HUMAN STRONGYLOIDIASIS. A LITERATURE REVIEW
HUMAN STRONGYLOIDIASIS. A LITERATURE REVIEW
Abstract
WHO estimates that strongyloidiasis affects more than 600 million people worldwide. It is caused by Strongyloides stercoralis, a roundworm endemic to the tropics and subtropics, especially in areas with suboptimal sanitation. Autochthonous transmission has been reported in rural areas of the United States and Europe. Humans become infected by penetration of larvae through the skin or by ingestion. Autoinvasion, in which larvae produced in the host re-infect the host, results in a state of chronic asymptomatic infection, often with eosinophilia. Hyperinfection syndrome may develop when patients develop immune suppression due to various medications or after parenchymal organ transplantation. Hyperinfection is characterized by an exponential increase in parasitic load, leading to tissue invasion and life-threatening disease, as well as associated bloodstream infections caused by intestinal microorganisms. Cases following the use of corticosteroids for COVID-19-induced pneumonia have been described. Strongyloidiasis can be diagnosed by direct visualization of larvae in faeces or other body fluids or by serological examination.
1. Введение
Strongyloides stercoralis – круглый червь (нематода), вызывающий заболевание, известное как стронгилоидоз. По оценкам специалистов, от него страдают более 600 миллионов человек во всем мире
, и он имеет особое клиническое значение из-за своей способности вызывать хроническую инфекцию, которая может стать опасной для жизни в условиях иммуносупрессии. Хотя S. Fuelleborni и некоторые другие зоонозные виды считаются патогенами человека, они не имеют большого медицинского значения.Strongyloides stercoralis является эндемичным заболеванием во всем мире, но наиболее распространен в тропическом и субтропическом климате, особенно в районах с ненадлежащими санитарными условиями.
2. Основная часть
Исследования показали, что распространенность составляет более 70% в таких странах, как Перу, Кения, Намибия и Папуа-Новая Гвинея. В США и странах Европы большинство случаев считаются завозными, хотя местная передача регистрируется преимущественно в сельской местности. Недавнее проспективное исследование, в котором участвовали пациенты в Каталонии (Испания) с 2003 по 2012 год, выявило семьдесят случаев стронгилоидоза, диагностированного либо с помощью серологического тестирования, либо с помощью мокроты или фекального паразитологического исследования. Из них считалось, что 59% произошли из Южной Америки и Карибского бассейна, 26% – из Африки к югу от Сахары, 13% – из Юго-Восточной Азии и только 3% считались автохтонными
. Инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), Т-лимфотропным вирусом человека 1 (HTLV-1), гипогаммаглобулинемия, алкоголизм и недостаточность питания связаны с повышенным риском стронгилоидоза , . В США серораспространенность, достигающая 4%, была зарегистрирована в сельских районах Кентукки, при этом большинство случаев наблюдалось у пациентов, родившихся в Америке, которые не путешествовали в эндемичные районы . Статистическое моделирование показало, что до 16 штатов подвергаются высокому риску местной передачи .Заражение человека S. stercoralis чаще всего происходит путем проникновения личинки через кожу.
Стронгилоидоз протекает в трех формах: острой, вызванной первичной паразитарной инвазией; хронический, вызванный аутоинвазией; и гиперинфекция, которая обычно возникает на фоне иммуносупрессии.
Наиболее частыми легочными проявлениями стронгилоидоза являются преходящие изменения легких с кашлем, одышкой и бронхоспазмом, часто сопровождающиеся легочной и периферической эозинофилией. Рентгенограммы грудной клетки варьируют от нормальных до двусторонних пневмоний. Другие проявления, о которых сообщалось, включают долевые инфильтраты, интерстициальные инфильтраты и абсцессы/кавитации. Стронгилоидоз может вызывать астму, при этом улучшение течения астмы происходит после лечения этой инфекции. Пациенты с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) или астмой из эндемичных регионов должны проходить обследование на стронгилоидоз, особенно перед началом приема стероидов, которые могут вызвать синдром гиперинфекции.
Острый стронгилоидоз обычно протекает малосимптомно. Инвазия кожи личинками обычно происходит на стопах и может вызвать серпигинозный след дерматита, известный как larva currens («бегущие личинки»), аналогичный тому, что возникает при токсокарозе. Хотя легочная миграция личинок может вызывать синдром Леффлера, он встречается реже, чем классически описанный при аскаридозе
. На этой стадии могут развиться симптомы астмы, периферическая эозинофилия и легочные инфильтраты при визуализации органов грудной клетки. Обычно отмечаются симптомы со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта, такие как изжога и вздутие живота. Диарея и мальабсорбция наблюдаются реже .Хронический стронгилоидоз протекает преимущественно бессимптомно. Чаще всего его диагностируют во время исследования периферической крови, которая имеет тенденцию неуклонно снижаться после первоначального исследования . Серологическое исследование стронгилоидоза можно использовать для выявления бессимптомной хронической инфекции. Пациенты с симптомами могут периодически испытывать одышку, свистящее дыхание, диарею, боль в животе, запор, рвоту, потерю веса, крапивницу
, , , . Миграция личинок через паренхиму легких может вызвать реакцию на инородное тело, воспалительную пневмонию и легочное кровотечение . Более редкие проявления хронической инфекции включают реактивный артрит, хроническую мальабсорбцию, нефротический синдром, непроходимость двенадцатиперстной кишки и поражения печени.Синдром гиперинфекции Strongyloides обычно возникает, когда у пациентов с хронической инфекцией наблюдается иммуносупрессия, что приводит к резкому увеличению скорости аутоинфекции и, следовательно, паразитарной нагрузки
. Распространение личинок по тканям вызывает прямой ущерб.Нарушение кишечной оболочки предрасполагает к бактериемии, вызванной кишечной флорой. Было высказано предположение, что мигрирующие личинки также могут переносить бактерии из желудочно-кишечного тракта в легкие и другие органы. Хотя проявления весьма разнообразны, классический синдром стронгилоидной гиперинфекции проявляется рецидивирующими необъяснимыми энтеробактериальными инфекциями кровотока, которые могут быть полимикробными и распространяться на необычные участки, такие как мозговые оболочки.
Легкие являются важным органом-мишенью при гиперинфекции, обычно проявляющейся пневмонией и кашлем, вызванным миграцией личинок в легочной паренхиме.
Эозинофилия обычно не наблюдается из-за того, что стероиды являются провоцирующим фактором в большинстве случаев синдрома стронгилоидной гиперинфекции. Рентгенограммы грудной клетки обычно показывают двусторонние инфильтраты, которые могут быть интерстициальными или паренхиматозными; однако также сообщается о очаговых долевых инфильтратах. Могут наблюдаться кровохарканье и дыхательная недостаточность. Гиперинфекция часто проявляется выраженными желудочно-кишечными симптомами, включая боль в животе, тошноту, рвоту и кишечную непроходимость. Смертность при нелеченном синдроме стронгилоидной гиперинфекции варьирует от 85 до 100%
.Хотя первоначально считалось, что заболевание является определяющим для СПИДа (синдрома приобретенного иммунодефицита), было зарегистрировано относительно небольшое количество случаев синдрома стронгилоидной гиперинфекции, связанного с ВИЧ, и большинство из них произошло после использования кортикостероидов при таких состояниях, как пневмоцистная пневмония
, . Синдром гиперинфекции Strongyloides иногда наблюдался у иммунокомпетентных лиц без других значимых факторов риска, например, случаи наблюдались после лапароскопической хирургии , . Считается, что гипомоторика желудочно-кишечного тракта, т.е. удлиненное время прохождения стула, вероятно, способствует превращению большего количества рабдитиформных личинок в инфекционные нитевидные личинки, что способствует гиперинфекции.Врожденный иммунный ответ на S. stercoralis опосредован эозинофилами, гранулоцитами и макрофагами
, , . Оба типа клеток полагаются на механизмы уничтожения, опосредованные комплементом . Хотя классически эозинофилы не считаются антигенпрезентирующими клетками, было показано, что они способны действовать как таковые на животных моделях стронгилоидоза . Адаптивный иммунный ответ на S. stercoralis обычно имеет Th2-асимметрию: интерлейкин (IL)-5 приводит к дальнейшему привлечению и активации эозинофилов, а IL-4 и IL-5 способствуют переключению класса иммуноглобулинов, секретируемых B-клетками, на IgE. 34]. IL-13 вызывает усиление перистальтики, что, возможно, приводит к усилению изгнания личинок . Экспрессия регуляторных Т-клеток (Т-рег), по-видимому, важна в патогенезе гиперинфекции, т.е. увеличение количества Т-рег приводит к снижению уровней IL-5 и IgE и, предположительно, к нарушению уничтожения личинок . У пациентов с коинфекцией HTLV-1 экспрессия T-reg увеличивается и, как полагают, способствует более высокой частоте гиперинфекции в этой популяции .Стронгилоидоз следует подозревать у любого пациента с необъяснимой эозинофилией, особенно если он подвергался эпидемиологическому воздействию в районах с высокой распространенностью заболевания. Также существует роль скрининга пациентов, которые, как считается, имеют повышенный риск развития гиперинфекции, например, тех, кто перенес трансплантацию
или начинает принимать препараты, такие как кортикостероиды, которые участвуют в синдроме стронгилоидной гиперинфекции . Скрининг следует также рассмотреть у лиц с признаками инфекции HLTV-1 . Скрининг перед применением кортикостероидов может включать как паразитологические, так и серологические исследования.Прямая визуализация личинок является золотым стандартом диагностики стронгилоидоза. Чувствительность микроскопии кала одного образца составляет всего 21%
. Считается, что это связано с периодическим выделением паразитов и низкой инфекционной нагрузкой. Исследование нескольких образцов, полученных в разные дни, повышает чувствительность, которая приближается к 100% при отправке семи образцов . Паразитологические методы, такие как метод модифицированной агаровой пластинки и метод Бермана, могут использоваться для улучшения диагностической эффективности, но они редко применяются в большинстве паразитологических лабораторий . Полимеразная цепная реакция в реальном времени (ПЦР) используется для диагностики стронгилоидоза, но оценки чувствительности этого метода сильно различаются, а зонды нуклеиновых кислот пока труднодоступны . В случаях гиперинфекции большое количество червей облегчает обнаружение: личинки можно обнаружить в препаратах мокроты, бронхоальвеолярном или желудочном лаваже, моче, крови и даже в биоптатах легких или желудочно-кишечного тракта .Существует несколько коммерчески доступных серологических тестов на стронгилоидоз. Хотя оценить чувствительность и специфичность этих тестов сложно, поскольку случаи хронического стронгилоидоза имеют низкую паразитарную нагрузку, что, в свою очередь, снижает чувствительность фекальных тестов, используемых в качестве золотых стандартов, отрицательная прогностическая ценность серологии у иммигрантов в условиях низкой распространенности приближается к 100%
. Этого нельзя сказать о недавно приобретенных инфекциях (например, у вернувшихся туристов), при которых прогностическая ценность серологического скрининга составляет всего 72% . В этих случаях отрицательных серологических результатов недостаточно, чтобы исключить инфекцию, и при высоком клиническом подозрении врачам следует рассмотреть возможность проведения исследования кала и парного серологического тестирования. Перекрестная реактивность с другими паразитами, такими как анкилостомы, аскариды и филярии, хорошо описана, хотя в более современных тест-наборах это вызывает меньшую озабоченность .Клинические испытания препаратов для лечения стронгилоидоза в основном сосредоточены на лечении хронической инфекции, а не синдрома стронгилоидной гиперинфекции. Ивермектин, противопаразитарное средство широкого спектра действия, вызывающее мышечный паралич у беспозвоночных, стал препаратом выбора при стронгилоидозе. Он лучше переносится и имеет аналогичную эффективность, чем ранее рекомендованный препарат тиабендазол
, и более эффективен в достижении личиночного клиренса по сравнению с альбендазолом . При неосложненных инфекциях, вызванных S. stercoralis, в США обычно назначают ивермектин перорально по 200 мкг/кг/день в течение двух дней подряд. Некоторые эксперты рекомендуют повторить курс через 2 недели, чтобы учесть аутоинфекционный цикл паразита . Однако в рандомизированном клиническом исследовании было показано, что однократная доза ивермектина имеет аналогичную эффективность с многократными дозами , . Те же рекомендации по лечению, что и при неосложненной инфекции S. stercoralis, применимы к пациентам, у которых во время скрининга обнаружены положительные серологические исследования, хотя важно отметить, что использование сравнительных титров антител в качестве маркеров эрадикации паразитов после лечения не было адекватно оценено. Более того, характеристики различных серологических методов сильно различаются, а лабораторные протоколы не стандартизированы . Из-за высокой стоимости и длительного времени выполнения тестов на S. stercoralis, а также безопасного профиля ивермектина некоторые эксперты предлагают эмпирическое лечение у пациентов, которые считаются подверженными высокому риску . Несмотря на отсутствие качественных доказательств для лечения случаев гиперинфекции, эксперты предлагают назначать ивермектин ежедневно в дозе 200 мкг/кг/день в течение как минимум двух недель. В идеале лечение следует продолжать до тех пор, пока в образцах стула не перестанут обнаруживаться личинки. Снижение иммуносупрессивной терапии следует рассматривать в тех случаях, когда риск развития синдрома стронгилоидной гиперинфекции превышает пользу от иммуносупрессии.В случаях, когда пероральное введение невозможно или предполагается, что кишечная абсорбция ивермектина нарушена, можно рассмотреть альтернативные пути введения.
Хотя это и не одобрено Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA), ректальное введение ивермектина (200 мкг/кг/день) оказалось успешным. Парентеральный (подкожный) ивермектин, доступный только в ветеринарных формах, следует использовать в крайнем случае
. Также сообщалось об успешном лечении добавлением альбендазола (400 мг перорально два раза в день) к ивермектину . Кроме того, пациентов с синдромом стронгилоидной гиперинфекции следует считать заразными, и им следует соблюдать стандартные контактные меры предосторожности .Хотя были сообщения о случаях тяжелой токсичности после использования высоких доз ивермектина, неправильно применяемого для лечения COVID-19, препарат, как правило, хорошо переносится при применении в рекомендуемых дозах. Следует избегать использования у пациентов с Лоа-лоа, филяриатозным заболеванием, эндемичным для Западной Африки, поскольку оно связано с развитием энцефалопатии . Альбендазол является возможной альтернативой для лечения случаев коинфекции. Моксидектин показал эффективность при лечении стронгилоидных инфекций во второй фазе клинических исследований и является многообещающим дополнением к арсеналу средств для лечения этой инфекции
, .3. Заключение
Таким образом, инвазия S. stercoralis часто протекает бессимптомно. Стронгилоидоз может вызвать опасное для жизни заболевание у людей с ослабленным иммунитетом. Ивермектин – хорошо переносимый и высокоэффективный препарат для лечения стронгилоидоза. Скрининг и адекватное лечение групп риска, особенно людей с ослабленным иммунитетом и тех, кто получает иммунодепрессанты, такие как кортикостероиды, имеют первостепенное значение для предотвращения разрушительного синдрома гиперинфекции. Если скрининг невозможен, следует рассмотреть возможность эмпирического лечения таких пациентов.