A complex approach to the rehabilitation of stroke patients at the outpatient stage

В современном мире цереброваскулярная патология остается актуальной не только медицинской, но и социальной проблемой, что обусловлено не только широкой распространенностью этой группы заболеваний, но и высоким уровнем смертности и стойкой утраты трудоспособности особенно среди лиц, перенесших острые эпизоды нарушения мозгового кровообращения. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в мире ежегодно происходит более 15 млн инсультов, т.е. в среднем у каждого четвертого жителя нашей планеты

Двигательные нарушения встречаются наиболее часто у пациентов после инсульта — приблизительно у 80% больных

Тренировка нарушенных двигательных функций включает в себя восстановление функции ходьбы, что является основной задачей двигательной реабилитации. Как правило, у большинства больных с гемипарезом эту функцию удается восстановить. В программах реабилитации должны использоваться лечебная гимнастика, обучение пациентов стоянию, сидению, при возможности ежедневные прогулки, с применением вспомогательных средств или ортопедических устройств при необходимости, например трость, ходунки и др.). Регулярные физические нагрузки, ходьба, другие виды двигательной активности являются основными принципами данного направления реабилитации, позволяют достичь положительных результатов уже в раннем восстановительном периоде, закрепить их в последующем, а также способствуют предотвращению развития контрактур В качестве методов физиотерапии для коррекции двигательных расстройств применяется электрическая и магнитная стимуляция различных отделов головного мозга, нервно-мышечная функциональная электростимуляция, а также использование методов кинезитерапии с различными тренажерами

Коррекция спастичности является другим важным направлением в восстановлении двигательных нарушений. Повышение мышечного тонуса по типу спастичности часто отмечается у постинсультных пациентов при центральном гемипарезе. Спастичность не только ухудшает двигательные функции и вызывает болезненные мышечные спазмы, но и может приводить к формированию контрактуры и возникновению деформации конечности. Возможности лечения спастичности зависят от сроков заболевания и степени выраженности парезов. В ранних сроках с момента инсульта и при легкой степени пареза в конечности, прогноз улучшения двигательных функций более благоприятен. К уменьшению спастичности может приводить применение длительного растяжения спазмированных мышц (шинирования), проведение иглорефлексотерапии и транскраниальной магнитной стимуляции. При негрубой спастичности назначение пероральных миорелаксантов, приводит к положительному терапевтическому эффекту. Рекомендуются миорелаксанты центрального действия (тизанидин, баклофен), прямого действия (дантролен), препараты группы бензодиазепинов (преимущественно диазепам) для приема внутрь. Лечение миорелаксантами начинают, как правило, с минимальной дозы, с медленным увеличением до эффективной. Однако при длительном применении миорелаксантов их эффективность снижается, а частота побочных эффектов при вынужденном повышение дозировок увеличивается. Для снижения мышечного тонуса также может применяться местное введение препаратов ботулинического токсина типа А или ботулотоксина (ботокс, диспорт, ксеомин). Лекарственную терапию следует сочетать с физическими методами лечения

Контроль положения туловища и постуральной устойчивости. Нарушение устойчивости (баланса) сопровождается риском падений, распространенность которых достигает 70–73% случаев. Пациентам с перенесенным инсультом и высоким риском падений рекомендуется проведение занятий для тренировки баланса (упражнения «сидеть — стоять», занятия на стабилоплатформе, обучение с использованием виртуальной реальности) с целью улучшения ходьбы, снижения риска падений и повышение уровня независимости

Речевые нарушения наблюдаются примерно у 20% постинсультных больных и являются вторым по значимости и распространенности дефектом после двигательных расстройств. Нарушения речи в данном случае разделяют на 2 группы: афазии и дизартрии. При афазии расстройства носят центральный характер и могут характеризоваться трудностями воспроизведения и понимания речи, чтения и письма. При дизартрии имеется расстройство звукопроизносительной стороны речи, обусловленное нарушением иннервации мышц речевого аппарата

Когнитивные изменения выявляются более чем у 50% больных, перенесших инсульт, при этом у каждого пятого пациента отмечаются тяжелые когнитивные нарушения, достигая степени деменции. По данным литературы, перенесенное ОНМК может увеличивать риск возникновения деменции в 3–5 раз

Психоэмоциональные расстройства отмечаются у большинства пациентов, перенесших ОНМК. Как правило, это две основные формы — депрессия и тревога. Постинсультная депрессия встречается наиболее часто — у 33% больных, при этом до 50% случаев остаются недиагностированными. Классическая «депрессивная триада» включает в себя сниженное настроение (гипотимию), ухудшение мыслительной активности, нарушение двигательной активности. Однако в клинической картине постинсультной депрессии наблюдаются специфические особенности по сравнению с депрессией в популяции: не характерна ангедония (отсутствие чувства удовлетворения от тех видов деятельности, которые приносили это ощущение ранее), более выражены психомоторная заторможенность и аффективная лабильность, реже представлены нарушения аппетита. Возникновение постинсультной депрессии слабо связано с предшествующей депрессией в анамнезе. В среднем длительность депрессии после инсульта сохраняется 1–1,5 года. Показано отрицательное влияние депрессии не только на когнитивные функции, но и выживание пациентов. Так, смертность в течение первого года после инсульта среди пациентов с депрессией на 50% выше, чем у пациентов без нее. Для лечения депрессии назначают антидепрессанты, как правило, из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина длительностью не менее 6 мес. Применение трициклических антидепрессантов в качестве препаратов первой линии терапии в настоящее время не рекомендуется в связи с высоким риском развития побочных эффектов

Таким образом, последствия инсульта разнообразны, определяются как типом ОНМК и его локализацией, так и предшествующими фоновыми заболеваниями и состояниями. В реабилитации больных необходимо участие команды специалистов, включающей врачей, средний медицинский персонал, логопедов, психологов и специалистов по лечебной физкультуре и физиотерапии. Основными принципами реабилитации являются раннее начало, комплексность и адекватность проводимых мероприятий, активное вовлечение в процесс и самого пациента, и его родных. Медицинская реабилитация должна проводиться с интенсивностью, соизмеримой с ожидаемой пользой и переносимостью проводимых мероприятий.