1. Введение

В течение последних десятилетий активно изучаются дополнительные факторы, способствующие возникновению и прогрессированию фибрилляции предсердий (ФП). Среди них особое место отводится гиперурикемии (ГУ). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых», а также рекомендации Европейского общества кардиологов и Американской кардиологической ассоциации предписывают определять концентрацию мочевой кислоты (МК) в плазме крови у всех больных с ФП и трепетанием предсердий при первичном осмотре, госпитализации, а также в ходе динамического наблюдения [1], [2], [3]. Тем не менее, ГУ до сих пор не рассматривалась в качестве самостоятельного фактора риска возникновения ФП.

На протяжении длительного времени ГУ связывали преимущественно с развитием подагры, однако полученные в последние годы данные свидетельствуют о ее важной роли в патогенезе сердечно-сосудистой патологии [4], [5], [6]. Накоплена доказательная база, подтверждающая наличие корреляции между концентрацией МК и такими состояниями, как артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца и хроническая сердечная недостаточность [4]. Мета-анализы крупных исследований подтверждают, что ГУ выступает независимым предиктором сердечно-сосудистых заболеваний. Данные проспективных когортных и поперечных исследований свидетельствуют о прямой корреляции между концентрацией мочевой кислоты в сыворотке крови и распространенностью ФП [5], [6], [7], [8].

В основе патогенеза связи между нарушением пуринового обмена и развитием аритмий лежит многообразие механизмов, среди которых центральная роль принадлежит ксантиноксидазе — ферменту, обеспечивающему превращение МК из ксантина и гипоксантина. Активация данного фермента инициирует каскад реакций с образованием свободных радикалов, что ведет к окислительному стрессу, дисфункции эндотелия и провоспалительным реакциям [5]. Кроме того, МК способна стимулировать ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, индуцировать пролиферацию гладкомышечных клеток и процессов ремоделирования миокарда. Следствием указанных изменений становятся дилатация левого предсердия и гипертрофия левого желудочка, которые создают субстрат для инициации и персистирования ФП [4], [5].

Отдельного внимания заслуживает изучение роли ГУ у пациентов, которым выполняется радиочастотная катетерная абляция (РЧА) по поводу ФП. Несмотря на высокую эффективность этого вмешательства, частота рецидивов аритмии в отдаленном периоде остается существенной и колеблется по разным данным от 20 до 45% [1], [2], [9]. В этой связи выявление и коррекция модифицируемых факторов, способных повлиять на исход процедуры, является актуальной клинической задачей [9], [10], [11]. Прогностическая значимость ГУ у пациентов с рецидивом ФП после выполнения РЧА исследована недостаточно, что и стало основанием для проведения настоящей работы.

Цель работы – определение распространенности ГУ у лиц с ФП, анализ ее взаимосвязи с клинико-функциональными показателями сердца, а также определение роли ГУ как фактора риска рецидива аритмии после РЧА.

2. Методы и принципы исследования

Данное исследование проведено в два этапа. Исследование началось с ретроспективной обработки клинических данных 750-ти пациентов, имевших диагноз «фибрилляция предсердий» (включая пароксизмальный, персистирующий и перманентный варианты течения). Указанные лица проходили курс лечения в Краевом клиническом кардиологическом диспансере города Ставрополя с 2019 по 2024 год включительно.

Критерии включения: верифицированный диагноз ФП, возраст от 45 до 75 лет, наличие в документации сведений об уровне мочевой кислоты (МК).

Критериями невключения: прием уратснижающих препаратов и лекарственных средств, влияющих на уровень мочевой кислоты (лозартан, рамиприл); вторичная ФП (на фоне митрального стеноза или протезирования митрального клапана); хроническая болезнь почек 3b — 5 стадий (расчетная скорость клубочковой фильтрации менее 45 мл/мин/1,73 м²); онкологические заболевания; отказ от участия в исследовании.

Критериями исключения: внутриполостные тромбы, фракция выброса левого желудочка менее 35%, предшествующие операции на сердце или РЧА в анамнезе, а также острые воспалительные заболевания сердца.

Всем пациентам проведено лабораторно-инструментальные обследования, включавшие определение в сыворотке крови уровня мочевой кислоты (МК), электрокардиографию, суточное мониторирование ЭКГ, эхокардиографию с оценкой размеров камер сердца, фракции выброса левого желудочка по методу Симпсона и индекса объема левого предсердия. Концентрацию МК в сыворотке крови определяли ферментативным колориметрическим методом; гиперурикемию (ГУ) диагностировали при уровне МК, превышающем 360 мкмоль/л. У 100 пациентов дополнительно исследовали активность ксантиноксидазы с помощью иммуноферментного анализа.

На втором этапе было организовано проспективное наблюдение за 110 пациентами с пароксизмальной (n=64) и персистирующей (n=46) формами неклапанной ФП, которым выполнена радиочастотная абляция (РЧА). Отбор в эту когорту предусматривал наличие в анамнезе РЧА по поводу ФП и подписанное информированное согласие. Всем пациентам проведена РЧА по стандартной методике с изоляцией устьев легочных вен. Эффективность вмешательства оценивали по наличию или отсутствию рецидива ФП в течение 12 месяцев наблюдения после трехмесячного «слепого» периода; рецидивом считали эпизод ФП продолжительностью более 30 секунд, зарегистрированный на ЭКГ или при суточном мониторировании. В зависимости от исхода сформированы две группы: без рецидива (60 человек) и с рецидивом (50 человек).

Статистическая обработка выполнена с использованием пакета Statistica 10.0. Нормальность распределения количественных признаков проверяли по критерию Шапиро–Уилка; результаты, соответствующие нормальному распределению, представлены в виде M±SD. Для межгруппового сравнения количественных показателей применяли t-критерий Стьюдента для независимых выборок. Корреляционные взаимосвязи оценивали с помощью критерия Пирсона. Пороговое значение статистической значимости установлено при p<0,05.

Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом Ставропольского государственного медицинского университета (протокол № 129 от 19.09.2024).

3. Основные результаты

На первом этапе, при ретроспективном анализе историй болезни 750 больных ФП установлено, что ГУ выявляется у каждого пятого пациента: повышенная концентрация МК зарегистрирована у 124 из 550 обследованных (22,5 %), тогда как у 426 человек (77,5%) этот показатель оставался в пределах референсных значений. При изучении особенностей пуринового обмена в зависимости от клинической формы ФП обнаружено, что в группе с ГУ постоянная форма ФП диагностирована у 41 пациента (33,1%), персистирующая — у 49 (39,5%), пароксизмальная — у 34 (27,4%). У пациентов с персистирующим и постоянным течением аритмии уровень МК оказался достоверно выше по сравнению с пароксизмальной формой (492,6 ± 11,3 против 372,6 ± 9,8 мкмоль/л, p = 0,012). Таким образом, более высокие значения МК ассоциируются с постоянной и персистирующей формами ФП.

В группе с нормальным уровнем МК распределение форм ФП было иным: постоянная форма зарегистрирована у 89 пациентов (20,9%), персистирующая — у 130 (30,5%), пароксизмальная — у 207 (48,6%). Таким образом, при нормальных значения МК преобладали пациенты с пароксизмальной формой ФП.

При исследовании взаимосвязи между ГУ и процессами ремоделирования сердца установлено, что повышенная концентрация МК коррелирует с увеличением размеров левого предсердия. В группе с ГУ зафиксированы достоверно более высокие значения индекса объема левого предсердия (r=0,784; p=0,002). Гипертрофия миокарда левого желудочка чаще наблюдалась у пациентов с ГУ (74 человека — 60,0%) по сравнению с группой нормоурикемии (247 человек — 57,8%), однако эти различия не достигли статистической значимости (p>0,05). При оценке активности ксантиноксидазы ее повышение выявлено у 54 из 100 обследованных (54,0%).

В ходе проспективного наблюдения за пациентами после РЧА рецидив аритмии зарегистрирован у 50 из 110 обследованных (45,5%), тогда как у 60 человек (54,5%) сохранялся синусовый ритм в течение 12 мес. после вмешательства. Среди 64 пациентов с пароксизмальной формой ФП рецидив возник у 30 (46,9%), среди 46 больных с персистирующей формой — у 20 (43,5%). Исходный уровень МК у пациентов с рецидивом был значимо выше, чем у лиц без рецидива (480,3 ± 12,6 против 330,7 ± 10,1 мкмоль/л, p = 0,008). Подробная клинико-лабораторная характеристика пациентов в зависимости от наличия рецидива ФП после РЧА представлена в таблице.

При оценке эхокардиографических параметров установлено, что у пациентов с рецидивом ФП значения индекса объема левого предсердия оказались выше, а фракция выброса левого желудочка — ниже по сравнению с группой без рецидива (p=0,041). В когорте больных с ГУ индекс объема левого предсердия также был значимо выше, чем у лиц с нормальной концентрацией МК (p = 0,002).

4. Обсуждение

Проведенное исследование показало, что распространенность ГУ среди пациентов с ФП составляет 22,5%. Данное значение выше общепопуляционного (16–18% по данным литературы), что, вероятно, объясняется концентрацией сердечно-сосудистых факторов риска у этой группы пациентов. Выявлена ассоциация между уровнем МК и клинической формой ФП: при персистирующем и постоянном течении аритмии концентрация МК значимо выше, чем при пароксизмальной. Данный факт позволяет предположить, что МК может влиять на прогрессирование ФП. В качестве вероятного механизма может рассматриваться активация провоспалительных и профибротических сигнальных путей, ведущих к электрофизиологическому и структурному ремоделированию миокарда предсердий [12].

Подтверждением роли ГУ в процессах ремоделирования сердца является обнаруженная прямая зависимость индекса объема левого предсердия от уровня МК. Эти данные согласуются с результатами других работ, согласно которым у пациентов с ФП и ГУ объем левого предсердия в среднем на 15–20% превышает таковой при нормальном уровне МК [13], [14]. Литературные данные свидетельствуют об ассоциации ГУ со снижением фракции выброса левого желудочка, что указывает на негативное влияние повышенного уровня уратов на систолическую функцию миокарда [4], [15].

Повышенная активность ксантиноксидазы, зарегистрированная в нашем исследовании у 54,0% обследованных, подтверждает значимость окислительного стресса в патогенезе ФП. Согласно литературным данным, блокаторы ксантиноксидазы, помимо снижения уровня МК, ослабляют окислительный стресс, нормализуют функцию эндотелия и обладают плейотропным антиаритмическим эффектом [5].

Наиболее значимым результатом данного исследования является установление прогностической ценности повышенного уровня МК в отношении исхода РЧА — в группе пациентов с рецидивом ФП исходная концентрация МК оказалась достоверно выше по сравнению с группой без рецидива. Эти данные согласуются с публикациями других авторов, в которых сообщается о возможном влиянии ГУ на развитие рецидива ФП после катетерной абляции [9], [10], [15].

5. Заключение

ГУ регистрируется у 22,5% пациентов с ФП, что превышает общепопуляционные значения и подтверждает клиническую значимость нарушений пуринового обмена у данной категории больных. Концентрация МК зависит от формы ФП. Так, у больных с персистирующей и постоянной формами показатели мочевой кислоты оказались самыми высокими. Установлена взаимосвязь между ГУ и ремоделированием сердца. Повышение уровня МК ассоциировано с дилатацией левого предсердия (r=0,784; p=0,002).

Выявлена возможная прогностическая значимость определения уровня МК в отношении вероятности повторного возникновения ФП после выполнения РЧА. У пациентов с рецидивом ФП исходная концентрация МК оказалась достоверно выше (480,3±12,6 против 330,7±10,1 мкмоль/л, p=0,008), что дает основание рассматривать данный лабораторный маркер как предиктор неэффективности интервенционного лечения. Таким образом, ГУ представляет собой значимый фактор, ассоциированный с изменениями структуры миокарда и более высоким риском возобновления ФП после проведенной РЧА и, согласно полученным результатам, сопряжена с неблагоприятным ремоделированием миокарда и увеличением вероятности рецидива ФП после выполнения РЧА.

Определение уровня МК может быть рекомендовано для стратификации риска у пациентов, направляемых на интервенционное вмешательство. Целесообразность уратснижающей терапии в качестве потенциального направления профилактики рецидивов аритмии требует дальнейшего изучения.

The additional file for this article can be found as follows: