THE PROGNOSTIC ROLE OF URIC ACID IN THE RECURRENCE OF ATRIAL FIBRILLATION FOLLOWING RADIOFREQUENCY ABLATION
THE PROGNOSTIC ROLE OF URIC ACID IN THE RECURRENCE OF ATRIAL FIBRILLATION FOLLOWING RADIOFREQUENCY ABLATION
Abstract
The aim of this work was to determine the prevalence of hyperuricaemia (HU) among patients with atrial fibrillation (AF), and to analyse the prognostic value of uric acid (UA) concentration as a predictor of AF recurrence following radiofrequency ablation (RFA). The research was conducted in two stages. In the first stage, the medical records of 750 patients with various forms of AF who were treated between 2019 and 2024 were analysed retrospectively: UA levels, xanthine oxidase activity and echocardiographic parameters were evaluated. The second stage involved a 12-month follow-up of 110 patients with paroxysmal and persistent AF following RFA, with the goal of establishing a link between baseline UA concentration and recurrent episodes of arrhythmia.
Elevated UA levels were recorded in 22.5% of patients with AF. In patients with persistent and permanent forms of AF, the UA level was significantly higher than in those with paroxysmal AF (p = 0.012). A correlation was found between the left atrial volume index and the UA level (p = 0.002). In the group with AF recurrence following RFA, the baseline UA level was 480.3 ± 12.6 μmol/l, which was significantly higher than that in the group without recurrence (330.7 ± 10.1 μmol/l, p = 0.008). Increased xanthine oxidase activity was detected in 54.2% of those examined. Thus, HU is characterised by a high prevalence in the population of patients with AF, is associated with cardiac remodelling processes, and is a risk factor for post-operative recurrence of AF.
1. Введение
В течение последних десятилетий активно изучаются дополнительные факторы, способствующие возникновению и прогрессированию фибрилляции предсердий (ФП). Среди них особое место отводится гиперурикемии (ГУ). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых», а также рекомендации Европейского общества кардиологов и Американской кардиологической ассоциации предписывают определять концентрацию мочевой кислоты (МК) в плазме крови у всех больных с ФП и трепетанием предсердий при первичном осмотре, госпитализации, а также в ходе динамического наблюдения , , . Тем не менее, ГУ до сих пор не рассматривалась в качестве самостоятельного фактора риска возникновения ФП.
На протяжении длительного времени ГУ связывали преимущественно с развитием подагры, однако полученные в последние годы данные свидетельствуют о ее важной роли в патогенезе сердечно-сосудистой патологии , , . Накоплена доказательная база, подтверждающая наличие корреляции между концентрацией МК и такими состояниями, как артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца и хроническая сердечная недостаточность . Мета-анализы крупных исследований подтверждают, что ГУ выступает независимым предиктором сердечно-сосудистых заболеваний. Данные проспективных когортных и поперечных исследований свидетельствуют о прямой корреляции между концентрацией мочевой кислоты в сыворотке крови и распространенностью ФП , , , .
В основе патогенеза связи между нарушением пуринового обмена и развитием аритмий лежит многообразие механизмов, среди которых центральная роль принадлежит ксантиноксидазе — ферменту, обеспечивающему превращение МК из ксантина и гипоксантина. Активация данного фермента инициирует каскад реакций с образованием свободных радикалов, что ведет к окислительному стрессу, дисфункции эндотелия и провоспалительным реакциям . Кроме того, МК способна стимулировать ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, индуцировать пролиферацию гладкомышечных клеток и процессов ремоделирования миокарда. Следствием указанных изменений становятся дилатация левого предсердия и гипертрофия левого желудочка, которые создают субстрат для инициации и персистирования ФП , .
Отдельного внимания заслуживает изучение роли ГУ у пациентов, которым выполняется радиочастотная катетерная абляция (РЧА) по поводу ФП. Несмотря на высокую эффективность этого вмешательства, частота рецидивов аритмии в отдаленном периоде остается существенной и колеблется по разным данным от 20 до 45% , , . В этой связи выявление и коррекция модифицируемых факторов, способных повлиять на исход процедуры, является актуальной клинической задачей , , . Прогностическая значимость ГУ у пациентов с рецидивом ФП после выполнения РЧА исследована недостаточно, что и стало основанием для проведения настоящей работы.
Цель работы – определение распространенности ГУ у лиц с ФП, анализ ее взаимосвязи с клинико-функциональными показателями сердца, а также определение роли ГУ как фактора риска рецидива аритмии после РЧА.
2. Методы и принципы исследования
Данное исследование проведено в два этапа. Исследование началось с ретроспективной обработки клинических данных 750-ти пациентов, имевших диагноз «фибрилляция предсердий» (включая пароксизмальный, персистирующий и перманентный варианты течения). Указанные лица проходили курс лечения в Краевом клиническом кардиологическом диспансере города Ставрополя с 2019 по 2024 год включительно.
Критерии включения: верифицированный диагноз ФП, возраст от 45 до 75 лет, наличие в документации сведений об уровне мочевой кислоты (МК).
Критериями невключения: прием уратснижающих препаратов и лекарственных средств, влияющих на уровень мочевой кислоты (лозартан, рамиприл); вторичная ФП (на фоне митрального стеноза или протезирования митрального клапана); хроническая болезнь почек 3b — 5 стадий (расчетная скорость клубочковой фильтрации менее 45 мл/мин/1,73 м²); онкологические заболевания; отказ от участия в исследовании.
Критериями исключения: внутриполостные тромбы, фракция выброса левого желудочка менее 35%, предшествующие операции на сердце или РЧА в анамнезе, а также острые воспалительные заболевания сердца.
Всем пациентам проведено лабораторно-инструментальные обследования, включавшие определение в сыворотке крови уровня мочевой кислоты (МК), электрокардиографию, суточное мониторирование ЭКГ, эхокардиографию с оценкой размеров камер сердца, фракции выброса левого желудочка по методу Симпсона и индекса объема левого предсердия. Концентрацию МК в сыворотке крови определяли ферментативным колориметрическим методом; гиперурикемию (ГУ) диагностировали при уровне МК, превышающем 360 мкмоль/л. У 100 пациентов дополнительно исследовали активность ксантиноксидазы с помощью иммуноферментного анализа.
На втором этапе было организовано проспективное наблюдение за 110 пациентами с пароксизмальной (n=64) и персистирующей (n=46) формами неклапанной ФП, которым выполнена радиочастотная абляция (РЧА). Отбор в эту когорту предусматривал наличие в анамнезе РЧА по поводу ФП и подписанное информированное согласие. Всем пациентам проведена РЧА по стандартной методике с изоляцией устьев легочных вен. Эффективность вмешательства оценивали по наличию или отсутствию рецидива ФП в течение 12 месяцев наблюдения после трехмесячного «слепого» периода; рецидивом считали эпизод ФП продолжительностью более 30 секунд, зарегистрированный на ЭКГ или при суточном мониторировании. В зависимости от исхода сформированы две группы: без рецидива (60 человек) и с рецидивом (50 человек).
Статистическая обработка выполнена с использованием пакета Statistica 10.0. Нормальность распределения количественных признаков проверяли по критерию Шапиро–Уилка; результаты, соответствующие нормальному распределению, представлены в виде M±SD. Для межгруппового сравнения количественных показателей применяли t-критерий Стьюдента для независимых выборок. Корреляционные взаимосвязи оценивали с помощью критерия Пирсона. Пороговое значение статистической значимости установлено при p<0,05.
Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом Ставропольского государственного медицинского университета (протокол № 129 от 19.09.2024).
3. Основные результаты
На первом этапе, при ретроспективном анализе историй болезни 750 больных ФП установлено, что ГУ выявляется у каждого пятого пациента: повышенная концентрация МК зарегистрирована у 124 из 550 обследованных (22,5 %), тогда как у 426 человек (77,5%) этот показатель оставался в пределах референсных значений. При изучении особенностей пуринового обмена в зависимости от клинической формы ФП обнаружено, что в группе с ГУ постоянная форма ФП диагностирована у 41 пациента (33,1%), персистирующая — у 49 (39,5%), пароксизмальная — у 34 (27,4%). У пациентов с персистирующим и постоянным течением аритмии уровень МК оказался достоверно выше по сравнению с пароксизмальной формой (492,6 ± 11,3 против 372,6 ± 9,8 мкмоль/л, p = 0,012). Таким образом, более высокие значения МК ассоциируются с постоянной и персистирующей формами ФП.
В группе с нормальным уровнем МК распределение форм ФП было иным: постоянная форма зарегистрирована у 89 пациентов (20,9%), персистирующая — у 130 (30,5%), пароксизмальная — у 207 (48,6%). Таким образом, при нормальных значения МК преобладали пациенты с пароксизмальной формой ФП.
При исследовании взаимосвязи между ГУ и процессами ремоделирования сердца установлено, что повышенная концентрация МК коррелирует с увеличением размеров левого предсердия. В группе с ГУ зафиксированы достоверно более высокие значения индекса объема левого предсердия (r=0,784; p=0,002). Гипертрофия миокарда левого желудочка чаще наблюдалась у пациентов с ГУ (74 человека — 60,0%) по сравнению с группой нормоурикемии (247 человек — 57,8%), однако эти различия не достигли статистической значимости (p>0,05). При оценке активности ксантиноксидазы ее повышение выявлено у 54 из 100 обследованных (54,0%).
В ходе проспективного наблюдения за пациентами после РЧА рецидив аритмии зарегистрирован у 50 из 110 обследованных (45,5%), тогда как у 60 человек (54,5%) сохранялся синусовый ритм в течение 12 мес. после вмешательства. Среди 64 пациентов с пароксизмальной формой ФП рецидив возник у 30 (46,9%), среди 46 больных с персистирующей формой — у 20 (43,5%). Исходный уровень МК у пациентов с рецидивом был значимо выше, чем у лиц без рецидива (480,3 ± 12,6 против 330,7 ± 10,1 мкмоль/л, p = 0,008). Подробная клинико-лабораторная характеристика пациентов в зависимости от наличия рецидива ФП после РЧА представлена в таблице.
Клинико-лабораторная характеристика пациентов в зависимости от наличия рецидива ФП после РЧА
Показатель | Без рецидива (n=60) | С рецидивом (n=50) | Уровень значимости (p) | |
Возраст, годы (M±SD) | 64,8±5,2 | 66,1±4,9 | 0,19 | |
Мужчины | абс. | 29 | 23 | 0,28 |
% | 48,3 | 46,0 | ||
Женщины | абс. | 31 | 27 | 0,36 |
% | 51,7 | 54,0 | ||
Пароксизмальная форма ФП | абс. | 34 | 30 | 0,25 |
% | 56,7 | 60,0 | ||
Персистирующая форма ФП, абс. | 26 | 20 | 0,31 | |
Персистирующая форма ФП, % | 43,3 | 40,0 | ||
Уровень МК, мкмоль/л (M±SD) | 330,7±10,1 | 480,3±12,6 | 0,008 | |
При оценке эхокардиографических параметров установлено, что у пациентов с рецидивом ФП значения индекса объема левого предсердия оказались выше, а фракция выброса левого желудочка — ниже по сравнению с группой без рецидива (p=0,041). В когорте больных с ГУ индекс объема левого предсердия также был значимо выше, чем у лиц с нормальной концентрацией МК (p = 0,002).
4. Обсуждение
Проведенное исследование показало, что распространенность ГУ среди пациентов с ФП составляет 22,5%. Данное значение выше общепопуляционного (16–18% по данным литературы), что, вероятно, объясняется концентрацией сердечно-сосудистых факторов риска у этой группы пациентов. Выявлена ассоциация между уровнем МК и клинической формой ФП: при персистирующем и постоянном течении аритмии концентрация МК значимо выше, чем при пароксизмальной. Данный факт позволяет предположить, что МК может влиять на прогрессирование ФП. В качестве вероятного механизма может рассматриваться активация провоспалительных и профибротических сигнальных путей, ведущих к электрофизиологическому и структурному ремоделированию миокарда предсердий .
Подтверждением роли ГУ в процессах ремоделирования сердца является обнаруженная прямая зависимость индекса объема левого предсердия от уровня МК. Эти данные согласуются с результатами других работ, согласно которым у пациентов с ФП и ГУ объем левого предсердия в среднем на 15–20% превышает таковой при нормальном уровне МК , . Литературные данные свидетельствуют об ассоциации ГУ со снижением фракции выброса левого желудочка, что указывает на негативное влияние повышенного уровня уратов на систолическую функцию миокарда , .
Повышенная активность ксантиноксидазы, зарегистрированная в нашем исследовании у 54,0% обследованных, подтверждает значимость окислительного стресса в патогенезе ФП. Согласно литературным данным, блокаторы ксантиноксидазы, помимо снижения уровня МК, ослабляют окислительный стресс, нормализуют функцию эндотелия и обладают плейотропным антиаритмическим эффектом .
Наиболее значимым результатом данного исследования является установление прогностической ценности повышенного уровня МК в отношении исхода РЧА — в группе пациентов с рецидивом ФП исходная концентрация МК оказалась достоверно выше по сравнению с группой без рецидива. Эти данные согласуются с публикациями других авторов, в которых сообщается о возможном влиянии ГУ на развитие рецидива ФП после катетерной абляции , , .
5. Заключение
ГУ регистрируется у 22,5% пациентов с ФП, что превышает общепопуляционные значения и подтверждает клиническую значимость нарушений пуринового обмена у данной категории больных. Концентрация МК зависит от формы ФП. Так, у больных с персистирующей и постоянной формами показатели мочевой кислоты оказались самыми высокими. Установлена взаимосвязь между ГУ и ремоделированием сердца. Повышение уровня МК ассоциировано с дилатацией левого предсердия (r=0,784; p=0,002).
Выявлена возможная прогностическая значимость определения уровня МК в отношении вероятности повторного возникновения ФП после выполнения РЧА. У пациентов с рецидивом ФП исходная концентрация МК оказалась достоверно выше (480,3±12,6 против 330,7±10,1 мкмоль/л, p=0,008), что дает основание рассматривать данный лабораторный маркер как предиктор неэффективности интервенционного лечения. Таким образом, ГУ представляет собой значимый фактор, ассоциированный с изменениями структуры миокарда и более высоким риском возобновления ФП после проведенной РЧА и, согласно полученным результатам, сопряжена с неблагоприятным ремоделированием миокарда и увеличением вероятности рецидива ФП после выполнения РЧА.
Определение уровня МК может быть рекомендовано для стратификации риска у пациентов, направляемых на интервенционное вмешательство. Целесообразность уратснижающей терапии в качестве потенциального направления профилактики рецидивов аритмии требует дальнейшего изучения.