Combined surgery for renal cell carcinoma (clinical case)
Combined surgery for renal cell carcinoma (clinical case)
Abstract
The variety of surgical treatment methods for RCC (endoscopic and open kidney resection and nephrectomy, cryoablation and RFA) allows for surgical treatment of patients of different ages, constitutional characteristics, and somatic conditions. Individualised approaches to surgical treatment of PCC make it possible to achieve the best results and ensure a favourable oncological prognosis. This clinical case study demonstrates the effectiveness of combining endoscopic kidney resection and cryoablation in bilateral RCC. Patient L., 43 years old, in December 2024, visited the SBI RO CDC ‘Zdorovye’, a CT scan of the abdominal cavity and kidneys on 09.12.2024 showed: a mass measuring 25x24x27 mm with moderate extrarenal growth (less than 50%) in the middle segment of the right kidney, accumulating contrast up to 138 HU, RENAL 9 points; in the lower segment of the left kidney with extrarenal growth (more than 50%) — a formation measuring 30x26x31 mm, accumulating contrast up to 125 HU, RENAL 6 points. Diagnosis: primary multiple bilateral renal cancer: cancer of the left kidney T1NoMo ST I class 2, cancer of the right kidney T1N0M0 ST I, class 2. 12.12.2024 — endoscopic resection of the left kidney. 13 January 2025 — percutaneous cryoablation of the right kidney tumour with simultaneous biopsy. The postoperative period in both cases was without complications. Three months after the last intervention (cryoablation). On 16 April 2025, a contrast-enhanced CT scan of the kidneys showed an isodense area in the upper third of the right kidney that did not accumulate contrast, measuring 28 x 22 x 31 mm, and a contrast defect in the parenchyma of the lower segment of the left kidney, measuring 20 x 20 x 22 mm, with fibrotic changes. For the first time, a treatment strategy for a patient with bilateral RCC was developed, based on a combination of high-tech surgical methods. The use of cryoablation in this case reduces the risk of acute renal failure and infectious complications and eliminates the need for repeated anaesthesia. This treatment strategy should be applied taking into account the topographical features of the tumours.
1. Введение
В структуре онкологических заболеваний рак почки в Мире занимает 10 место . На протяжении нескольких лет, отмечается рост числа больных с билатеральным почечно-клеточным раком (БПКР). По данным различных авторов доля БПКР составляет 2–6% среди общей популяции больных с почечно-клеточным раком (ПКР) . Разнообразие методов хирургического лечения ПКР, таких как эндоскопические и полостные резекции почки и нефрэктомии, криоаблация и радиочастотная аблация (РЧА) опухолей почки, позволяют проводить хирургическое лечение пациентам, различающимся по возрасту, коморбидному статусу, конституциональным особенностям, соматическому состоянию. При опухолях до 4 см органосохраняющая хирургия при ПКР является стандартизованным подходом в современном онкоурологическом сообществе. Современные диагностические возможности позволяют тщательно смоделировать 3D-модель опухоли, определив её топографию, сосудистый рисунок опухоли, а также её кровоснабжение, и расположение относительно сосудистых структур, что позволяет тщательно спланировать тактику лечения больного. Особое внимание заслуживают больные с коморбидным статусом, предполагающим высокий риск осложнений в послеопреационном периоде, усугубление коморбидного фона, длительное восстановление после хирургического лечения, а также подверженность инфекции, обусловленной заведомо сниженной иммунологической сопротивляемостью. Данный подход позволяет выполнить комбинацию хирургических методов без утяжеления коморбидного статуса пациента. Индивидуализация подходов к хирургическому лечению ПКР позволяет добиться наибольшей результативности с минимальным уровнем осложнений и обеспечить благоприятный онкологический прогноз. Данный клинический случай демонстрирует эффективность комбинации эндоскопической резекции почки и криоаблации при БПКР с минимальными показателями осложнений.
2. Методы и принципы исследования
Рисунок 1 - Исходные данные
Выполнена 12.12.2024 эндоскопическая резекция левой почки на системе Da Vinci под эндотрахеальным наркозом (гистологическое заключение № 192619-30/24: в резецированной почке светлоклеточная почечно-клеточная карцинома G1, R0). В 1-е сутки послеоперационного периода показатели азотемии: креатинин 95 мкмоль/л, мочевина 6,7 ммоль/л — без клинически значимых отклонений, функция почки также без клинически значимых отклонений: СКФ 128 мл/мин. По данным узи от 13.12.2024 эхографически гематома не визуализирована. Послеоперационный период протекал без осложнений, больной выписан на 8 день.
Выполнена 13.01.2025 чрескожная криоаблация опухоли правой почки с одномоментной биопсией под местной анестезией (рис.2) (гистологическое заключение № 8538-39/25: в биоптате светлоклеточная карцинома G1). Для выполнения хирургического вмешательства использовалась система навигации для биопсий SIRIO, для криоаблаци применен аппарат 3-го поколения SeedNet Gold, производства компании Galil Medical. Маленький размер игл и вариабельный объем заморозки обеспечивает достаточно точный захват опухоли или органа-мишени с минимальным воздействием на здоровые ткани. Криоаблация проведена 3-мя циклами, каждый из которых включал 15 минут заморозки и 10 мин оттаивания (пассивное с чередованием активного).
Рисунок 2 - Послеоперационный период
3. Результаты и обсуждение
Рисунок 3 - Через 3 месяца после последнего вмешательства
Grimaldi G., и соавт неотъемлемой часть лечения ненаследственной формы БПКР является резекция почки при выявлении опухоли на ранних стадиях, данная категория пациентов представляет популляцию благоприятного прогноза .
Ю.Г. Аляев и соавт. утверждают что двухсторонний рак почек является абсолютным показанием к органосохраняющей операции . За органосохранение выступают и зарубежные авторы .
Проблему билатерального ПКР с каждым годом актуализируют отечественные и зарубежные учёные. Этиология БПКР остаётся дискутабельной темой. Разные авторы определяют два этиологических фактора: генетический или первично-множественный и метастатический , , , . Вероятнее всего, имеют место оба фактора, в зависимости от которых и должна определяться тактика лечения. При сочетании вышеописанных методов, вопрос о последовательности хирургического лечения сторон поражения утрачивает свою актуальность, так как криоаблация может быть выполнена как до, так и после основного этапа лечения, и как правило, это нефрэктомия или резекция, в сроки от 2‑х недель до 1 месяца. В таком варианте сроков лечения, не требуется восстановления и длительной реабилитации больного, что исключает риски прогрессирования заболевания.
4. Заключение
Клинический случай ярко демонстрирует возможности сочетанного применения высокотехнологичных методов хирургического лечения при БПКР. Впервые сформирована тактика лечения больного с БПКР, основанная на комбинации высокотехнологичных хирургических методов. Безусловно для более точного понимания эффективности комнинированного лечения данной категории больных необходимо развернутое многоцентровое исследование. Применение криоаблации в данном случае как малоинвазивной методики позволяет снизить риски развития ОПН, инфекционных осложнений, исключить повторное анестезиологическое пособие. Данная тактика должна применяться с учётом топографических особенностей опухолей.