1. Введение
В структуре онкологических заболеваний рак почки в Мире занимает 10 место [1]. На протяжении нескольких лет, отмечается рост числа больных с билатеральным почечно-клеточным раком (БПКР). По данным различных авторов доля БПКР составляет 2–6% среди общей популяции больных с почечно-клеточным раком (ПКР) [2]. Разнообразие методов хирургического лечения ПКР, таких как эндоскопические и полостные резекции почки и нефрэктомии, криоаблация и радиочастотная аблация (РЧА) опухолей почки, позволяют проводить хирургическое лечение пациентам, различающимся по возрасту, коморбидному статусу, конституциональным особенностям, соматическому состоянию. При опухолях до 4 см органосохраняющая хирургия при ПКР является стандартизованным подходом в современном онкоурологическом сообществе. Современные диагностические возможности позволяют тщательно смоделировать 3D-модель опухоли, определив её топографию, сосудистый рисунок опухоли, а также её кровоснабжение, и расположение относительно сосудистых структур, что позволяет тщательно спланировать тактику лечения больного. Особое внимание заслуживают больные с коморбидным статусом, предполагающим высокий риск осложнений в послеопреационном периоде, усугубление коморбидного фона, длительное восстановление после хирургического лечения, а также подверженность инфекции, обусловленной заведомо сниженной иммунологической сопротивляемостью. Данный подход позволяет выполнить комбинацию хирургических методов без утяжеления коморбидного статуса пациента. Индивидуализация подходов к хирургическому лечению ПКР позволяет добиться наибольшей результативности с минимальным уровнем осложнений и обеспечить благоприятный онкологический прогноз. Данный клинический случай демонстрирует эффективность комбинации эндоскопической резекции почки и криоаблации при БПКР с минимальными показателями осложнений.
2. Методы и принципы исследования
Исходные данные
Больной Л., 43 лет, в декабре 2024 обратился в ГБУ РО «КДЦ «Здоровье» (г. Ростов-на-Дону), в отсутствии жалоб, с результатами ультразвукового исследования (УЗИ) почек 02.12.2024, где выявлены образования в обеих почках гиперэхогенной структуры: слева р-ми 30 мм в диаметре, справа — 25 мм. При осмотре: живот мягкий, безболезненный при пальпации, перитонеальных симптомов нет, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, дизурических явлений нет. Выполнена спиральная компьютерная томография (СКТ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства 09.12.2024, выявлено в среднем сегменте правой почки солидное образование размерами 25х24х27 мм, накапливающее контраст до 138 НU, RENAL 9 баллов с умеренным экстраренальным ростом (менее 50%); в нижнем сегменте левой почки солидное образование 30х26х31 мм, накапливающее контраст до 125 HU, RENAL 6 баллов, с экстраренальным ростом (более 50%) (рис. 1)На основании клинических данных, проведенного обследования: УЗИ почек, СКТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием (в качестве контрастного вещества использовался урографин), СКТ органов грудной клетки, магнитно-резонансная томограмма (МРТ) головного мозга, МРТ малого таза установлен клинический диагноз: первично-множественный билатеральный рак почек: рак левой почки T1N0M0 ST I, рак правой почки T1N0M0 ST I, кл. гр.2. У больного выявлена сопутствующая патология: сахарный диабет II тип. ИБС. Стенокардия напряжения, II ФК. Артериальная гипертензия, II ст. риск 3. Атеросклеротическая болезнь сердца. Ожирение II степени. Проведен мультидисциплинарный консилиум, определена тактика лечения: ввиду боʹльших размеров образования левой почки, 1-м этапом показано выполнить эндоскопическую резекцию левой почки на системе DaVinci Si, 2-м этапом — чрескожную криоаблацию опухоли правой почки.
Выполнена 12.12.2024 эндоскопическая резекция левой почки на системе Da Vinci под эндотрахеальным наркозом (гистологическое заключение № 192619-30/24: в резецированной почке светлоклеточная почечно-клеточная карцинома G1, R0). В 1-е сутки послеоперационного периода показатели азотемии: креатинин 95 мкмоль/л, мочевина 6,7 ммоль/л — без клинически значимых отклонений, функция почки также без клинически значимых отклонений: СКФ 128 мл/мин. По данным узи от 13.12.2024 эхографически гематома не визуализирована. Послеоперационный период протекал без осложнений, больной выписан на 8 день.
Выполнена 13.01.2025 чрескожная криоаблация опухоли правой почки с одномоментной биопсией под местной анестезией (рис.2) (гистологическое заключение № 8538-39/25: в биоптате светлоклеточная карцинома G1). Для выполнения хирургического вмешательства использовалась система навигации для биопсий SIRIO, для криоаблаци применен аппарат 3-го поколения SeedNet Gold, производства компании Galil Medical. Маленький размер игл и вариабельный объем заморозки обеспечивает достаточно точный захват опухоли или органа-мишени с минимальным воздействием на здоровые ткани. Криоаблация проведена 3-мя циклами, каждый из которых включал 15 минут заморозки и 10 мин оттаивания (пассивное с чередованием активного).
Послеоперационный период
В послеоперационном периоде показатели азотемии в биохимическом анализе крови в пределах нормальных величин: креатинин — 103 мкмоль/л, мочевина - 6,2 ммоль/л, функциональность почки не нарушена: СКФ 98 мл/мин. По данным узи от 14.01.2025 гематома не визуализирована. Послеоперационный период протекал без осложнений, больной выписан на 3-и сутки.
3. Результаты и обсуждение
Через 3 месяца после последнего вмешательства
Непосредственные результаты оценены через 3 месяца после последнего вмешательства (криоаблации). При СКТ почек с внутривенным контрастированием 16.04.2025 в верхней трети правой почки изоденсивная зона, ненакапливающая контраст размерами 28х22х31 мм, в нижнем сегменте левой почки дефект контрастирования паренхимы 20х20х22 мм с фиброзными изменениями (рис 3).Стоит отметить, что оба метода лечения относятся к органосохранющим. Что соответсвует тенденциям в лечении БПКР.
Grimaldi G., и соавт неотъемлемой часть лечения ненаследственной формы БПКР является резекция почки при выявлении опухоли на ранних стадиях, данная категория пациентов представляет популляцию благоприятного прогноза [3].
Ю.Г. Аляев и соавт. утверждают что двухсторонний рак почек является абсолютным показанием к органосохраняющей операции [4]. За органосохранение выступают и зарубежные авторы [5].
Проблему билатерального ПКР с каждым годом актуализируют отечественные и зарубежные учёные. Этиология БПКР остаётся дискутабельной темой. Разные авторы определяют два этиологических фактора: генетический или первично-множественный и метастатический [6], [8], [9], [10]. Вероятнее всего, имеют место оба фактора, в зависимости от которых и должна определяться тактика лечения. При сочетании вышеописанных методов, вопрос о последовательности хирургического лечения сторон поражения утрачивает свою актуальность, так как криоаблация может быть выполнена как до, так и после основного этапа лечения, и как правило, это нефрэктомия или резекция, в сроки от 2‑х недель до 1 месяца. В таком варианте сроков лечения, не требуется восстановления и длительной реабилитации больного, что исключает риски прогрессирования заболевания.
4. Заключение
Клинический случай ярко демонстрирует возможности сочетанного применения высокотехнологичных методов хирургического лечения при БПКР. Впервые сформирована тактика лечения больного с БПКР, основанная на комбинации высокотехнологичных хирургических методов. Безусловно для более точного понимания эффективности комнинированного лечения данной категории больных необходимо развернутое многоцентровое исследование. Применение криоаблации в данном случае как малоинвазивной методики позволяет снизить риски развития ОПН, инфекционных осложнений, исключить повторное анестезиологическое пособие. Данная тактика должна применяться с учётом топографических особенностей опухолей.