1. Введение

В современном мире цереброваскулярная патология остается актуальной не только медицинской, но и социальной проблемой, что обусловлено не только широкой распространенностью этой группы заболеваний, но и высоким уровнем смертности и стойкой утраты трудоспособности особенно среди лиц, перенесших острые эпизоды нарушения мозгового кровообращения. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в мире ежегодно происходит более 15 млн инсультов, т.е. в среднем у каждого четвертого жителя нашей планеты [1], [2]. К сожалению, полное восстановление всех нарушенных функций в течение первых 3 недель после инсульта наблюдается только у 8–10% пациентов, а уже через год отмечается высокий уровень инвалидизации, достигающий 76–85%, при этом инвалидами I группы остаются 25–30% пациентов. К трудовой деятельности возвращаются лишь 10–12% постинсультных пациентов [3]. Восстановление после инсульта во многом определяется активностью реабилитационных мероприятий. Первоначально в первые несколько недель отмечается достаточно быстрое восстановление утраченных функций, затем наступает так называемая фаза «плато» продолжительностью 3–6 месяцев, после чего в состоянии пациента может отмечаться волнообразно как некоторое улучшение неврологических функций, так и их ухудшение [4]. Неврологические расстройства после инсульта разнообразны и определяются как типом острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) и его локализацией, так и предшествующими фоновыми заболеваниями и состояниями. Спектр неврологических расстройств включает в себя двигательные нарушения, речевые расстройства, когнитивные изменения, психоэмоциональные проблемы.

2. Двигательные нарушения

Двигательные нарушения встречаются наиболее часто у пациентов после инсульта — приблизительно у 80% больных

[5][6]

[5]

[6]

Контроль положения туловища и постуральной устойчивости. Нарушение устойчивости (баланса) сопровождается риском падений, распространенность которых достигает 70–73% случаев. Пациентам с перенесенным инсультом и высоким риском падений рекомендуется проведение занятий для тренировки баланса (упражнения «сидеть стоять», занятия на стабилоплатформе, обучение с использованием виртуальной реальности) с целью улучшения ходьбы, снижения риска падений и повышение уровня независимости [5], [7]. Для улучшения мобильности пациентов необходимо увеличение скорости и дистанции ходьбы. Скорость и длительность ходьбы (дистанция) основные клинические критерии оценки эффективности восстановления ходьбы после инсульта.

3. Речевые расстройства

Речевые нарушения наблюдаются примерно у 20% постинсультных больных и являются вторым по значимости и распространенности дефектом после двигательных расстройств. Нарушения речи в данном случае разделяют на 2 группы: афазии и дизартрии. При афазии расстройства носят центральный характер и могут характеризоваться трудностями воспроизведения и понимания речи, чтения и письма. При дизартрии имеется расстройство звукопроизносительной стороны речи, обусловленное нарушением иннервации мышц речевого аппарата [3], [8]. Целью реабилитации является восстановление эффективного общения с окружающими для успешной адаптации в повседневной жизни. Ведущее значение в терапии речевых расстройств имеют логопедические занятия, включающие артикуляционную гимнастику, дыхательные и голосовые упражнения, направленные на повышение активности мышц речевого аппарата. Использование компьютерных форм тренировки речевых функций показало эффективность данного подхода и возможность проводить лечение в домашних условиях.

4. Когнитивные нарушения

Когнитивные изменения выявляются более чем у 50% больных, перенесших инсульт, при этом у каждого пятого пациента отмечаются тяжелые когнитивные нарушения, достигая степени деменции. По данным литературы, перенесенное ОНМК может увеличивать риск возникновения деменции в 3–5 раз [3], [9], [10]. В формировании когнитивных расстройств имеет значение не столько абсолютный объем повреждения мозговой ткани, сколько вовлечение стратегически важных для когнитивных функций зон головного мозга. Так, повреждение и последующая атрофия медиальной височной доли, выявляемая при МРТ, является предиктором развития отсроченной деменции у пациентов, перенесших ОНМК. Для коррекции когнитивных расстройств применяется комплекс мер, включающий различные нелекарственные и лекарственные методы. Ведущее значение имеет изменение образа жизни, коррекция факторов риска, лечение артериальной гипертензии, диабета, липидных нарушений, коррекция дефицита витаминов [11], [12]. Было показано, что приверженность средиземноморской диете ассоциируется не только со снижением частоты развития когнитивных расстройств, но также и с замедлением темпа их прогрессирования. При сосудистых нарушениях большое внимание уделяется физической активности, так как регулярные физические нагрузки улучшают исполнительные функции, память, показатели многих нейропсихологических тестов. Важная роль в сохранении когнитивных функций принадлежит социально-психологическим методам и когнитивному тренингу. Рекомендуется стимулировать пациента к бытовой и социальной активности, способствовать общению с близкими и знакомыми, поощрять любую физическую и умственную активность [9]. Выбор лекарственной терапии при когнитивных расстройствах определяется их тяжестью. На этапе додементных расстройств в лечении обычно используют средства, обладающие нейропротективным действием. На стадии деменции применяются ингибиторы ацетилхолинэстеразы донепезил, ривастигмин, галантамин) и блокаторы глутаматных рецепторов (мемантин), которые замедляют темп прогрессирования [10], [12], [13].

5. Психоэмоциональные расстройства

Психоэмоциональные расстройства отмечаются у большинства пациентов, перенесших ОНМК. Как правило, это две основные формы депрессия и тревога. Постинсультная депрессия встречается наиболее часто у 33% больных, при этом до 50% случаев остаются недиагностированными. Классическая «депрессивная триада» включает в себя сниженное настроение (гипотимию), ухудшение мыслительной активности, нарушение двигательной активности. Однако в клинической картине постинсультной депрессии наблюдаются специфические особенности по сравнению с депрессией в популяции: не характерна ангедония (отсутствие чувства удовлетворения от тех видов деятельности, которые приносили это ощущение ранее), более выражены психомоторная заторможенность и аффективная лабильность, реже представлены нарушения аппетита. Возникновение постинсультной депрессии слабо связано с предшествующей депрессией в анамнезе. В среднем длительность депрессии после инсульта сохраняется 1–1,5 года. Показано отрицательное влияние депрессии не только на когнитивные функции, но и выживание пациентов. Так, смертность в течение первого года после инсульта среди пациентов с депрессией на 50% выше, чем у пациентов без нее. Для лечения депрессии назначают антидепрессанты, как правило, из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина длительностью не менее 6 мес. Применение трициклических антидепрессантов в качестве препаратов первой линии терапии в настоящее время не рекомендуется в связи с высоким риском развития побочных эффектов [3], [9], [10]. Частота развития постинсультной тревоги может достигать 22% случаев, при этом существенно ухудшается функциональный исход заболевания. Тревога, развивающаяся из-за страха «быть обузой», наиболее выражена в первые три месяца после инсульта. Второй «пик» приходится на начало реабилитации из-за ощущения ограничения движения и необходимости «дополнительного контроля». Тревога при постуральных нарушениях часто проявляется астазофобией (боязнью стояния и ходьбы без опоры). При постинсультной тревоге нередко имеют место полисистемные соматические проявления. Например, кардиалгия, тахикардия и экстрасистолия; сухость во рту, расстройства глотания, тошнота, боли в животе, расстройства пищевого поведения. Тревожные расстройства часто сопровождаются раздражительностью, повышенным беспокойством, паническими атаками [14], [15]. Как правило, постинсультная тревога ассоциирована с депрессией, поэтому лечение тревожных расстройств также осуществляется антидепрессантами из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. В начале терапии рекомендуется добавление бензодиазепинов в минимальных дозировках не более 14 дней с целью облегчения симптомов заболевания и применения более низких начальных доз антидепрессантов. Реабилитационные мероприятия при психоэмоциональных расстройствах должны включать занятия по управлению эмоциональным статусом, психотерапию, консультирование пациентов, их семей и опекунов, фармакологическое лечение [10], [13].

6. Заключение

Таким образом, последствия инсульта разнообразны, определяются как типом ОНМК и его локализацией, так и предшествующими фоновыми заболеваниями и состояниями. В реабилитации больных необходимо участие команды специалистов, включающей врачей, средний медицинский персонал, логопедов, психологов и специалистов по лечебной физкультуре и физиотерапии. Основными принципами реабилитации являются раннее начало, комплексность и адекватность проводимых мероприятий, активное вовлечение в процесс и самого пациента, и его родных. Медицинская реабилитация должна проводиться с интенсивностью, соизмеримой с ожидаемой пользой и переносимостью проводимых мероприятий.

The additional file for this article can be found as follows: