FEATURES PROSTHETICS COMPLETE LACK OF TEETH IN II-V DEGREE OF ATROPHY A.I.DOYNIKOVU BY USING PROSTHESIS COMBINED BASIS

Т.С. Лихушина¹, Е.В.Смирнов², Н.И. Лесных³

¹аспирант; ²кандидат медицинских наук; доцент кафедры стоматологии ИДПО; ³доктор медицинских наук, профессор; заслуженный врач РФ, Воронежский государственный медицинский университет им.Н.Н.Бурденко 

ОСОБЕННОСТИ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ПОЛНОГО ОТСУТСТВИЯ ЗУБОВ ПРИ II-V СТЕПЕНИ АТРОФИИ ПО А.И.ДОЙНИКОВУ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПРОТЕЗОВ С КОМБИНИРОВАННЫМ БАЗИСОМ

Аннотация

В статье рассматривается технология изготовления и применения в клинике ортопедической стоматологии съемных пластиночных протезов с комбинированным базисом с применением эластичных базисных пластмасс, обладающих лечебными свойствами при протезировании больных с полным отсутствием зубов с II-V степенями атрофии по А.И. Дойникову. В работе изучено влияние масляной субстанции ретинола ацетата и винилина на свойства эластичной пластмассы на основе А-силикона. В исследовании принимали участие 60 пациентов, которые были разделены на 3 группы.

Установлено, что при введении до 10,0 % масляной субстанции ретинола ацетата и винилина в структуру эластичной пластмассы прочностные свойства композиций остаются на уровне стандартных, что дает возможность обеспечить щадящее воздействие эластичного слоя на слизистую оболочку.

Ключевые слова: полный съемный пластиночный протез, двухслойный базис, Mollosil, винилин, ретинола ацетат.

T.S. Lihushina¹, E.V.Smirnov², N.I. Lesnyh³

¹Aspirant; ²kandidat medical sciences, associate professor of stomatology of IDPO; ³professor, MD, Honored Doctor of the Russian Federation, Voronezh NN Burdenko State Medical University.

FEATURES PROSTHETICS COMPLETE LACK OF TEETH IN II-V DEGREE OF ATROPHY A.I.DOYNIKOVU BY USING PROSTHESIS COMBINED BASIS

Abstract

This paper presents the manufacturing technology and use of the removable laminar dentures with the combined basis using the elasticbase resins, having medicinal properties in dental prosthetic of the patients with the edentulism and the atrophy of from the first to the fifth (c 2-5) levels according to A. I. Doynikova in the clinic of dental orthopedics. The influence of oily substance of the retinol and the vinylin on the properties of the elastic resins, which are based on the A-silicone as well as the tissue of the prosthetic area, has been studied in the paper. The sixty (60) patients, who have participated in the study, were divided into three (3) groups.

It was established that when up to ten (10, 0) percent of oily substance of the retinol and the vinylin introduce into the structure of the resins, the strength properties of compositions remain at the standard level that makes it possible to provide the mucous membrane with sparing effect of the elastica on it.

Keywords: Fully removable laminar dentures, Bilayer basis, Mollosil, vinylin, retinol acetate.

АКТУАЛЬНОСТЬ.

В современной стоматологии особое место по своей сложности и множеству нерешенных вопросов занимает проблема протезирования пациентов с полным отсутствием зубов при высоких степенях атрофии альвеолярного отростка [2]. Анализ научно-медицинской литературы убедительно показывает, что в настоящее время стоматология располагает широким спектром современных материалов и методов съемного протезирования. Несмотря на достижения в ортопедической стоматологии, многие задачи не решены в достаточной степени.

Предложено съемное протезирование на имплантатах на 2-4 опорах и др. Однако, неблагоприятные  анатомо-топографические условия в полости рта, клиническое здоровье пациентов, воспалительно-дистрофические процессы мягких и твердых тканей челюстей, заболевания слизистой оболочки, микробная флора, значительная атрофия и убыль костной ткани, наличие участков в пределах протезного ложа с острой формой альвеолярного отростка, истонченной слизистой оболочкой, а также материальные условия, затрудняют применение имплантатов [1,3].

Пользование протезами с жестким базисом осложняется у пациентов дискомфортными ощущениями, повышенной болевой чувствительностью, вследствие ряда патологических изменений тканей протезного ложа[4,7].

В сложных клинических условиях, которые складываются при высоких степенях атрофии, особенно на нижней челюсти, создать замыкающий клапан удается редко. Методика объемного моделирования, предложенная П.Т. Танрыкулиевым и дополненная Г.Л.Саввиди, улучшает фиксацию протеза, но не снижает негативное влияние жесткого базиса на ткани протезного ложа.

Эффективным методом лечения в этих случаях является применение съемных пластиночных протезов полного зубного ряда с двухслойным базисом и мягкой пластмассой, обладающих лечебными свойствами.[5,6]

Разработка мер, направленных на улучшение качества полного съемного протезирования путем оптимизации технологии изготовления полных съемных протезов с комбинированным базисом и определило цель нашей работы.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ

ЦЕЛЬ- повышение эффективности ортопедического лечения пациентов с полным отсутствием зубов съемными комбинированными протезами.

Из основных задач мы считаем следующие:

1)разработать рациональную технологию введения в стоматологические базисные мягкие пластмассы на основе  А-силиконов масляной субстанции ретинола ацетата и винилина;

2)изучить физико-механические, санитарно-химические и токсикологические свойства эластичной подкладки Mollosil^® фирмы DETAX GmbH & Co. KG (Германия), модифицированных масляной субстанцией ретинола ацетата и винилином;

3)определить оптимальное содержание лекарственного вещества для введения в структуру силиконовых пластмасс и определить лечебный эффект;

4)изучить функционально-эстетические результаты лечения больных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 

Для решения поставленных задач было обследовано и проведено лечение 60 пациентов в возрасте от 50 до 75 лет. В связи с поставленными задачами, в исследование были включены пациенты с полной потерей зубов с II,III, IV, V степенями атрофии по А.И. Дойникову (1976), I типом слизистой оболочки по В.Н. Копейкину (1993) с равномерным количественным распределением по группам. Распределение пациентов по возрасту и полу приведено в таблице 1.

Таблица 1 - Распределение больных по группам

 

Пациентам были изготовлены съемные протезы с постановкой искусственных зубов по методу М.Е. Васильева, при формовании наиболее распространенной в клиниках ортопедической стоматологии базисной пластмассой горячего отверждения «Фторакс» с использованием классической технологии компрессионного прессования.

Больные были разделены на три группы, включая две контрольные. Распределение пациентов по группам приведено в таблице 2.

Таблица 2 - Общая характеристика контингента исследуемых

Клиническое обследование пациентов проводили по общепринятой схеме, позволяющей установить стоматологический статус. Из общих поликлинических методов анализа стоматологического статуса проводили опрос, осмотр, зубных рядов, альвеолярных частей и альвеолярных отростков, использовали пальпацию, изучение контрольных моделей челюстей до лечения и через 12 месяцев после проведенного лечения. Особое внимание уделяли состоянию податливости слизистой оболочки полости рта, диагностику осуществляли по В.Н. Копейкину (1993).

При протезировании пациентов предварительно снимались анатомические оттиски с помощью стандартных ложек альгинатным материалом «Ypeen» производства фирмы Spofa-Dental (Чехия) с верхней и нижней челюстей под слабым пальцевым давлением.

Индивидуальные ложки получали лабораторным путем из самотвердеющей пластмассы «Протакрил». Всем пациентам готовили функциональные оттиски с применением индивидуальных ложек коррегирующей силиконовой массой «Stomaflex cream», не вызывающей компрессии слизистой оболочки более 50% (В.Н. Копейкин, А.П. Воронов 1993).

Индивидуальные пресс-формы и рабочие модели отливали из легированных паковочных материалов по методике на 100 г смеси минеральных гипсов:70 г гипса 2 типа и 30г супергипса 4 типа «Целит» в пропорции на 100г-44 мл воды (Смирнов Е.В.,2005). При этом применялись изоляционные лаки на альгинатной основе для изготовления протезов производства «Целит».

Для изучения изменений топографо-анатомических особенностей челюстей по результатам лечения пациентов проведены клинические, биометрические и макрогистохимические методы исследования.

Воспалительная реакция слизистой оболочки протезного ложа изучалась с применением макрогистохимической реакции (Лесных Н.И., 2000). Для измерения площади зон воспаления применялся специализированный графический пакет Adobe Photoshop.

С целью проверки функциональных качеств и проведения коррекции протезов пациенты приглашались на повторные приемы для проверки степени устойчивости протеза и качества протезирования посредством специальных тестов по Б.В. Свирину (1998).

Весь материал клинических, лабораторных, физико-механических исследований был выражен в системе СИ. Результаты обследования больных заносили в компьютерную базу данных с использованием специализированного программного обеспечения на платформе Microsoft Access 97/2000. Данные обрабатывались в программе «Statistica for Windows 5.0». Для обработки полученных данных использовали метод вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М) среднеквадратичного отклонения (σ) и ошибки средней величины (t). Средние значения сопоставляли критерию Стьюдента. Различия считали достоверными при p<0,05, что является достаточным при проведении медицинских исследований. Расчеты производились на персональном компьютере Pentium-5 под управлением операционной системы Windows 7.

Методики физико-механических исследований.

Образцы из Mollosil^® фирмы «Detax» готовились в стальных пресс-формах с фторопластовым разделительным слоем. Испытания по определению прочностных свойств проводились по ISO R52 на машине ZМ-10. Твердость стоматологических материалов определялась способом Шора А по ГОСТ 24621-81.

Изучение миграционных процессов ретинола ацетата и винилина из эластичных пластмасс проводили в соответствии с ГОСТ 14926-81 на образцах диаметром 50 мм с высотой не менее 5 мм. Миграцию ретинола ацетата и винилина (m, мг/см2) определяли аналогично методу определения миграции пластификаторов и других низкомолекулярных соединений по ГОСТ-14926-81. Для определения динамики миграции во времени снимали показатели после определенной выдержки под давлением 5 кг: через 1, 3, 6, 10, 13 и 16 суток.

Методики санитарно-химических и токсикологических исследований. Санитарно-химические исследования были направлены на изучение уровня миграции химических соединений, вымывающихся из базисного материала в водной вытяжке. Готовилась вытяжка согласно ГОСТ Р51830-2001. Химическая безопасность модифицированных материалов оценивалась по содержанию и концентрации химических соединений, мигрирующих из него, в сравнении с допустимыми нормами по ISO и ГОСТ стандартам.

Для оценки суммарного количества продуктов, вымывающихся из изучаемых материалов, использовали следующие методы:

• нахождение восстановительных примесей по расходу 0,02 М раствора тиосульфата натрия, затраченного на их определение.
• определение ультрафиолетового поглощения, т.е. оптической плотности вытяжек.
• определение индивидуальных химических соединений в вытяжках с помощью метода высокоэффективной жидкостной хроматографии.

Результаты лабораторных исследований заносили в компьютерную базу данных с использованием специализированного программного обеспечения на платформе MS Access 97/2000. Для статистической обработки полученного массива использовались программные пакеты Statistica for Windows 5.0.

Особенности лечения.

Моllosil фирмы Detax, был выбран в качестве эластичного полимера. Представляет собой А-силиконовый материал холодной полимеризации, длительное время сохраняющий эластичность и мягкость.

Классический полный съемный пластиночный протез с комбинированным базисом изготавливали следующим образом. Снимали оттиски с помощью стандартной оттискной ложки альгинатным материалом "Ypeen" производства фирмы "Spofa Dental" (рис.1а). По слепкам изготавливали рабочую и диагностическую гипсовые модели челюстей (рис.1б,в). Изготавливали прикусные валики на жестком базисе (рис. 1г,д). При высоких степенях атрофии для создания клапанной зоны использовали термопластические массы фирмы GC "Iso Functional". Далее снимали функциональные оттиски корригирующей силиконовой массой "Spedeex Light body",не вызывающей компрессии слизистой оболочки более 40% (рис.1е). Центральное соотношение челюстей определяли анатомо-физиологическим методом и фиксировали в артикуляторе. Далее по стандартной методике в лаборатории техник проводил моделирование базиса, постановку зубов будущего протеза (рис.1ж,з). Постановку зубов проводили по методу М.Е.Васильева. После того, как произведена проверка постановки зубов, лабораторным путем воск замещается акриловой пластмассой для изготовления окончательного пластиночного протеза(рис1.и).

Рис. 1 - Алгоритм изготовления полного съемного пластиночного протеза с комбинированным базисом при ортопедическом лечении пациентов с полным отсутствием зубов на верхней и нижней челюстях

После того, как достигнут равномерный контакт протеза с подлежащими тканями, на готовом протезе снимают слой пластмассы толщиной 1,0-1,5 мм по всему наружному краю протеза, и отступив 2 мм, создают уступ. Протез обезвоживается 96% спиртом. На обработанную поверхность протеза наносят адгезив из набора "Mollosil". Эластичный слой получали из базового полимера и катализатора, которые перемешивали в течение 1 мин до гомогенной консистенции, наносили на протез и отформовывали в полости рта.

Модификацию полимерного материала стоматологического назначения на основе пластмассы "Mollosil" проводили ретинолом ацетатом на масляной основе с концентрацией 3,44% и 8,6%, а также  ретинолом ацетатом и винилином с различным соотношением компонентов (рис.2 б). Пластмасса "Mollosil" представлена в виде базового полимера и катализатора, отверждение предусматривает их соотношение 1:1(рис.  2 а) с активной гомогенизацией в течение 1 минуты и завершением полимеризации через 5-7 минут. Совмещение ретинола ацетата с базовым полимером осуществлялось медленным введением модификатора при интенсивном перемешивании с получением однородной на вид массы.

Модификатор на основе ретинола ацетата и винилина хорошо совмещался с получением гомогенной массы, подобно, как и при получении состава на основе ретинола ацетата (рис.2 в). Совмещение модификатора проводили до полного распределения в базовом полимере, а затем расчетное количество катализатора добавляли к смеси базового полимера с модификатором, и после распределяли на поверхности базиса протеза, предварительно обработанного адгезивом (рис. 2г). Съемный протез отформовывали в полости рта под жевательным давлением. Избытки массы, вышедшие из зоны, не предусмотренные врачом, удалялись после полимеризации.

Рис. 2 - Этапы модификации эластичной пластмассы Mollosil на основе А-силикона

 

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Рис. 3 - стальная пресс-форма с фторопластовым разделением и образцом для испытания

Свойства композиций изучены на стандартных образцах (рис.3) и представлены в таблице 3. Прочностные испытания проводили по ISO 52, на образцах формы лопатки на разрывной машине MZ-10, при постоянной скорости движения зажимов 30мм/мин определяли разрушающее  напряжение при разрыве (σ, МПа) и относительное удлинение (ε,%, МПа). Эластичность по отскоку (Но,%) изучали на маятниковом упругомере УМР-2. Твердость композиции (Нш, усл. ед.) определяли с помощью твердомера Шора А. Миграцию ретинола ацетата и винилина (m, мг/см²) определяли через сутки аналогично методу определения миграции пластификаторов и других низкомолекулярных соединений по ГОСТ-14926-81. Результаты испытаний представлены в таблице 3.

Влияние количества ретинола ацетата, винилина на физико-механические свойства композиций на основе силиконовой пластмассы «Mollosil»*

Таблица 3

Результаты исследований свойств состава  ретинола ацетат-винилина, представленные в таблице3 свидетельствуют о влиянии на прочностные свойства, что связано с упрочнением структуры композиции. Высокие прочностные свойства достигнуты при содержании 4,49м.ч. ретинола ацетата и 1,87 м.ч. винилина, тогда как эластичность и упругость композиции снижаются, что дает возможность обеспечить щадящее воздействие эластичного слоя на слизистую оболочку, особенно в послеоперационном периоде.

Водные вытяжки двухслойного базиса, анализировались методом газо-жидкостной хроматографии на содержание возможных примесей, как в жестком, так и эластином базисах. В пределах чувствительности определения, не были обнаружены предполагаемые токсические продукты деструкции, для всех примесей обнаружено их присутствие в виде следов (табл. 4).

Таблица 4 - Результаты санитарно-химических и токсикологических исследований

На основании сравнения ИК спектров, выделившееся вещество в процессе миграции компонентов, соответствует винилину.

Таблица 5 - Суточная зависимость миграции модификаторов из композиции Моllosil

Динамика миграции компонентов модификаторов представлена в таблице 5. Результаты исследования подтверждают положительную роль насыщения объема полимерной массы соответствующими модификаторами. Диффузионные процессы в условиях межслоевого взаимодействия в полимерной силиконовой матрице со столь сложным составом характеризуются определенными адсорбционными явлениями. Значительная величина диффузионной массы отмечена за первые 4 суток, что способствует более эффективному лечебному действию. Лучшие результаты достигнуты для состава ретинола ацетат-винилин с равным соотношением м.ч. и составляют 5,58 мг/см². Первые 2 суток эти процессы интенсивны для всех групп модификаторов. По истечению 3-7 суток диффузионные процессы стабилизируются, что связано с усилением межфазного взаимодействия полимерной матрицы с модификаторами.

Структура модифицированных компонентов пластмассы Mollosil® изучалась на основе морфологических особенностей микрофотографий (x100). В связи с этим, в качестве объектов использовались пленки толщиной 40-50μ, полученные в качестве облоя при формовании образцов.

Микрофотография пленки из пластмассы Mollosil® (рис.4а), полученная в условиях прохождения света через объект имеет незначительные проявления неоднородностей, что связано с образованием центров гелеобразования. Для пленки, содержащей ретинола ацетат 8,6% в количестве 5,6 м.ч. (рис.4б) характерно совершенно явная неоднородность структуры, как на поверхности, так и в объеме пленки. Наблюдается хаотичное распределение частиц ретинола ацетата в объеме полимерной матрицы. Подобная закономерность отмечена и при модификации 9,6 м.ч винилином. Однако, модификатор характеризуется значительной гетерогенностью по отношению к полимерной матрице, частицы модификатора распределены в виде глобул (рис.4в). На фотографии (рис.4г) пленки, модифицированной 2.4 м.ч. ретинолом ацетатом и 8,21 м.ч. винилином отмечается незначительная неоднородность, в отличие от контрастности свойственной образцам, модифицированных винилином. Вероятно, гомогенность состава ретинола ацетат -винилин обеспечивает его распределение на микроуровне.

Таким образом, рассматривая равновесие фаз в системе пластмассы Mollosil®, модифицированной ретинолом ацетатом отмечено распределение как в виде капель, так и мелких частиц различной формы, тогда как винилин распределен в твердой полимерной фазе в виде сферических включений. Гомогенный состав ретинола ацетата и винилина обеспечивает образование различных структур, исчезновение глобулярных структур свидетельствует о значительном снижении дисперности, и равномерном распределении состава модификаторов в полимерной матрице.

Рис. 4 - микрофотографии пленки из пластмассы Mollosil, модифицированные ретинолом ацетат и винилином.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Разработанная конструкция протеза с дифференцирующим базисом из модифицированного стоматологического полимера Mollosil® и мягкой пластмассы для его коррекции, содержащие ретинола ацетат и винилин,  позволяет комплексно воздействовать на формируемые ткани протезного ложа для протезирования.

Результаты исследований физико-механических, санитарно-химических и токсикологических свойств комбинированных конструкций протезов, с эластичной подкладкой из полимера Mollosil®, модифицированного масляной субстанцией ретинола ацетата и винилином, позволяют использовать данную модификацию для изготовления протезов в клинике.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная конструкция протеза с дифференцирующим базисом из модифицированного стоматологического полимера Mollosil® и мягкой пластмассы для его коррекции, содержащие ретинола ацетат, винилин позволяют обеспечить длительное лечебно-профилактическое воздействие (антисептическое, противовоспалительное, болеутоляющее) на формируемые ткани протезного ложа .
2. Модифицированный стоматологический полимер Mollosil® с жестким базисом позволяет создать не только надежное адгезионное соединение, но обеспечивает сродство с наносимыми на него известными составами для фиксации протеза, а также улучшает адгезию лечебных мазей к эластичному базису.
3. Миграция винилина, ретинола ацетата продолжается в течение 28 суток.
4. Результаты исследований физико-механических, санитарно-химических и токсикологических свойств комбинированных конструкций непосредственных протезов, с эластичной подкладкой из полимеров Mollosil^®, модифицированных ретинолом ацетатом, винилином позволяют использовать данную модификацию для изготовления протезов в клинике.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При необходимости коррекции полного съемного протеза необходимо производить перебазировку участков базиса протеза модифицированной стоматологической пластмассой Mollosil^® с ретинолом ацетатом и винилином.
2. При введении ретинола ацетата, винилина в стоматологическую пластмассу Mollosil^®  необходимо добавлять в соответствии с разработанной технологией внесения и не более 10 мас. ч.

Литература

1. Агапов B.C. Сравнительный  анализ  адгезии  к  базисным  материалам микробной флоры полости рта пациентов с послеоперационными дефектами челюстей  /В.С.Агапов,  С.Д.Арутюнов,  В.Н.Царев  //  Российский стоматологический журнал. – 2004. – №3. – С.33-36.
2. Воронов А.П., Лебеденко И.Ю., Воронов И.А. Ортопедическое лечение больных с полным отсутствием зубов. –М.:МЕДпресс-информ,2006.-320с.
3. Гветадзе Р.Ш. Применение иммедиат-протеза с фиксацией на временные имплантаты / Р.Ш. Гветадзе, В.В. Мырочкин // Материалы ХХI и XXII Всероссийских научно-практических конференций. –Москва, 2009. –С.244-245.
4. Лесных Н.И. Ортопедическая реабилитация больных с послеоперационными дефектами органов челюстно-лицевой области: дис. д.-ра мед наук / Н.И.Лесных; - Воронеж,2003. – С.300.
5. Лесных Н.И. Челюстно-лицевое протезирование при дефектах ора-фасциальной области / Н.И.Лесных // Актуальные вопросы высшего образования, теории и практики современной стоматологии. – Воронеж, 2002 . – С.147-152.
6. Нуриева Н.С. Использование мини-дентальных имплантатов 3М ESPE MDI в съемном протезировании / Н.С.Нуриева // Новое в стоматологии. – 2012.- N7. – С. 32-34.
7. Саввиди К.Г. Особенности повторного протезирования полными съемными протезами при подвижном альвеолярном гребне / К.Г. Саввиди, Г.Л. Саввиди // Стоматология  - 2009.-№5.- С.54.

Refernces

1. Agapov B.C. Sravnitel'nyj  analiz  adgezii  k  bazisnym  materialam mikrobnoj flory polosti rta pacientov s posleoperacionnymi defektami cheljustej  /V.S.Agapov,  S.D.Arutjunov,  V.N.Carev  //  Rossijskij stomatologicheskij zhurnal. – 2004. – №3. – S.33-36.
2. Voronov A.P., Lebedenko I.Ju., Voronov I.A. Ortopedicheskoe lechenie bol'nyh s polnym otsutstviem zubov. –M.:MEDpress-inform,2006.-320s.
3. Gvetadze R.Sh. Primenenie immediat-proteza s fiksaciej na vremennye implantaty / R.Sh. Gvetadze, V.V. Myrochkin // Materialy HHI i XXII Vserossijskih nauchno-prakticheskih konferencij. –Moskva, 2009. –S.244-245.
4. Lesnyh N.I. Ortopedicheskaja reabilitacija bol'nyh s posleoperacionnymi defektami organov cheljustno-licevoj oblasti: dis. d.-ra med nauk / N.I.Lesnyh; - Voronezh,2003. – S.300.
5. Lesnyh N.I. Cheljustno-licevoe protezirovanie pri defektah ora-fascial'noj oblasti / N.I.Lesnyh // Aktual'nye voprosy vysshego obrazovanija, teorii i praktiki sovremennoj stomatologii. – Voronezh, 2002 . – S.147-152.
6. Nurieva N.S. Ispol'zovanie mini-dental'nyh implantatov 3M ESPE MDI v s#emnom protezirovanii / N.S.Nurieva // Novoe v stomatologii. – 2012.- N7. – S. 32-34.
7. Savvidi K.G. Osobennosti povtornogo protezirovanija polnymi s#emnymi protezami pri podvizhnom al'veoljarnom grebne / K.G. Savvidi, G.L. Savvidi // Stomatologija  - 2009.-№5.- S.54.