QRS COMPLEX AMPLITUDE AS AN EARLY PREDICTOR OF ELECTROMECHANICAL DISSOCIATION IN PATIENTS WITH MYOCARDIAL INFARCTION
QRS COMPLEX AMPLITUDE AS AN EARLY PREDICTOR OF ELECTROMECHANICAL DISSOCIATION IN PATIENTS WITH MYOCARDIAL INFARCTION
Abstract
Relevance. Electromechanical dissociation (EMD, or electrical activity without a pulse, EAWP) is one of the forms of cardiac arrest with the most unfavourable prognosis. In inferior wall myocardial infarction (MI), its pathophysiological basis is necrosis of the right ventricle (RV) accompanied by proximal occlusion of the right coronary artery (RCA). Percutaneous coronary intervention (PCI) resolves ischaemia; however, in the post-reperfusion period, there is a high risk of developing transient EMD, bradyarrhythmias and right ventricular shock. At present, there are no criteria for the rapid identification of this risk under time-critical conditions (‘120 minutes’).
Objective. To evaluate the prognostic significance of the pre-reperfusion triad (QRS complex amplitude, FAST echocardiography, laboratory markers of hypoperfusion) in the development of transient myocardial ischaemia and haemodynamic decompensation following PCI in patients with inferior wall myocardial infarction involving the left ventricle.
Materials and methods. A single-centre prospective study (November 2025 – August 2026) was conducted involving 111 patients with inferior STEMI. Prior to PCI (≤15 mins), the following were assessed: QRS amplitude in ECG lead II, FAST echocardiography parameters (TAPSE, RV/LV ratio), central venous pressure (CVP), and lactate and troponin I levels. The assessment was repeated in the post-reperfusion period.
Results. RV involvement was confirmed in 48 (43.2%) patients. In this group, transient EMD developed in 14 (29.2%), bradyarrhythmias in 18 (37.5%), and refractory right ventricular shock in 11 (22.9%); in-hospital mortality was 12.5%. A combination of ≥2 criteria from the triad (QRS <8 mm, TAPSE <14 mm, lactate >4 mmol/l) predicted a complicated course with an area under the ROC curve (AUC) of 0.89 (sensitivity 85%, specificity 82%), statistically significantly outperforming isolated markers and the NEWS2 score (0.72; p < 0.05).
Conclusion. The pre-reperfusion triad, assessed 10–15 minutes prior to intervention, makes it possible to identify a cohort of patients at high risk of post-reperfusion EMD and cardiac shock, ensuring that the resuscitation team is prepared in advance to manage complications using routine measures. Multicentre validation of the proposed algorithm is required.
1. Введение
Электромеханическая диссоциация (ЭМД/ЭАБП) представляет собой форму остановки кровообращения, при которой сохраненная организованная электрическая активность миокарда не сопровождается эффективным механическим выбросом крови
, . Выживаемость после развития ЭМД в общей популяции не превышает 5% , тогда как при остром инфаркте миокарда (ИМ) нижней стенки частота первичной ЭМД достигает 15–25% , . Патофизиологической основой данного состояния служит некроз правого желудочка (ПЖ) при проксимальной окклюзии правой коронарной артерии (ПКА) , . Тонкостенный ПЖ, критически зависимый от преднагрузки, при утрате сократительной массы быстро декомпенсируется, что приводит к снижению наполнения левого желудочка, падению сердечного выброса и коллапсу .Традиционно вовлечение ПЖ выявляется по подъему сегмента ST в правых грудных отведениях (V3R–V4R)
и эхокардиографическим признакам дисфункции . При этом снижение амплитуды комплекса QRS в нижних отведениях (в частности, во II отведении, вектор которого параллелен оси ПЖ и нижней стенки ЛЖ) напрямую отражает утрату электрически активной мышечной массы и ассоциировано с неблагоприятным прогнозом . После реперфузии дополнительным триггером брадиаритмий и транзиторной ЭМД выступает рефлекс Бецольда–Яриша: стимуляция механо- и хеморецепторов ишемизированного миокарда при восстановлении кровотока вызывает парадоксальную вагусную депрессию с брадикардией, гипотензией и периферической вазодилатацией , .Этиологическим лечением является экстренное ЧКВ
. Однако значительная часть пациентов обращается за помощью поздно , и в постреперфузионном периоде у них развиваются тяжелые осложнения . Действующие национальные и международные рекомендации регламентируют исключительно алгоритмы действий при уже развившейся ЭМД (СЛР, адреналин, коррекция «4H и 4T») , , но не содержат критериев для превентивного выявления риска до её манифестации , .Между тем доступные рутинные методы позволяют оценить этот риск до ЧКВ: снижение амплитуды QRS предшествует механической дисфункции , FAST-эхокардиография за 3–5 минут характеризует сократимость ПЖ
, а уровень лактата и ЦВД количественно отражают степень тканевой гипоперфузии и тяжесть шока , . Универсальные шкалы раннего предупреждения (например, NEWS2) недостаточно специфичны для кардиологической популяции . Интеграция данных параметров в единую дореперфузионную модель до настоящего времени не проводилась, что и определило цель настоящего исследования.Цель исследования: оценить прогностическую значимость дореперфузионной триады (амплитуда QRS, FAST-эхо, лабораторные маркеры) в развитии транзиторной ЭМД и гемодинамической декомпенсации после ЧКВ при ИМ нижней стенки с вовлечением ПЖ.
Задачи:
1. Определить частоту вовлечения ПЖ и связь проксимальной окклюзии ПКА с развитием постреперфузионных осложнений.
2. Оценить диагностическую ценность отдельных маркеров (амплитуда QRS во II отведении, TAPSE, лактат, ЦВД).
3. Построить комбинированную прогностическую модель и сравнить её с изолированными маркерами и шкалой NEWS2.
4. Проанализировать динамику параметров «до» и «после» ЧКВ для подтверждения патофизиологической связи.
5. Разработать практические рекомендации по применению дореперфузионной триады в работе регионального сосудистого центра.
Гипотеза:
– некроз ПЖ при проксимальной окклюзии ПКА сопровождается уменьшением электрически активной массы и механической несостоятельностью, что до ЧКВ проявляется снижением амплитуды QRS, ухудшением TAPSE и повышением лактата;
– интеграция этих параметров обеспечивает надежную предикцию постреперфузионной ЭМД и позволяет подготовить бригаду к её купированию.
2. Материалы и методы исследования
Исследование выполнено в БУ «Республиканский кардиологический диспансер» МЗ ЧР в период с ноября 2025 по август 2026 года в соответствии с принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом.
В исследование включено 111 пациентов с нижним STEMI (подъем сегмента ST ≥1 мм в отведениях II, III, aVF и уровень тропонина I >10 верхних границ нормы) согласно критериям ESC
. Критерии исключения: проведение тромболизиса до поступления, иная локализация ИМ, терминальные состояния на момент госпитализации. Всем пациентам выполнено экстренное ЧКВ со стентированием инфаркт-связанной артерии.Стратификация по вовлечению ПЖ проводилась на основании комплекса признаков: подъем ST ≥1 мм в V4R
, эхокардиографические признаки дисфункции ПЖ и ангиографическое подтверждение проксимальной окклюзии ПКА с вовлечением RV-ветвей. На основании этого сформированы две группы: ПЖ+ (n=48, 43,2%) и ПЖ– (n=63, 56,8%).Оценка проводилась в две временные точки:
Точка А (дореперфузионная, ≤15 мин от поступления):
– регистрация ЭКГ 12 отведений + V3R–V4R (амплитуда QRS во II отведении измерялась как сумма абсолютных значений зубцов Q, R, S с точностью до 0,5 мм двумя независимыми исследователями «вслепую», ICC=0,92)
;– проведение FAST-эхокардиографии (оценка TAPSE, соотношения RV/LV, акинеза свободной стенки ПЖ, диаметра и коллабируемости нижней полой вены)
; катетеризация центральной вены для измерения ЦВД;– забор крови для определения лактата, тропонина I высокочувствительного, NT-proBNP, креатинина и электролитов (K⁺, Mg²⁺, Ca²⁺).
Точка Б (постреперфузионная): повторная оценка тех же параметров сразу после ЧКВ, а также на 3, 6, 12 и 24 часы .
Конечные точки:
Первичная: развитие транзиторной ЭМД в первые 24 часа (отсутствие пальпируемого пульса при сохраненной организованной электрической активности на ЭКГ, потребовавшее немедленного начала СЛР и введения атропина/адреналина).
Вторичные: брадиаритмии и АВ-блокады II–III степени, рефрактерный шок ПЖ (потребность в норадреналине >0,3 мкг/кг/мин более 6 часов), госпитальная летальность.
Дизайн проспективного одноцентрового исследования
3. Результаты и обсуждение
Базовая характеристика когорты: медиана возраста составила 64 (58–71) года, доля мужчин — 70,3%. Артериальная гипертензия выявлена у 70,3%, сахарный диабет — у 30,6%, курение — у 53,2% пациентов. Медиана времени «симптомы–ЧКВ» составила 150 (95–260) минут, при этом позднее обращение (>6 часов) зарегистрировано у 42,3% пациентов (в группе ПЖ+ этот показатель был достоверно выше — 54,2%, p = 0,03). Проксимальная окклюзия ПКА ангиографически подтверждена у 41 из 48 пациентов группы ПЖ+ (85,4%).
Анализ исходов продемонстрировал, что группа ПЖ+ характеризовалась достоверно более высокой частотой всех видов осложнений по сравнению с группой ПЖ– (Таблица 1).
Частота осложнений после ЧКВ в зависимости от вовлечения правого желудочка
Исход | Группа ПЖ+ (n=48) | Группа ПЖ+ (n=48), % | Группа ПЖ– (n=63) | Группа ПЖ– (n=63), % | p* |
Транзиторная ЭМД / ЭАБП | 14 | 29,2 | 1 | 1,6% | <0,001 |
Брадиаритмии / АВ-блокада II–III ст. | 18 | 37,5 | 6 | 9,5 | <0,001 |
Рефрактерный шок ПЖ | 11 | 22,9 | 2 | 3,2 | 0,002 |
Госпитальная летальность | 6 | 12,5 | 1 | 1,6 | 0,03 |
Все 14 эпизодов транзиторной ЭМД были успешно купированы немедленным началом СЛР и болюсным введением атропина/адреналина на фоне продолжающейся реперфузии. Важно отметить, что госпитальная летальность в группе ПЖ+ не была напрямую связана с эпизодами ЭМД: летальные исходы (n=6) обусловлены развитием рефрактерного бивентрикулярного шока при времени обращения >6 часов (n=3), полиорганной недостаточности (n=2) и разрывом свободной стенки ЛЖ (n=1). Умершие пациенты достоверно отличались старшим возрастом (77 (73–81) года), наличием диабетической нефропатии (5 из 6) и ХБП ≥3 стадии (4 из 6), что подчеркивает роль коморбидного фона в фатализации исхода.
Пациенты группы ПЖ+ с осложненным течением (n=20) уже в Точке А достоверно отличались от пациентов с неосложненным течением (n=28) по всем параметрам триады: амплитуда QRS во II отведении составляла 6,9 ± 1,8 мм против 10,8 ± 2,1 мм, TAPSE – 12,8 ± 2,6 мм против 17,9 ± 2,4 мм, лактат – 4,6 [3,2–6,1] ммоль/л против 2,1 [1,6–2,8] ммоль/л, ЦВД – 14 [11–17] мм рт.ст. против 9 [7–11] мм рт.ст. (все p <0,001).
При неосложненном течении после ЧКВ параметры достоверно восстанавливались (TAPSE 17,9→19,2 мм; лактат 2,1→1,4 ммоль/л; ЦВД 9→7 мм рт.ст.; p ≤0,04). Напротив, при осложненном течении они персистировали или ухудшались (QRS 6,9→6,2 мм; лактат 4,6→5,2 ммоль/л; p >0,2), что подтверждает прямую связь осложнений с глубиной и необратимостью ишемического повреждения ПЖ , . Снижение амплитуды QRS достоверно коррелировало с ухудшением TAPSE (r = –0,64), ростом лактата (r = +0,58) и повышением ЦВД (r = +0,52; все p <0,001). (Табл. 2)
Диагностическая ценность маркеров в предсказании осложненного течения в группе с вовлечением правого желудочка
n=48
Маркер (оценка до ЧКВ) | AUC (95% ДИ) | Чувствительность, % | Специфичность, % |
QRS во II отведении <8 мм | 0,78 (0,64–0,89) | 78 | 74 |
TAPSE <14 мм | 0,81 (0,68–0,91) | 80 | 76 |
Лактат >4 ммоль/л | 0,79 (0,66–0,90) | 75 | 78 |
ЦВД >12 мм рт.ст. | 0,76 (0,62–0,88) | 72 | 75 |
Комбинированная триада (≥2 из 3) | 0,89 (0,80–0,95) | 85 | 82 |
Шкала NEWS2 | 0,72 (0,58–0,84) | 65 | 71 |
Как видно из Таблицы 2, комбинированная триада превзошла каждый изолированный маркер и универсальную шкалу NEWS2 (p <0,05). Это объясняется патофизиологической полнотой модели: электрическое «угасание» (низкий QRS) в сочетании с механической несостоятельностью ПЖ (низкий TAPSE) и тканевой гипоперфузией (высокий лактат) опережает манифестацию клинического коллапса, оставляя бригаде критически важное время на подготовку , .
Алгоритм при высоком риске
Ограничения исследования. К ним относятся одноцентровый дизайн, относительно небольшая подгруппа пациентов с осложнениями (n=20), отсутствие внешней валидации и рандомизации , . Для подтверждения универсальности триады необходимы многоцентровые проспективные исследования с репрезентативной выборкой обоих полов.
4. Заключение
1. Вовлечение правого желудочка при нижнем ИМ верифицировано у 43,2% пациентов и достоверно ассоциировано с развитием транзиторной ЭМД (29,2%), брадиаритмий (37,5%), рефрактерного шока ПЖ (22,9%) и госпитальной летальностью 12,5%, что обусловлено преимущественно поздним обращением и наличием коморбидной патологии.
2. Дореперфузионная прогностическая триада (QRS <8 мм, TAPSE <14 мм, лактат >4 ммоль/л), оцениваемая за 10–15 минут до вмешательства, обладает высокой предиктивной способностью в отношении осложненного течения (AUC 0,89; чувствительность 85%, специфичность 82%).
3. Комбинированная модель на основе триады статистически значимо превосходит прогностическую ценность изолированных маркеров и универсальной шкалы NEWS2 (p <0,05 по критерию ДеЛонга), обеспечивая более точную и специфичную стратификацию риска в кардиологической популяции.
4. Анализ динамики параметров «до» и «после» ЧКВ подтвердил, что персистенция патологических значений триады в постреперфузионном периоде напрямую коррелирует с глубиной ишемического повреждения миокарда правого желудочка и риском гемодинамического коллапса.
5. Разработанный и внедренный в клиническую практику алгоритм применения дореперфузионной триады позволяет перейти от реактивной тактики купирования уже развившейся ЭМД к активной превентивной подготовке бригады, что требует дальнейшей многоцентровой валидации.