AN ANALYSIS OF THE EMERGENCY MEDICAL CARE PROVIDED TO THE CHILD POPULATION AFFECTED BY EXTERNAL FACTORS

По данным анализа работы скорой медицинской помощи (СМП) на территории Российской Федерации (РФ), следует отметить увеличение доли детей в структуре пациентов, нуждающихся в оказании СМП (на 1,7% с 2010 г.), что связано, в том числе, и с особенностями демографической ситуации. Это соотносится с данными о росте численности прикрепленного детского населения на 11,2% (2,9 млн) с 2010 г. 93,0% вызовов СМП обслуживают общепрофильные (фельдшерские и врачебные) бригады (69,6% и 23,4%, соответственно). Обращает на себя внимание высокая нагрузка на педиатрические бригады: как на общепрофильные (17,8 выездов в сутки), так и на специализированные (12,3 выездов в сутки). Удельный вес детей с летальным исходом в возрасте от 0 до 17 лет составил 1,4% (90 пациентов), среди которых 0,3% (18 пациентов) – дети в возрасте до 1 года. Основную долю обращений составляют внезапные заболевания и состояния (77,9%), в 4,1 раза реже – несчастные случаи (18,9%)

Зарубежные источники

Среди всех типов травм в отдельную когорту необходимо выделить черепно-мозговую травму (ЧМТ) – тип травмы, наиболее часто приводящий к смерти. По данным Центра контроля и профилактики заболеваний США, каждый год ЧМТ среди детей от 0 до 14 лет приводит к примерно к 3 тыс. смертей, 29 тыс. госпитализаций и 400 тыс. обращений в отделение неотложной помощи

Среди основных факторов, снижающих качество первой медицинской помощи, в частности для детей с ЧМТ можно выделить: отсутствие своевременной идентификации ЧМТ, в результате чего происходит пролонгация оказания необходимого объема мероприятий, транспортировка в стационары, которые не могут выполнить необходимый спектр исследований и вмешательств, недооценка тяжести ЧМТ

Для диагностики и оценки тяжести ЧМТ разработано множество оценочных шкал, применяемых как на уровне оказания первой помощи, так и на уровне оказания специализированной помощи. К ним относятся: шкала ком Глазго, шкала ком Глазго для детей менее 5 лет, балл тяжести травмы (AIS), длительность потери сознания, продолжительность посттравматической амнезии, шкала Ранчо Лос Амигос, шкала оценки детской травмы, нейропсихологические тесты. Необходимо отметить, что данные полученные в результате выполнения тестов являются в определенной степени субъективными и анализ показал, что результаты, полученные специалистами СМП перед госпитализацией, не так надежны, как результаты, полученные в отделении неотложной помощи, стационаре

Лучший способ снизить тяжесть травм – это предотвратить их возникновение. Предотвращение детского травматизма включает первичную и вторичную профилактику. Первичная профилактика заключается в уменьшении тяжести травм с помощью вспомогательных средств (автокресла, ремни безопасности, подушки безопасности). Вторичная профилактика направлена на минимизацию проблем и ухудшения состояния ребенка за счет своевременного выявления детей с тяжелой травмой до прибытия в стационар. Многие стационары могут не быть оборудованы достаточно для лечения детских травм, поэтому необходимо заранее составлять план маршрутизации, направляя таких пациентов в медицинские учреждения с наилучшими возможностями

Однако, когда первичная профилактика не дает результатов, специалисты по неотложной помощи, общественному здравоохранению и общественной безопасности должны работать сообща, чтобы обеспечить наилучшую доступную и наиболее подходящую помощь пострадавшим

Невозможно переоценить важность качественной сортировки пострадавших с помощью систем неотложной медицинской помощи, ведь она имеет решающее значение для идентификации пациентов с серьезными травмами

На месте любой аварии или другого события, связанного с травматическими повреждениями, службы СМП должны выявлять тех пациентов, которые подвергаются наибольшему риску получения тяжелых травм, и должны определить наиболее подходящее учреждение для транспортировки лиц с различными типами травм и степенью тяжести. Этот процесс принятия решений известен как «полевая сортировка» и основан на практическом алгоритме, называемом «схемой принятия решений»

По немногочисленным данным анализов работы СМП в РФ, отмечается наличие дисбаланса системы оказания медицинской помощи в регионах: чрезмерно высокий уровень госпитализации и высокие объемы скорой медицинской помощи на фоне недостаточной работы первичного звена. Ежегодно госпитализируется более 6 000 тыс. детей, а вопросы обеспечения доступности и качества медицинской помощи детям во многих регионах РФ до настоящего времени остается не решенными. Статистические данные наглядно свидетельствует о различиях в организации СМП детям в регионах, что, несомненно, связано с их демографическими, географическими и климатическими особенностями, уровнем и структурой заболеваемости населения, транспортной доступностью медицинских организаций, а также особенностями организации медицинской помощи детям, доступностью и качеством педиатрической помощи

Учитывая проблемы, озвученные выше, является актуальным выполненный анализ работы СМП в Республике Ингушетия (РИ) в отношении детей, пострадавших от воздействия внешних факторов (травмы, ожоги, отравления и т.д.). Также на основании выявленных недочетов, необходимо разрабатывать новые быстрые и доступные при оказании первой помощи алгоритмы диагностики, терапии и транспортировки с целью снижения рисков ухудшения состояния и летальности.

Цель: провести анализ работы СМП с целью выявления необходимых мер оптимизации диагностики, лечения и транспортировки детей, пострадавших от внешних факторов воздействия, для снижения рисков летальности и ухудшения состояния.

Для анализа работы службы СПМ РИ в отношении педиатрической помощи выбраны отчеты за 2021 – 2023 гг. из доклада «Статистический анализ деятельности медицинских организаций здравоохранения Республики Ингушетия 2014 – 2023 гг.» Министерства Здравоохранения Республики Ингушетия, государственного бюджетного учреждения «медицинский информационно-аналитический центр». Форма отчетов соответствует рекомендациям письма Минздрава России № 13-2/И/2-21855 от 19.12.2022г «О порядке составления годовых статистических отчетов за 2022 г.» и Приказа Минздрава Республики Ингушетия № 530 от 05.12.2022г. «О подготовке годового статистического отчета за 2022г».

В ходе анализа структурированы данные, полученные в отчетах работы СМП РИ за 2021-2023 гг. По результатам окончательного анализа статистического отчета по оказанию медицинской помощи выездными бригадами СМП в 2021 г. в РИ всего выполнено 151456 вызовов, из которых удельный вес педиатрического контингента составил 9,4% (14172 вызова). Далее описание именно детской заболеваемости и специфики оказания помощи имеет большое значение ввиду особенностей работы фельдшеров и врачей СМП, которые могут возникнуть при оказании помощи детям.

Так, среди всех педиатрических пациентов в 2021г. по поводу травм и отравлений помощь понадобилась лишь 4% (563 пострадавших), остальной объем вызовом приходился на внезапно возникшие заболевания и состояния без воздействия факторов окружающей среды – 96% (13593 ребенка). Госпитализацией, без учета причины обращения за мед помощью, заканчивались лишь 20% вызовов, что предположительно может говорить об отсутствии показаний к госпитализации, превалировании удовлетворительного или средней тяжести состояния детей, чьи родители отказались от госпитализации.

В 2022 г. БСМП в РИ всего выполнено 155953 вызовов. Удельный вес вызовов к детям ненамного превысил показатели предыдущего года и составил 10,2% (14172 ребенка). Также распределение причин для обращения остаются стабильными по отношению к предыдущему году: 3,9% (401 ребенок) по поводу травм и отравлений и 96,1% (15357) по поводу заболеваний не вызванных внешними физическими и химическими агентами. В 2022 г. удельный вес госпитализированных детей составил 19,1% из всего количества обратившихся.

Необходимо отметить, что как в 2021 г., так и в 2022г. удельный вес пострадавших в результате травм, достаточно мал, по сравнению со взрослым населением (табл.1).

Представленный анализ данных за 2 года определил высокую стабильность в оказании помощи как взрослому, так и педиатрическому контингенту с минимальным разбегом значений.

Хотелось бы акцентировать внимание на оказание медицинской помощи детям в наиболее острых и опасных для жизни ситуациях – при ДТП (где дети могут быть как пешеходами, так и находится в транспортном средстве), чрезвычайных ситуациях, пожарах, падениях с высоты, утоплениях, отравлениях и т.д. В этих случаях слаженность, скорость реакции и наличие верных алгоритмов действий у сотрудников СМП, (начиная от диспетчера, принявшего вызов, заканчивая врачом, который обладает необходимыми знаниями и мануальными навыками оказания помощи детям любого возраста) являются критическими факторами в спасении жизни ребенка.

Данные, которые представляют выборку по характеру детского травматизма (табл. 2-4), не имеют существенных различий в 2021, 2022 и 2023 годах. Исходя из этого, далее представлено сводное описание травматизма за представленные годы.

Так, вне зависимости от внешних причин воздействия, наибольший удельный вес среди детей занимают повреждения верхних и нижних конечностей, в частности переломы: 51,4% травмы верхних конечностей и 32,6% нижних конечностей за 2021г.; 52,5% и 30,2% соответственно за 2022 г.; 52,4% и 29,7% за 2023г. На втором месте по частоте повреждения находятся травмы грудной клетки и повреждения головы, соответственно 4,9% и 4,2% в 2021 г., 5,3% и 5,4% в 2022г. и 5,1% и 5,2% в 2023г.

Необходимо отметить, что среди травм головы, включая переломы костей черепа наибольший удельный вес занимает развитие состояния, угрожающего жизни и в дальнейшем с большой вероятностью формирующие инвалидность, в виде внутримозговых гематом. По данным 2021г. внутримозговая гематома обнаружена у 23,7% пострадавших с повреждением головы, в 2022г. у 17% детей, в 2023 г. у 14,5%.

Травмы живота и таза занимают третье место по частоте встречаемости при анализе детского травматизма, однако тяжесть повреждений, риск развития внутрибрюшного кровотечения, разрыва полого органа и массивного кровотечения из сосудов таза делают данную группу травм одними из наиболее опасных, а дети, которые к ней отнесены требуют немедленной транспортной иммобилизации и интенсивной терапии. К группе повреждений «живот, таз» в 2021 г. отнесены 3,4% пациентов, в 2022 и 2023 гг. – 3,1%. Обратите внимание, что при повреждении туловища частота встречаемости переломов костей таза в 2,5 раза выше, чем частота повреждения органов брюшной полости соответственно: 26,7% и 10,5% в 2021 г., 26,0% и 10,0% в 2022 г., 29,0% и 11,3% в 2023 г. При этом стоит задать вопрос скольким пациентам с повреждением туловища и подозрением на внутрибрюшное кровотечение производится транспортная иммобилизация костей таза? Учитывая статистику встречаемости и риски развития массивного кровотечения пользу и целесообразность своевременной иммобилизации переоценить трудно.

Пациенты с политравмой всегда относятся к тяжелым больным, требуют немедленного начала интенсивной терапии и транспортировки в специализированный травматологический стационар с круглосуточной возможностью выполнения компьютерной томографии головы, FAST протокола, консультации нейрохирурга, хирурга, травматолога и реаниматолога. Процент пострадавших за исследуемые годы невелик: 1,4% в 2021 и 2023гг., 1,2% в 2022 г., однако тяжесть состояния и высокий риск летального исхода требует высококвалифицированной подготовки к проведению необходимых мероприятий вне зависимости от того как часто врач или фельдшер СМП сталкивается с описанной патологией. Всегда осложняет оказание помощи наличие возрастных особенной, если работает не педиатрическая бригада.

Наименьший удельный вес при изолированной травме занимает повреждение шеи – не более 0,6-0,7% за выбранный период. Однако стоит отметить, что половина повреждений приходится на перелом шейного отдела позвоночника, что определяет таких пострадавших в группу высокого риска формирования и инвалидности и летальных исходов.

Для удобства восприятия массива данных за 2021-2023 гг., представленных в табл. 2-4, сформированы диаграммы (рис. 1-3), которые наглядно показывают постоянство удельного веса поражения тех или иных органов и систем у детей при травмах.

Рисунок 1 - Удельный вес травм у детей в 2021 году вне зависимости от причин

DOI:10.60797/IRJ.2024.145.71.5

Рисунок 2 - Удельный вес травм у детей в 2022 году вне зависимости от причин

DOI:10.60797/IRJ.2024.145.71.6

Рисунок 3 - Удельный вес травм у детей в 2023 году вне зависимости от причин

DOI:10.60797/IRJ.2024.145.71.7

Среди внешних причин травматизма детского возраста стоит выделить транспортные несчастные случаи, которые стали причиной повреждений в 7,4% за 2021г., 3,8% за 2022 г. и 4,0% за 2023 г. (табл.2-4). Изолированно проведен анализ травматизма в результате ДТП в РИ за ноябрь месяц 2022г. (табл.5). Удельный вес педиатрического контингента составил 25,5% (150 детей за 1 месяц). Процент пострадавших достаточной высокий, однако лишь треть (32%) была госпитализирована.

По частоте превалирования у данной группы пострадавших на первом месте находятся внутримозговые повреждения (25,3%), повреждения верхних и нижних конечностей, в том числе переломы (0,6%), травма органов брюшной полости (0,2%). Летальность детей пострадавших в ДТП за 1 месяц составила 0,5% (3 ребенка), характер травмы – переломы черепа и внутричерепные гематомы.

Обращает на себя внимание транспортировка и госпитализация детей по экстренным показаниям, которые включают травмы и отравления (табл.6). По анализу данных за 2021 – 2023 гг., отмечается низкий уровень транспортировки детей санитарным транспортом, т.е. СМП. Из всех госпитализированных по экстренным показаниям детей СМП доставлены были лишь 2,6% (26 детей) в 2021г., 2,0% (17) в 2022 г., 3,2% (30) в 2023 г. При этом летальность в 2021 и 2022 гг. составила 0,5% (5 и 4 ребенка соответственно) и 1,1% (10 детей) в 2023 г. За весь период основными причинами летальности выступали травмы головы (в большинстве внутричерепные кровоизлияния), термические и химические ожоги.

Можно предположить, что в экстренной ситуации, родственники пострадавшего не готовы дожидаться бригады СМП в течение минимум 10-15 минут и самостоятельно транспортировали ребенка. Однако, также необходимо отметить, что при самостоятельной транспортировке страдает ее качество, особенно у детей с травмой. Пытаясь ускорить транспортировку в медицинское учреждение, необходимо помнить, что откладывается оказание первой помощи, например, промывание желудка, введение антидотов при отравлениях, борьба с шоком и отеком головного мозга, иммобилизация при травмах, кислородотерапия. Вызов скорой помощи - это далеко не транспортировка пострадавшего из пункта «А» в пункт «Б», а полноценная терапия, начатая как можно быстрее после происшествия и направленная не только на сохранение прежнего состояния, но и на его улучшения в результате обдуманных и слаженных действий медицинских работников.

На данный момент, как в России, так и за рубежом травматические повреждения являются важной проблемой общественного здравоохранения в педиатрии. Несмотря на то, что летальность при детском травматизме за последнее десятилетие снизилась на 30%, ее уровень остается достаточно высоким. Для решения данной проблемы необходимо совершенствовать первичные и вторичные меры профилактики травматизма, обучать медицинский персонал работе в неотложных ситуациях, в частности с детским населением, улучшать алгоритмы интенсивной терапии и обоснованной транспортировки у бригад СМП.

Нельзя обойти тот факт, что ЧМТ по данным приведенной литературы, а также по данным собственного анализа работы СМП РИ, находится на первом месте среди причин летальности у детей. Исходя из этого, необходимо расширять теоретические и практические знания с целью своевременной верификации ЧМТ и оказания адекватной интенсивной терапии (в частности борьбы с отеком головного мозга) уже на уровне первой медицинской помощи.

Следует развивать и внедрять системы сортировки больных при массивных чрезвычайных ситуациях, ведь она имеет решающее значение для идентификации пациентов с серьезными травмами. Оптимально, чтобы на догоспитальном для оценки состояния и триажа в полном объеме использовались только те данные, которые врач может собрать при первом контакте с пострадавшим, а также уметь трактовать и использовать эти данные в необходимых целях.

В настоящее время активно разрабатывается пилотный проект догоспитального триажа педиатрических пациентов с соматическими, инфекционными заболеваниями, политравмой и ЧМТ. Планируется выпуск программы на базе Android для сотрудников СМП с целью обеспечения простого алгоритма диагностики и терапии указанных выше состояний с учетом возраста ребенка. Алгоритм включает последовательность простых действий, где на основании введенных данных объективного осмотра у детей разных возрастных групп будет оценена оценивающих степень тяжести состояния (в т.ч. шока). По результатам подсчетов медицинскому работнику будет предложена подсказа в виде возможного диагноза и краткие, но емкие рекомендации по интенсивной терапии. Помимо этого, в программе есть возможность расчёта летальности и транспортабельности. При возможности транспортировки, сотрудник СМП может воспользоваться картой с расположением ближайших медучреждений для обоснованной транспортировки, а также совершить звонок по доверенному номеру (например, старшему врачу смены) для предупреждения выбранного стационара о предстоящей госпитализации. При внедрении программа сможет решить три основные проблемы: выполнять качественно медицинскую сортировку с полной оценкой тяжести пострадавшего, улучшить качество необходимой терапии начиная с первого контакта пострадавшего и медицинского работник, не дожидаясь транспортировки в стационар, а также сделать транспортировку более целенаправленной и обоснованной, учитывая тяжесть состояния и весь объем необходимых вмешательств.