1. Введение

Электромеханическая диссоциация (ЭМД/ЭАБП) представляет собой форму остановки кровообращения, при которой сохраненная организованная электрическая активность миокарда не сопровождается эффективным механическим выбросом крови

[1][16][2][3][4][5][6][6]

Традиционно вовлечение ПЖ выявляется по подъему сегмента ST в правых грудных отведениях (V3R–V4R)

[7][8][9][10][11]

Этиологическим лечением является экстренное ЧКВ

[12][13][4][1][2][3][16]

Между тем доступные рутинные методы позволяют оценить этот риск до ЧКВ: снижение амплитуды QRS предшествует механической дисфункции

[9][8][14][15][16]

1. Определить частоту вовлечения ПЖ и связь проксимальной окклюзии ПКА с развитием постреперфузионных осложнений.

2. Оценить диагностическую ценность отдельных маркеров (амплитуда QRS во II отведении, TAPSE, лактат, ЦВД).

3. Построить комбинированную прогностическую модель и сравнить её с изолированными маркерами и шкалой NEWS2.

4. Проанализировать динамику параметров «до» и «после» ЧКВ для подтверждения патофизиологической связи.

5. Разработать практические рекомендации по применению дореперфузионной триады в работе регионального сосудистого центра.

– некроз ПЖ при проксимальной окклюзии ПКА сопровождается уменьшением электрически активной массы и механической несостоятельностью, что до ЧКВ проявляется снижением амплитуды QRS, ухудшением TAPSE и повышением лактата;

– интеграция этих параметров обеспечивает надежную предикцию постреперфузионной ЭМД и позволяет подготовить бригаду к её купированию.

2. Материалы и методы исследования

Исследование выполнено в БУ «Республиканский кардиологический диспансер» МЗ ЧР в период с ноября 2025 по август 2026 года в соответствии с принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом.

В исследование включено 111 пациентов с нижним STEMI (подъем сегмента ST ≥1 мм в отведениях II, III, aVF и уровень тропонина I >10 верхних границ нормы) согласно критериям ESC

[12]

Стратификация по вовлечению ПЖ проводилась на основании комплекса признаков: подъем ST ≥1 мм в V4R

[7][8]

Оценка проводилась в две временные точки:

– регистрация ЭКГ 12 отведений + V3R–V4R (амплитуда QRS во II отведении измерялась как сумма абсолютных значений зубцов Q, R, S с точностью до 0,5 мм двумя независимыми исследователями «вслепую», ICC=0,92)

[9]

– проведение FAST-эхокардиографии (оценка TAPSE, соотношения RV/LV, акинеза свободной стенки ПЖ, диаметра и коллабируемости нижней полой вены)

[8]

– забор крови для определения лактата, тропонина I высокочувствительного, NT-proBNP, креатинина и электролитов (K⁺, Mg²⁺, Ca²⁺).

Точка Б (постреперфузионная): повторная оценка тех же параметров сразу после ЧКВ, а также на 3, 6, 12 и 24 часы

[19]

Конечные точки:

Обработка данных выполнялась с использованием программного обеспечения Python (библиотеки pandas, scipy, scikit-learn). Нормальность распределения оценивалась тестом Шапиро–Уилка. Для сравнения независимых групп применялся U-критерий Манна–Уитни, для парных сравнений — критерий Вилкоксона. Категориальные переменные сравнивались с использованием точного критерия Фишера. Корреляционный анализ проводился по Спирмену. Прогностическая ценность маркеров оценивалась методом ROC-анализа с расчетом площади под кривой (AUC), 95% доверительных интервалов (ДИ), чувствительности и специфичности по точке отсечки Юдена.

3. Результаты и обсуждение

Базовая характеристика когорты: медиана возраста составила 64 (58–71) года, доля мужчин — 70,3%. Артериальная гипертензия выявлена у 70,3%, сахарный диабет — у 30,6%, курение — у 53,2% пациентов. Медиана времени «симптомы–ЧКВ» составила 150 (95–260) минут, при этом позднее обращение (>6 часов) зарегистрировано у 42,3% пациентов (в группе ПЖ+ этот показатель был достоверно выше — 54,2%, p = 0,03). Проксимальная окклюзия ПКА ангиографически подтверждена у 41 из 48 пациентов группы ПЖ+ (85,4%).

Анализ исходов продемонстрировал, что группа ПЖ+ характеризовалась достоверно более высокой частотой всех видов осложнений по сравнению с группой ПЖ– (Таблица 1).

Все 14 эпизодов транзиторной ЭМД были успешно купированы немедленным началом СЛР и болюсным введением атропина/адреналина на фоне продолжающейся реперфузии. Важно отметить, что госпитальная летальность в группе ПЖ+ не была напрямую связана с эпизодами ЭМД: летальные исходы (n=6) обусловлены развитием рефрактерного бивентрикулярного шока при времени обращения >6 часов (n=3), полиорганной недостаточности (n=2) и разрывом свободной стенки ЛЖ (n=1). Умершие пациенты достоверно отличались старшим возрастом (77 (73–81) года), наличием диабетической нефропатии (5 из 6) и ХБП ≥3 стадии (4 из 6), что подчеркивает роль коморбидного фона в фатализации исхода.

Пациенты группы ПЖ+ с осложненным течением (n=20) уже в Точке А достоверно отличались от пациентов с неосложненным течением (n=28) по всем параметрам триады: амплитуда QRS во II отведении составляла 6,9 ± 1,8 мм против 10,8 ± 2,1 мм, TAPSE – 12,8 ± 2,6 мм против 17,9 ± 2,4 мм, лактат – 4,6 [3,2–6,1] ммоль/л против 2,1 [1,6–2,8] ммоль/л, ЦВД – 14 [11–17] мм рт.ст. против 9 [7–11] мм рт.ст. (все p <0,001).

При неосложненном течении после ЧКВ параметры достоверно восстанавливались (TAPSE 17,9→19,2 мм; лактат 2,1→1,4 ммоль/л; ЦВД 9→7 мм рт.ст.; p ≤0,04). Напротив, при осложненном течении они персистировали или ухудшались (QRS 6,9→6,2 мм; лактат 4,6→5,2 ммоль/л; p >0,2), что подтверждает прямую связь осложнений с глубиной и необратимостью ишемического повреждения ПЖ [5], [6]. Снижение амплитуды QRS достоверно коррелировало с ухудшением TAPSE (r = –0,64), ростом лактата (r = +0,58) и повышением ЦВД (r = +0,52; все p <0,001). (Табл. 2)

Как видно из Таблицы 2, комбинированная триада превзошла каждый изолированный маркер и универсальную шкалу NEWS2 (p <0,05). Это объясняется патофизиологической полнотой модели: электрическое «угасание» (низкий QRS) в сочетании с механической несостоятельностью ПЖ (низкий TAPSE) и тканевой гипоперфузией (высокий лактат) опережает манифестацию клинического коллапса, оставляя бригаде критически важное время на подготовку [14], [15].

Ограничения исследования. К ним относятся одноцентровый дизайн, относительно небольшая подгруппа пациентов с осложнениями (n=20), отсутствие внешней валидации и рандомизации [13], [14]. Для подтверждения универсальности триады необходимы многоцентровые проспективные исследования с репрезентативной выборкой обоих полов.

4. Заключение

1. Вовлечение правого желудочка при нижнем ИМ верифицировано у 43,2% пациентов и достоверно ассоциировано с развитием транзиторной ЭМД (29,2%), брадиаритмий (37,5%), рефрактерного шока ПЖ (22,9%) и госпитальной летальностью 12,5%, что обусловлено преимущественно поздним обращением и наличием коморбидной патологии.

2. Дореперфузионная прогностическая триада (QRS <8 мм, TAPSE <14 мм, лактат >4 ммоль/л), оцениваемая за 10–15 минут до вмешательства, обладает высокой предиктивной способностью в отношении осложненного течения (AUC 0,89; чувствительность 85%, специфичность 82%).

3. Комбинированная модель на основе триады статистически значимо превосходит прогностическую ценность изолированных маркеров и универсальной шкалы NEWS2 (p <0,05 по критерию ДеЛонга), обеспечивая более точную и специфичную стратификацию риска в кардиологической популяции.

4. Анализ динамики параметров «до» и «после» ЧКВ подтвердил, что персистенция патологических значений триады в постреперфузионном периоде напрямую коррелирует с глубиной ишемического повреждения миокарда правого желудочка и риском гемодинамического коллапса.

5. Разработанный и внедренный в клиническую практику алгоритм применения дореперфузионной триады позволяет перейти от реактивной тактики купирования уже развившейся ЭМД к активной превентивной подготовке бригады, что требует дальнейшей многоцентровой валидации.

The additional file for this article can be found as follows: