Organization and development of university medical clinics in Russia

Одной из основополагающих задач здравоохранения является обеспечение сохранения здоровья населения страны в условиях динамически меняющейся внешней среды. Текущие социально-экономические и внешние вызовы, смена парадигмы развития общества, опыт и выводы пандемии коронавирусной инфекции продемонстрировали, что современная медицина требует новых инновационных решений в области организации оказания медицинской помощи, менеджмента медицинских организаций (МО), где основополагающим вектором будет интеграция науки, технологий, образования и практики

В настоящее время в научной литературе становится все больше публикаций, посвященных университетским клиникам (УК) и их роли в медицине будущего. Многие исследователи говорят об их большом потенциале в области интеграции научного и практического знания, одновременно подчеркивая необходимость встраивания клиник в текущую стратегию развития отрасли

Цель исследования: дать характеристику организационным аспектам развития университетских клиник в России.

Рассмотрены вопросы формирования и развития университетских клиник в исторической перспективе и современных условиях.

Изучены данные источников литературы отечественных и зарубежных исследователей.

С помощью методов – аналитического и контент-анализа – обобщены сведения по становлению университетских клиник, их характеристики, направлениям перспективного развития. 

Говоря об особенностях и отличительных чертах университетских клиник, следует рассмотреть их эволюционный путь. Возникновение университетских клиник, по мнению ряда авторов, тесно связано с появлением факультетов, обучающих медицине в различных учебных заведениях мира. Также их прообраз угадывается в трудах известного врача и исследователя средневековья Абу Али Ибн Сины (Авиценны). Потребность в создании специальных заведений, где опытные врачи могут передавать свой бесценный опыт молодому поколению непосредственно «у постели больного» признавали еще в Древней Греции. Строго говоря, слово «клиника» в переводе с греческого «klinike» означает «врачевание», а слово «kline» означает «постель», поэтому возникновение термина «клиника» связано с тем, что древнегреческие лекари размещали пациентов непосредственно в своих домах

Обращаясь к истории возникновения университетских клиник в России, следует отметить, что развитие клинической практики, медицинского образования, да и самой отрасли в целом, в значительной мере отличается от западноевропейской и американской парадигм. Так, В. Логинов (2016) утверждает, ссылаясь на труды В.М. Рихтера*, что до XV века управления медицины в нашей стране, по сути, не существовало. После Смутного времени (с другой точки зрения – при Борисе Годунове) по инициативе государства возникло первое учреждение медицины – Аптекарский приказ

В этот период возникла первая школа лекарей, а вот первый постоянный государственный госпиталь, как описывают О.Н. Долгошапко с соавт. (2017) в своей работе, возникает лишь при Петре I («Военная Гошпиталь» в 1706 году, ныне – Главный военный клинический центр имени Н.Н. Бурденко). Авторы отмечают, что можно проследить прямую историческую связь этого события с европейской университетской клиникой в Голландии, лекции руководителя которой, «учителя всея Европы» Германа Бурхааве посещал Петр I

С.В. Петров с соавт. (2006) утверждает, что важной точкой развития отечественной медицины является возникновение военных госпиталей, а затем и отдельных медицинских институтов, число которых со временем возрастало и одновременно возник такой феномен, как институтская клиника. Автор подчеркивает, что длительное время именно институтские клиники являлись источником инновационных решений, значительно превосходя в этом как районные, так и городские больницы. Причина подобного отличия заключалась прежде всего в том, кто являлся персоналом подобных клиник. Здесь оказывали медицинскую помощь признанные лидеры отрасли: ученые (профессора и академики), известные практики и узкие специалисты. Кроме того, государство щедро финансировало подобные учреждения, обеспечивая их, в том числе, самым современным оборудованием. Попасть в такую клинику, как на работу, так и на лечение, было крайне престижно

Разделение бюджета на федеральный и региональный, а затем введение страховой медицины внесло свои коррективы в период, начиная с 90-ых годов 20 века. Кризис отрасли, отток медицинских кадров, сокращение финансирования – все эти факторы негативно сказались не только на развитии университетских клиник, но и на эволюцию самой отрасли. Именно в этот момент возник «разрыв» между знанием теоретическим и практическим, что негативным образом отразилось на здравоохранении

Таким образом, исходя из анализа истории создания и функционирования университетских клиник, можно сделать вывод, что изначально они обладали рядом отличительных черт:

- данные учреждения создавались с целью передачи практического опыта от более опытных специалистов к молодым коллегам;

- они возникали либо в непосредственной близости от медицинских учебных заведений, либо вокруг выдающихся представителей медицины;

- представляли собой сосредоточение передовых технологий, научного знания и практического опыта.

Глобальное возобновление современной практики университетских медицинских клиник началось в 2014-м году в Москве по инициативе руководства здравоохранением и мэра столицы под эгидой одноименно названного проекта

Так, А.А. Корсунский с соавт. (2015), говоря о возобновлении взаимодействия вуза и стационара, определяли, что сама по себе университетская клиника имеет ряд целей, основными из которых являются:

- обеспечение сокращение времени интеграции в процессы диагностики и лечения передовых научных достижений;

- предоставление доступа пациентов к передовым достижениям в области медицины;

- соединение педагогической практики с результатами научно-практического характера, полученными в процессе функционирования учреждения;

- сокращение вероятности и числа врачебных ошибок;

- повышение качества практической подготовки молодых специалистов высшего и среднего профессионального образования;

- совершенствование системы медицинского информационного сопровождения пациента

Следует отметить, что в стране успешно на протяжении длительного времени функционируют клиники в составе ряда крупных медицинских вузов, решая сложные организационные вопросы по объединению медицинской науки, образования, лечебной практики и инноваций, способствующие достижению высокой результативности названных процессов

Кроме того, в ряде работ сформулирован перечень задач, стоящих перед современной университетской клиникой:

- участие профессорско-преподавательского состава вузов и лидеров отрасли в оказании медицинской помощи, основанной на применении наиболее передовых достижений в области техники и медицинского знания;

- совершенствование практической подготовки специалистов высшего и среднего профессионального медицинского образования благодаря трансферу практических навыков;

- поиск и сокращение срока внедрения новых подходов к диагностике и лечению в рамках практической деятельности университетской клиники;

- повышение эффективности использования человеческого капитала, в частности, кадров высшей категории (лидеров отрасли, учёных) в образовательной деятельности, также во всех процессах оказания медицинской помощи населению;

- создание благоприятных условий для подготовки специалистов высшей категории, обладающих, с одной стороны, фундаментальными теоретическими знаниями, а, с другой, значительным практическим опытом

О важности практико-ориентированного подхода в рамках подобной формы медицинских организаций (на примере стоматологической университетской клиники) в своей работе говорят Т.Л. Шевела, Т.А. Совостюк (2023), отмечая, что он направлен на выработку компетенций, необходимых в условиях глобализации и информатизации общества, а также потребности в широкопрофильных специалистах

А.А. Аканов с соавт. (2017) подчеркивает, что на современном этапе развития общества важным направлением развития здравоохранения является интеграция научной, образовательной и практической деятельности, что напрямую говорит о необходимости создания соответствующих для этого платформ. Авторы уделяют много внимания современному видению построения университетской клиники в условиях рыночной формы хозяйствования и цифрового этапа развития общества

Так, приводя пример модели университетской клиники, созданной на базе Казахского национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова (Республика Казахстан), авторы отмечают ряд важных аспектов, позволяющих говорить об эффективном менеджменте университетской клиники:

- корпоративное управление – система многоуровневого менеджмента, включающая координационный, исполнительный советы и рабочие группы по приоритетным направлениям;

- понимание принципов формирования, развития и совершенствования корпоративной культуры, как одного из инструментов обеспечения комфортной рабочей среды для врачебного персонала и, как следствие, роста качества оказания медицинской помощи;

- пациенто-ориентированность – все процессы и технологии выстраиваются таким образом, чтобы обеспечивать максимальную полезность, комфорт и удовлетворенность пациента;

- интегрированный командный подход – принцип оказания медицинской помощи, отличный от традиционного способа тем, что подразумевает командную слаженную работу высококвалифицированных специалистов и достижение синергетического эффекта за счет междисциплинарного взаимодействия;

- качество помощи и инновации – университетская клиника представляет собой область рождения новых знаний, исходя из текущей практической потребности в них;

- интеграция науки, образования и практики – новая философия стационарной помощи, где, с одной стороны, в медицинскую организацию поступают кадры высшей категории и квалификации, с другой, – новые научные знания, а с третьей, – обеспечивается циркуляция знаний и опыта в образовательную деятельность

Обсуждение вопросов внутреннего построения и принципов управления университетской клиникой можно встретить в трудах российских ученых, однако, часто речь идет об анализе опыта зарубежных стран. Так, общие черты структуры и управления немецкой клиникой г. Ульма описывает А.А. Камендровская (2021). Автор отмечает командный междисциплинарный принцип функционирования, основанный на ежедневных конференциях и дискуссиях, а также налаженную маршрутизацию пациента и технологическое оснащение. Организация работы построена одновременно по двум принципам: пациенто-ориентированному и корпоративно-ориентированному. Иными словами, все процессы выстраиваются таким образом, чтобы достичь максимально возможного комфорта, полезности и лояльности пациента, а с другой, создать комфортную среду для медицинского персонала. Оба принципа объединены единой целью – оказать качественную медицинскую помощь

Е.Н. Кроткова (2021) говорит о том, что глобально существуют две модели функционирования университетских клиник: комплексная и кооперативная. В первом случае речь идет о том, что УК представляет собой структурное подразделение высшего учебного заведения, во втором, что вуз и стационар объединяются в независимую новую медицинскую организацию. Выбор той или иной формы связан с принципами функционирования здравоохранения, особенностями социально-экономической формации региона, а также стратегического видения развития отрасли государством. Отмечается возможность перехода от одной формы к другой в зависимости от внешних обстоятельств и потребностей. Так, УК при университете штата Флорида (США) совершила переход от комплексной к корпоративной модели, однако, ожидаемой эффективности достигнуто не было

Многие исследователи сходятся во мнении, что комплексная модель (тесное взаимодействие вуза и клиники) является приоритетной

В России университетская клиника реализована, как правило, по принципу комплексной модели, тогда как кооперативная также присутствует, только в измененном виде: в форме медицинской организации с интегрированными в ее структуру кафедрами медицинских учебных заведений, например, больница Центросоюза Российской Федерации (г. Москва), городские клинические больницы г. Самары, областная больница г. Гродно (Республика Беларусь) и др. Следует отметить, что подобная интеграционная (кооперативная) форма является даже более многочисленной, чем непосредственно УК в традиционном историческом понимании

*Вильгельм Михайлович Рихтер (1767–1822) доктор медицины, профессор Московского воспитательного дома, главный московский акушер, председатель Московского физико-медицинского общества.

С.Н. Алексеенко и В.А. Крутова (2018), приводя в пример базовую акушерско-гинекологическую клинику при «Кубанском государственном медицинском университете», подчеркивают, что она обладает чертами университетской клиники, и выделяют три главных отличительных черты ее функционирования:

- лечебную: передовые технологии и научные знания генерируются или интегрируются в режиме реального времени, без временных потерь, становясь доступными для пациентов;

- образовательную: результаты и выводы, полученные из практической деятельности, становятся основой подготовки медицинских кадров как в рамках среднего, так и высшего профессионального образования;

- научную: практические результаты и исследования становятся базой для написания научных работ, защит кандидатских и докторских диссертаций, проведения научных конференций и обмена опытом

З.Р. Зиганшина (2016) рассматривает университетскую клинику как социальное государственное партнерство в здравоохранении, а созданные при этом общественные блага – решениями и возможностями, которые могут при определенных обстоятельствах стать инновациями в медицине. Иными словами, данная форма медицинского учреждения представляется в качестве источника новых идей и возможностей, развивающих отрасль, базы создания общественных благ инновационного типа

Исследователи подчеркивают, что организационный механизм подобного социального государственного партнерства формируется благодаря эффективному взаимодействию организаций-партнеров, относящихся, во-первых, к социально-значимым отраслям человеческой деятельности, а во-вторых, составляющих «триединство»: научное, практическое знание и государственный сектор в качестве регулирующего органа

И.Г. Жук с соавт. (2024), говоря о роли университетских клиник в подготовке кадров, отмечают, что одна из существующих в настоящий момент проблем – долгая адаптация медицинского персонала на рабочем месте, – может быть решена за счет сокращения разрыва между вузом и стационаром. Приводя пример результатов работы Гродненской университетской клиники (Республика Беларусь), авторы в качестве основного фактора результативности выделяют существенное значение научно-образовательной деятельности, включая рост числа публикаций с 2020 года, количества стажировок и образовательных программ, реализованных на базе учреждения

М.С. Благодарева (2022) обращается к вопросу положения УК на рынке предоставления платных медицинских услуг, утверждая, что подобная форма медицинской организации обладает рядом преимуществ и недостатков. Среди преимуществ автор называет высокую степень организационной устойчивости, финансовую стабильность за счет государственного финансирования, обеспеченность высококвалифицированными кадрами, налаженность процессов оказания медицинской помощи. В то же время УК, предоставляющая платные медицинские услуги, может столкнуться с такими угрозами как: конкуренция с системой обязательного медицинского страхования; сложность адаптации работы в условиях рынка; повышение ответственности за качество предоставляемых услуг; репутационные рынки; неясность принципов ценообразования; киберугрозы

Отдельно следует отметить, что среди всего объема публикаций, посвященных университетским клиникам, небольшая часть относится к стоматологическому профилю. Так, О.В. Дроздова (2018) затрагивает их проблемы функционирования в США

Новый, цифровой этап развития общества трансформирует здравоохранение по многим направлениям, в том числе это затрагивает и университетские клиники. Интеграция с пространством цифровых решений, переосмысление роли клиники в условиях новой реальности – важная научно-практическая задача. В последние несколько лет в отечественной научной периодике начали появляться работы, посвященные оценке перспектив функционирования и управления УК в условиях цифрового общества. Так, к этому вопросу обращались О.В. Сайк с соавт. (2017), Е.М. Сагадеева и С.В. Лапик (2023), О.И. Стирманова и Н.Ю. Аникина (2024). Авторы предлагают различные подходы к применению новых цифровых инструментов организации оказания медицинской помощи и совершенствования ее процессов в рамках университетских клиник. Как правило, речь идёт о фрагментарной автоматизации, встраиванию существующих цифровых продуктов/решений в работу организации

Таким образом, университетская клиника – признанная во всем мире база для взаимодействия науки, практики и образования в области медицины, где, с одной стороны, происходит беспрепятственный обмен теоретическими знаниями и практическим опытом между различными поколениями специалистов, а с другой – рождаются инновации и решения, достигающие в кратчайшие сроки практической реализации.

Университетские клиники в России – исторически сложившаяся практика взаимодействия медицинского вуза и медицинской организации, где решается целый ряд задач от углубленной подготовки молодых специалистов до генерации практико-ориентированных решений.

В настоящий момент в условиях повышения значимости университетских клиник в литературе не в полной мере освещены принципы их функционирования, управления и развития, в том числе в условиях нового цифрового этапа развития общества, что требует дальнейшего изучения.