RATIONAL INFUSION THERAPY IN THE POSTOPERATIVE PERIOD AFTER CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING

Дембеле А.¹, Пастухова Н.К. ²

¹Аспирант, ²Доктор медицинских наук, Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

РАЦИОННАЛЬНАЯ ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ (АКШ)

Аннотация

В статье рассматриваются методы рациональной инфузионной терапии,  преимущество включения кристаллоидов по сравнению с коллоидами, формулы оптимального введения этих растворов  и их суточная потребность после выполнения аортокоронарного шунтирования (АКШ). Анализируется стратегия снижения риска кровотечения в периоперационном периоде. Обсуждается влияние операции АКШ (c применением аппарата искусственного кровообращения (АИК) и без АИК) на масштаб снижения среднего уровня гемоглобина в раннем послеоперационном периоде.

Ключевые слова: Аортокоронарное шунтирование (АКШ), инфузионная, профилактика кровотечения.

Dembele A.¹, Pastukhova N. C .²

¹Postgraduate student, ²MD, Saint-Petersburg State Pediatric-Medical University.

RATIONAL INFUSION THERAPY IN THE POSTOPERATIVE PERIOD AFTER CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING

Abstract

This article analyses methods of rational infusion therapy, the advantage of inclusion of crystalloids over the colloids, formulas of optimal administration of these solutions and their daily requirement after coronary artery bypass grafting (CABG). It considers strategies to decrease the risk of bleeding in the perioperative period.  The article also analyses the influence of CABG (on-pump and off-pump) on the scale of reduction of the mean level of hemoglobin in the early postoperative period.

Keywords: Coronary artery bypass grafting (CABG), infusion therapy, bleeding prevention. Введение.

В реаниматологии и интенсивной терапии применяются разные препараты для поддержания жизнедеятельности важных органов и систем организма в периоперационном периоде. Целью их введения является объемное замещение (во внутрисосудистое пространство), жидкостное замещение (во внеклеточное пространство), электролитная или осмотерапия. Эти препараты, обеспечивающие гомеостаз, включают в себя кристаллоиды, коллоиды и компоненты крови. Кристаллоиды представляют собой солесодержащие растворы, которые распределяются во внеклеточной жидкости. Они позволяют восстановить волемические нарушения у пациентов после кровопотери. Кристаллоиды способны эффективно улучшить перфузию органов и тканей, но никак не влияют на кислородотранспортную способность крови. Мы провели сравнительное исследование влияния различных кристаллоидов на кислотно-основное состояние [5]. В целом достоверной разницы в применении различных кристаллоидных растворов не получено. Коллоиды включают в себя растворы на основе декстрана, крахмала и желатины. Каждый миллилитр потерянной крови замещается 3 миллилитрами кристаллоидов (соотношение – 3:1), коллоиды применяются в соотношении – 1:1 относительно объему кровопотеря. Полезность использования некоторых видов крахмала (hydroxyethol starch (HES)) спорная из-за результатов недавних широкомасштабных мета-аналитических клинических исследований. Последние подчеркивали ренальные и коагулопатические побочные эффекты коллоидов и пришли к следующему выводу: ‹‹Нет доказательств о том, что применение коллоидов больше улучшает выживание у ожоговых, травматических и послеоперационных (в том числе пост-АКШ) пациентов по сравнению с кристаллоидами. Учитывая их высокую стоимость, побочные действия на почки и свертывающую систему крови рекомендуется применение кристалловидных растворов и избегание рутинного введения коллоидов›› [4,3]. Многочисленные исследования рекомендуют ограничить переливание цельной крови или ее компонентов у тяжелых пациентов без дыхательной недостаточности и выраженной анемии, т.к. это связанно с осложнениями (инфекции, превышение уровня железа крови, токсичность цитрата, гемолитическая реакция, гипертермия, повреждение легких и т.д.). Переливание аутологической (собственной) крови может снизить риск развития осложнений, но при наличии у пациента значительной тромбоцитопении целесообразно переливание тромбоцитарной массы, эритропоэтин чаще принимается в предоперационном периоде для стимулирования эритроцитопоэза. Решение о переливании крови принимается с учетом определенных параметров (предоперационный уровень гемоглобина, объем интраоперационной кровопотери, наличие у пациента ранней постинфарктной стенокардии, а также информированное согласие пациента. Объем необходимого количества эритроцитов рассчитывается с тем учетом, что 1 единица (1 ед.) эритроцитов (≈300 мл) увеличивает уровень гемоглобина на 10г/л у пациента с массой тела – 70 кг. [3,2]. При проведении АКШ без АИК, пациенты значительно меньше нуждаются в послеоперационной гемотрансфузии. [1]

Цель исследования – изучить методы рациональной инфузионно-трансфузионной терапии в интра-  и пост-АКШ периодах.

Материалы и методы исследования.

Исследуемую группу составили 105 пациентов после АКШ. Среди больных: мужчин – 73(69,52%), женщин – 32 (30,48%). Возраст пациентов от 41 до 78 лет (52,67±7,86 лет).

Распределение больных по возрастному составу в таб. 1.

Таблица 1 - Распределение больных по возрасту

	Всего	40 – 55 лет	56-70 лет	71 – 80 лет
Муж.	73 (69,52%)	13 (12,38%)	46 (43,8%)	14 (13,33)
Жен.	32 (30,48%)	6 (5,71%)	21 (20%)	5 (4,71%)
Всего	105	19 18,09%	67 63,8%	19 18,09%

 

Таким образом, наибольшее количество пациентов в возрасте от 56 до 70 лет (63,8%).

Рис. 1 - Распределение больных по возрасту и полу

 

В зависимости от сроков выполнения АКШ от начала развития острого инфаркта миокарда было сформировано 4 группы пациентов:

1 группа: АКШ проведено в первые 10 дней от момента развития ОИМ − 20 (19,04%) пациентов. Из них 13 мужчин, 7 женщин.

2 группа: АКШ проведено от 10-го до 30-го дня от начала ОИМ – 20 (19,04%) пациентов. Из них 11 мужчин, 9 женщин.

3 группа АКШ проведено в течение от 1 до 5 месяцев от начала ОИМ – 23 (21.9%) пациента. Из них 17 мужчин, 6 женщин.

4 группа: АКШ проведено от 5-го до 12 –го месяца от начала ОИМ – 42 (40%) пациента. Из них 32 мужчины, 10 женщин.

С аппаратом искусственного кровообращения выполнено 82 операции (78%), наибольшее количество в 1 группе (95%)

Таблица 2 - Применение аппарата искусственного кровообращения (АИК)

	Группа 1	Группа 2	Группа 3	Группа 4	Всего
	20	20	23	42	105
Применение АИК	19 (95%)	11(55%)	18(78%)	34(80%)	82(78%)

 

В нашем исследовании целью переливания крови являлась коррекция транзиторной анемии, которая была зафиксирована в первые сутки после проведения АКШ у 102 (97,14%) пациентов из 105, а также для улучшения кислородотранспортной функции крови у пациентов с ранней постинфарктной стенокардией 23 (21.9%). Гемотрансфузия проведена у 9(56,19%) пациентов. У всех больных применение аспирина / клопидогрела было прекращено за 7-10 дней до проведения АКШ с целью снижения объёма кровотечения в интра – и послеоперационном периоде. Инфузионная терапия в послеоперационном периоде была направлена на обеспечение физиологического баланса жидкости и электролитов.

Результаты и обсуждение.

В ходе данного исследования операция АКШ в связи с заполнением контура АИК и интраоперационной кровопотерей приводила к снижению уровня гемоглобина от 19,69% до 25,37% относительно предоперационного уровня. Из 105 исследуемых пациентов, транзиторная анемия наблюдалась в первые сутки после проведения АКШ у 102 (97,14%) пациента. Среднее значение гемоглобина на вторых сутки – 102 г/л, а среднее значение гемоглобина в предоперационном периоде – 134 г/л. Это означает, что средний уровень гемоглобина снижался на 32 г/л (24,62%) после проведения хирургического вмешательства. Наименьшее снижение гемоглобина в послеоперационном периоде зафиксировано во 2 группе, на 26 г/л(19,69%) от предоперационного уровня гемоглобина (132 г/л). Вероятнее всего это связано с тем, что в этой группе при проведении АКШ, АИК применился меньше всего – у 11 (55%) пациентов.

Таблица 3 - Средний уровень снижения гемоглобина по группам

	Средний уровень гемоглобина до АКШ	Средний уровень гемоглобина на 2-х сутки после АКШ	Уровень снижения  гемоглобина
Все пациенты	134 г/л	102 г/л	32г/л (24,62%)
Группа 1	130 г/л	98 г/л	32г/л (24,61%)
Группа 2	132 г/л	106 г/л	26 г/л (19,69%)
Группа 3	134 г/л	100 г/л	34 г/л (25,37%)
Группа 4	136 г/л	102 г/л	34 г/л (25%)

 

У 8 пациентов в связи с тромбоцитопенией проводилось введение тромбоцитарной массы однократно. Необходимо помнить, что длительная  анемия лежит в основе множества изменений в сердечно-сосудистой системе, включая желудочковую дилатацию, ассоциированную с системным снижением сопротивления сосудов и увеличением пред-нагрузки и сердечного выброса. А увеличение смертности прямо пропорционально увеличению степени анемии. В связи с этим, необходим тщательный контроль за уровнем гемоглобина и рациональная гемокоррекция.

Из кристаллоидных растворов мы применяли 0,9% раствор хлорида натрия, растворы Рингера, глюкозы и стерофундин. В ходе исследования коллоиды не применялись.

Кристаллоидные растворы вводились по формуле: 4:2:1:

• 4 мл/кг/ч на первые 10кг массы тела пациента.
• 2 мл/кг/ч на вторые 10кг массы тела.
• 1 мл/кг/ч для остальной массы тела.

 

Таблица 4 - Инфузионная терапия

	Группа 1	Группа 2	Группа 3	Группа 4
Средняя масса тела пациентов	77 кг	83кг	77кг	85кг
Объём жидкости в  мл/ ч	117	123	117	125
Объём жидкости в день л/д	2,8	2,95	2,8	3
Объём Na+ mEq/kg/d	82,5	84.4	82,5	85
Объём К+ mEq/kg/d л.	27,5	26	27,5	28,33

 

Пример расчета инфузионной терапии для пациента с массой тела 50 кг:

50 кг =10 + 10 +30 г

10х4 + 10х2 + 30х1 = 40 + 20 + 30= 90 мл/ ч.

90х24ч= 2160 мл жидкости в день (2.16 л/ день).

Известно, что потребность организма в Na⁺ = 3mEq/kg/d (миллиграмм-эквивалент на 1 кг в день) и потребность в К⁺ = 1mEq/kg/d, то для пациента 50 кг требуется перелить 50х3 =150mEq/kg Na⁺ в день. Отсюда -  150 mEq/kg /2,16 л/д. = 69 mEq/kg Na⁺/л.  Объём вводимого К⁺ = 50х1=50 mEq/kg  в день, 50 mEq/kg /2,16 л/д. = 23 mEq/kg К⁺/л.

Осложнений, связанных с проводимой инфузионной терапией, в нашем исследовании не наблюдалось.

Выводы:

1. От оценки исходного волемического статуса, т.е. степени расстройств водного баланса, зависит программа инфузионно-трансфузионной терапии и, во многом, исход лечения.
2. После АКШ, инфузионная терапия с введением кристалловидных растворов по формуле 4:2:1, позволяет обеспечить должный гомеостаз у пациентов при снижении уровня гемоглобина до 25% от исходных параметров.
3. Проведение АКШ без АИК позволяет уменьшить снижение гемоглобина в раннем послеоперационном периоде, что в конечном итоге приводит к снижению потребности в гемотрансфузии.
4. Адекватное лечение сердечной недостаточности в комбинации с терапией анемии, основанной на приеме эритропоэтина и железа, могут значительно улучшить функциональное состояние пациента и сократить длительность госпитализации.

Литература

1. Abdollahi M. H., Forouzannia S. K., Mirhosseini S. J. et al., “Clinical outcome and cost in patients with off-pump versus on-pump coronary artery bypass surgery,” Acta Medica Iranica, vol. 49, no. 7, pp. 414–419, 2011.
2. Azra Premji and Justin Hall. Essential Med Notes 2015; A13-A15, H52:H55; ISBN 978-1-927363-20-1 (31st ed.)
3. Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. NEJM 1999;340:409-417.
4. Perel P, Roberts I. Colloids vs. Crystalloids for Fluid Resuscitation in Critically Ill Patients Cochrane DB Syst Rev 2012;6:CD000567.
5. Пастухова Н.К. Инфузионно-трансфузионная терапия у пациентов с острыми хирургическими заболеваниями и повреждениями/Труды Мариинской больницы Выпуск IХ, Спб.- 2012 г.- С.133-136

References

1. Abdollahi M. H., Forouzannia S. K., Mirhosseini S. J. et al., “Clinical outcome and cost in patients with off-pump versus on-pump coronary artery bypass surgery,” Acta Medica Iranica, vol. 49, no. 7, pp. 414–419, 2011.
2. Azra Premji and Justin Hall. Essential Med Notes 2015; A13-A15, H52:H55; ISBN 978-1-927363-20-1 (31st ed.)
3. Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. NEJM 1999;340:409-417.
4. Perel P, Roberts I. Colloids vs. Crystalloids for Fluid Resuscitation in Critically Ill Patients Cochrane DB Syst Rev 2012;6:CD000567.
5. Pastuhova N.K. Infuzionno-transfuzionnaja terapija u pacientov s ostrymi hirurgicheskimi zabolevanijami i povrezhdenijami/Trudy Mariinskoj bol'nicy Vypusk IH, Spb.- 2012 g.- S.133-136