Visual Arts in Short-Term Inpatient Therapy for Schizophrenic Spectrum Disorders

Согласно данным Всемирной Организации Здравоохранения, около 10% болезней приходится на психические расстройства. В Москве количество поступлений в стационары психиатрического профиля составляет 464 человека на 100 тысяч населения (по данным Бюро Медицинской Статистики за 2015 г.). Около 50 процентов психиатрических пациентов на этапе госпитализации получают диагноз в рамках шизофренического спектра

В настоящее время оказание психиатрической помощи в России носит этапный характер, на каждом из которых решаются свои задачи. Так, основные процессы реабилитации сфокусированы на амбулаторных звеньях цепи лечения (психоневрологические диспансеры и дневные стационары), тем не менее именно ситуация госпитализации провоцирует нарастание у пациентов тревоги, страхов, эффектов само- и общественной стигматизации помимо общих типичных симптомов шизофрении, заставляющих столкнуться с серьезными изменениями в виде нарушения восприятия, памяти, мышления, общим снижением умственной продуктивности и работоспособности. Все это приводит к длительному переживанию чувства уязвимости и психоэмоционального страдания. В связи с этим в процесс лечения пациентов с шизофренией необходимо включение методов, позволяющих, с одной стороны, в безопасной среде трансформировать болезненные переживания, сместить фокус внимания от негативных мыслей, повысить самооценку и ощущение значимости, улучшить адаптацию в новых условиях, с другой – доступных для реализации в рамках психиатрического стационара с учетом особенностей диагноза. В качестве терапии, направленной на решение данных задач, хорошо зарекомендовала себя терапия изобразительными искусствами или арт-терапия, позволяющая установить связь между художественными и психологическими процессами. Так, по данным, Косенко В.Г., Хлопиной И.В. и др, акцент на художественной стороне творческой деятельности способствует формированию творческих умений, обеспечивает развитие навыков саморегуляции и сенсомоторных компонентов за счёт освоения различных материалов и техник работы с ними, в то время как психологическая составляющая позволяет работать на самопонимание и самопринятие, обеспечение продуктивной активности, снижение уровня стресса

На ранних стадиях оказания психиатрической помощи, соответствующих подострому и острому течению болезни, основными задачами арт-терапевтических практик являются помощь в адаптации к больничной среде и снижение остроты болезненных переживаний. При расстройствах шизофренического спектра возникает не только продуктивная симптоматика в виде бреда, галлюцинаций и других нарушений восприятия, но и негативные симптомы: ангедония, снижение мотивационно-волевой направленности личности, нарушения памяти и трудности концентрации внимания. Использование техник изобразительного искусства рекомендуется таким пациентам для переработки эмоционального, когнитивного и психотического опыта. Исследования Richardson P., Teglbjaerg, H.S. и др., показывают, что посещение творческих мастерских с художественной терапией положительно влияет на негативные симптомы, а также улучшает самооценку и коммуникативные навыки

Этап стационарного лечения фокусируется на снятии острого психотического состояния с последующим перенаправлением в амбулаторные подразделения для длительной реабилитации, в связи с чем присутствует отчетливая тенденция к сокращению сроков госпитализации, которые, в среднем, составляют от 10 до 21 дня. Осокина О.И. с соавторами наиболее целесообразным считает использование краткосрочных форм терапии в открытом групповом формате, допускающем корректировку участников в зависимости от изменений в состоянии и учитывающем последовательную ротацию пациентов. Такая организация процесса даёт возможность пациентам получить опыт художественного творчества и самовыражения, обеспечивает гибкость пространственно-временных границ, подчёркивает спонтанный характер работ и позволяет пациентам самостоятельно определять степень вовлечённости в процесс

При подборе используемых материалов и наиболее эффективных техник изобразительного искусства, решающих поставленные задачи, важно учитывать ряд ограничений, накладываемых режимными моментами стационара (отсутствие оборудованных мастерских, сжатые сроки, запрет на остро-режущие предметы) а также характерные для пациентов с шизофренией особенности в виде слабости мотивационного компонента, низкой спонтанности и коммуникативных возможностей, наличия нарушений мышления. Опыт арт-терапевтов в работе с эндогенными больными показывает их склонность к повторяющемуся выбору материалов и использованию ограниченной палитры красок, большой объем новых материалов за короткий срок может провоцировать нарастание тревоги, сомнений в собственных силах и компетентности, вследствие чего рекомендуется посвятить большую часть времени занятий освоению 1-2 материалов. Такой подход позволяет пациентам познакомиться с конкретным материалом и техниками его использования, «полюбить» их и включить в свой арсенал способов адаптивных копинг-стратегий, не распыляя внимание. По данным Назаровой Н.Р., предпочтение стоит отдать простым карандашам, их использование представляется наиболее психологически безопасным в связи с простотой коррекции «ошибок» при получении итогового результата, что снижает тревожность пациентов, не имеющих изобразительных навыков

Наиболее целесообразной в рамках стационарной работы, с учетом режимных моментов, коротких сроков госпитализации и общих особенностей пациентов с диагнозом шизофренического спектра, таким образом, представляется реализация краткосрочной арт-терапевтической программы из четырех занятий (по два раза в неделю) длительностью по 60-90 минут в формате открытой группы с достаточно жесткой структурой по типу мастер-классов и изобразительных занятий с заданной темой.

Ермаков А.А. предлагает структуру каждого занятия разделить на три этапа

1. Введение в занятие, активизация.

В начале групповых занятий полезно выделить время на создание доверительной атмосферы, что подразумевает необходимость познакомить участников друг с другом. Для этого можно предложить пациентам написать свое имя, украсив пространство внутри или вокруг «каракулями» или заполнить лист с первой буквой имени в технике спирального рисования с использованием простого карандаша. Данные техники помогают снизить страх перед рисованием, не требуют специальных знаний и способствуют самовыражению. По итогам возможно обсудить темы «как я презентую себя миру», «как меня воспринимают другие».

Вариантом начала занятия также может являться проведение короткого мастер-класса, демонстрирующего одну из техник работы с материалом. Например, возможно ознакомление с такими несложными техниками как «фотокопия», «пуантилизм», «кляксография», «рисование каракулей» или «монотипия». Успешный опыт использования последней техники при условии замены обычного стекла на оргстекло в целях безопасности описан в исследовании Свенцицкой В.А.

2. Определение темы и изобразительная деятельность.

Построение данного этапа зависит от состава участников группы, их готовности к инициативе и самораскрытию. Возможно совместное обсуждение и выбор актуальной темы по предложению участников или, в случае низкой активности, предложение фиксированной темы. На начальных этапах работы часто актуальны темы, связанные с надеждами пациента на улучшение состояния, получение помощи и поддержки. Тема надежды помогает пациентам обнаружить и поделиться своими эмоциями, а также обозначить, какой опыт они надеются получить в ходе арт-терапевтических практик. Не менее значимой является тема будущего, позволяющая актуализировать имеющиеся ресурсы и снизить уровень тревоги перед выпиской из стационара, увидеть возможности полноценной жизни с диагнозом.

В качестве относительно безопасных и преимущественно актуальных для пациентов стационара тем можно предложить: «Мое настроение», «Я и моя болезнь», «Я и мои ресурсы», «Мои надежды на будущее»;

3. Обсуждение продукта изобразительной деятельности, получение обратной связи, завершение занятия.

Данный этап реализуется с учетом желания и готовности пациентов к самораскрытию. Ведущий группы предлагает продемонстрировать готовые рисунки другим участникам, поделиться своими эмоциями во время творческой деятельности, оценить изменения в эмоциональном состоянии. Другие участники группы могут высказать собственные ассоциации при взгляде на работу, задать вопросы автору. При реализации данного этапа важно соблюдать принципы безоценочности и уважения. Завершением занятия может служить вывешивание готовых рисунков на доску на стене. Такое специально отведенное место позволяет пациентам упрочить свою авторскую позицию, помогает вербальной коммуникации и является символическим «хранилищем» выраженных вовне переживаний

Противопоказаниями к включению в групповые арт-терапевтические занятия является погруженность пациента в острые психотические переживания (до стабилизации состояния) с симптомами психотической дезорганизации поведения, выраженными нарушениями мышления и восприятия, а также наличие выраженной негативной симптоматики дефицитарного характера в когнитивной и/или эмоционально-волевой сферах с невозможностью осуществления познавательной деятельности, следования инструкциям.

Высокий процент пациентов с диагнозами шизофренического спектра, находящихся на лечении в психиатрическом стационаре, помимо неприятных симптомов заболевания, сталкиваются со специфическими переживаниями, обусловленными ситуацией госпитализации: нарастанием тревоги, эффектами стигматизации, снижением самооценки и ощущения собственной значимости, трудностями адаптации к новым условиям среды. В связи с этим необходимо включение пациентов в реабилитационные программы на самых ранних этапах, сразу по выходу из острого психотического состояния. Совмещение фармакотерапии с краткосрочными творческими изобразительными группами в рамках стационара может способствовать решению задач ранней реабилитации в виде установления лучшего терапевтического контакта и приверженности пациентов к лечению через формирование безопасной среды, укрепление навыков самонаблюдения, самосознания. Возможность создания собственных творческих продуктов при терапевтической поддержке обеспечивает профилактику нарастания социальной пассивности и ангедонии, характерной для пациентов данной нозологии, способствует снижению тревоги, обусловленной ситуацией госпитализации, актуализирует личностные ресурсы. Фокусирование в рамках короткого курса на минимальном количестве техник и доступных материалов дает возможность пациентам привыкнуть к новому арт-терапевтическому опыту, присвоить его и забрать с собой в качестве адаптивной копинг-стратегии за пределы психиатрического стационара.