From the anatomical table to clinical practice: the problem of discrepancy in terminology of the diaphragmatic surface of the heart
From the anatomical table to clinical practice: the problem of discrepancy in terminology of the diaphragmatic surface of the heart
Abstract
The article is devoted to the problem of ambiguity of terminology in describing the left ventricular (LV) walls and localisation of myocardial infarctions in clinical practice, especially when interpreting cardiac MRI data. The diversity of terms complicates communication, data analysis and may affect the quality of care. The analysis of existing approaches, historical aspects of nomenclature development and influence of imaging methods is carried out. The necessity of terminology standardisation for accurate interpretation of MRI, especially in the detection of myocardial infarctions, is substantiated. Recommendations on unification of terminology for MRI-based description of LV walls taking into account anatomical landmarks are suggested. The importance of training of specialists and development of standardised protocols is emphasised. Unification of terminology is an important task to improve the quality of medical care and reduce risks.
1. Введение
В современной кардиологии точная и единообразная терминология имеет решающее значение для эффективной коммуникации между специалистами, правильной интерпретации результатов исследований и, в конечном счете, для оптимального лечения пациентов . Особенно это важно при описании стенок левого желудочка (ЛЖ) и локализации инфарктов миокарда (ИМ), где до сих пор сохраняются значительные разногласия и неоднозначность. Например, использование термина «задняя стенка» для описания инфаркта нижней области ЛЖ может привести к ошибочной интерпретации зоны ишемии и, как следствие, к выбору неадекватной тактики лечения. Различные термины, используемые кардиологами, радиологами, хирургами и патологоанатомами, такие как «нижняя поверхность», «диафрагмальная стенка» и (ошибочно) «задняя стенка», могут описывать одну и ту же область ЛЖ, но при этом нести различную смысловую нагрузку и приводить к путанице. Это подчеркивает необходимость унификации терминов для четкой и эффективной коммуникации между специалистами.
Актуальность проблемы терминологической неоднозначности в кардиологии подчеркивается в статье , где авторы отмечают, что использование анатомически неточных терминов, таких как «задняя стенка», может приводить к ошибкам в диагностике и локализации ИМ. Особенно остро эта проблема стоит перед молодыми специалистами, которые, изучая анатомию в вузе, сталкиваются с иной терминологией в клинической практике. Эти ошибки могут иметь серьезные последствия для тактики лечения, особенно в эпоху персонализированной медицины, когда каждый пациент требует индивидуального подхода .
Левый желудочек является основой насосной камерой сердца, обеспечивающей кровоснабжение всего организма. Точное и однозначное описание его анатомии и локализации патологических изменений играет ключевую роль в диагностике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний .
В связи с вышеизложенным, целью данной статьи является систематизация и анализ существующей терминологии для стенок ЛЖ, выявление причин разногласий между терминами, используемыми в анатомической номенклатуре и в клинической практике, и обоснование необходимости унификации терминов на основе данных магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца, признанного «золотым стандартом» в визуализации сердца . Особое внимание уделяется проблеме расхождения терминологии, с которой сталкиваются выпускники медицинских вузов при переходе к клинической работе.
Для достижения поставленной цели решены следующие задачи:
1. Проведен анализ медицинской литературы, посвященной анатомии и терминологии ЛЖ, с акцентом на терминологические различия между анатомическими учебниками и клинической практикой.
2. Систематизированы различные термины, используемые для описания стенок ЛЖ, и выявлены причины разногласий в их использовании, включая недостаточную интеграцию клинических знаний в учебные программы по анатомии.
3. Обоснованы преимущества МРТ сердца как «золотого стандарта» для визуализации анатомии ЛЖ и предложены подходы к стандартизации терминологии на ее основе.
4. Предложена унифицированная терминология для описания стенок ЛЖ на основе данных МРТ, учитывающая особенности клинического применения терминов.
5. Оценены потенциальные проблемы и ограничения при внедрении унифицированной терминологии, а также предложены пути решения проблемы расхождения терминологии между теорией и практикой.
В работе были использованы следующие методы исследования:
1. Обзор и анализ научной литературы, включая анатомические учебники и клинические руководства, с целью выявления различий в терминологии описания стенок левого желудочка.
2. Систематизация и классификация различных терминов, используемых для описания стенок левого желудочка, с представлением данных в виде сравнительной таблицы.
3. Критический анализ преимуществ и недостатков различных терминов, а также оценка их влияния на точность диагностики и лечения заболеваний сердца.
4. Разработка предложений по унификации терминологии на основе данных магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца.
В основу нашей работы положены данные, представленные в статье , результаты анализа клинической практики и собственные наблюдения за использованием различных терминов в русскоязычной медицинской среде.
2. Обзор существующей терминологии для стенок левого желудочка
Описание анатомии левого желудочка (ЛЖ) требует точного и единообразного использования терминологии , . Однако в клинической практике различные специалисты (кардиологи, радиологи, хирурги, патологоанатомы) могут использовать разные термины для описания одной и той же области сердца. Это может приводить к путанице и затруднять коммуникацию между врачами. Подробный перечень различных терминов для описания стенок ЛЖ, их характеристик, сфер применения и критики представлен в таблице 1. Далее мы подробно рассмотрим каждый из этих терминов и обсудим проблемы, связанные с их использованием.
Для описания нижней части левого желудочка могут использоваться термины «задняя стенка», «диафрагмальная стенка» и «задняя стенка». Использование термина «задняя стенка» является анатомически некорректным и может приводить к диагностическим ошибкам, особенно при определении окклюзии коронарной артерии (например, правой коронарной артерии) . Кардиологи чаще используют термин «нижняя стенка» для описания инфарктов нижней стенки, так как он отражает локализацию изменений на ЭКГ. Хирурги могут использовать термин«диафрагмальная стенка» из-за ее близости к диафрагме, что важно при планировании хирургического доступа. Использование термина «задняя стенка» может вводить в заблуждение, так как изменения на ЭКГ могут быть вызваны инфарктом нижней стенки, а не «задней».
Термин «передняя стенка» является относительно точным для описания передней поверхности левого желудочка и широко используется кардиологами и радиологами . Однако он может быть недостаточно детализированным для описания протяженных инфарктов, затрагивающих другие области сердца. Например, при переднеперегородочном инфаркте, кардиологи используют именно этот термин, показывая, что поражается как передняя, так и перегодочная стенки. В таких случаях необходимо уточнять локализацию поражения. Альтернативным, но менее распространенным термином, является «фронтальная стенка».
Термин «перегородочная стенка» (или межжелудочковая перегородка) широко используется кардиологами, радиологами и хирургами для описания стенки, разделяющей левый и правый желудочки. Он относительно точен, но может быть недостаточно детализированным для описания инфарктов, затрагивающих различные части перегородки (например, базальную или апикальную). В таких случаях необходимо уточнять, какая часть перегородки затронута. Например, можно говорить о базальном перегородочном инфаркте или апикальном перегородочном инфаркте.
Термин «боковая стенка» широко используется кардиологами и радиологами для описания боковой поверхности левого желудочка. Он относительно прост и понятен, но не дает информации о конкретном расположении поражения. При описании инфарктов часто используют уточняющие термины, например, «верхнебоковой инфаркт» или «нижнебоковой инфаркт», чтобы более точно указать локализацию поражения.
Термин «базальная часть ЛЖ» используется кардиологами, радиологами и хирургами для описания верхней части левого желудочка, переходящей в атриовентрикулярное кольцо. Важен при описании инфарктов, затрагивающих базальные сегменты, и часто требует уточнения: базальный передний, базальный нижний, базальный боковой, базальный перегородочный. Без уточнения этот термин недостаточно информативен для определения точной локализации поражения.
Термин «апикальная область ЛЖ» используется для описания области верхушки левого желудочка. Важна при описании апикальных инфарктов и других патологий, затрагивающих эту область (например, апикальной гипертрофической кардиомиопатии).
Таблица 1 - Терминология для описания стенок и областей сердца
Термин | Описание | Обоснование названия (этимология/ ассоциации) | Сфера применения
| Замечания/ Контекст
| Критика термина (точность, неоднозначность, проблемы) | Предлагаемый унифицированный термин (на основе MPТ) |
Нижняя поверхность
Альтернативный термин: нижняя стенка (не рекомендуется)
| Часть левого желудочка, прилегающая к диафрагме (если смотреть в обычной анатомической проекции). | Описывает расположение стенки, соприкасающейся с диафрагмой, что хорошо видно при ЭхоКГ в апикальной проекции. Впервые термин был предложен в начале 20 века для описания анатомических взаимоотношений. | Кардиология, хирургия, радиология (УЗИ, ЭхоКГ) | Интуитивно понятный термин. Распространено в анатомической литературе, особенно в старых изданиях. | Может быть неточным при описании локализации инфарктов, так как не всегда точно соответствует истинному положению стенки. Не учитывает вариабельность анатомического расположения сердце людей (например, при астеническом телосложение). | Инферобазальная стенка / нижнебоковая стенка (на МРТ четко определяется как базальная часть нижней стенки) МРТ , ЭхоКГ. |
Диафрагмальная поверхность
| Аналогично «нижней поверхности». | Непосредственная связь с диафрагмой. Термин акцентирует внимание на анатомической близости стенки к диафрагме. Активно использовался хирургами в середине 20 века. | Хирургия, анатомия | Акцент на анатомической близости. Часто используется хирургами, т.к. во время операций на сердце они непосредственно видят эту связь с диафрагмой. | Аналогично «Нижней поверхности» - не всегда точно отражает истинную локализацию. Термин может быть менее информативным для кардиологов, занимающихся неинвазивной диагностикой. | Инферобазальная стенка МРТ , ЭхоКГ. |
Задняя стенка (НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ)
| Стенка, расположенная сзади. | Описывает положение относительно грудной клетки. | Кардиология, хирургия, радиология | Широко используется в клинической практике (ошибочно!) | Анатомически некорректна, т.к. истинной «задней» стенки у ЛЖ нет. Вводит в заблуждение относительно истинной локализации инфарктов, особенно инферобазальных. Приводит к ошибкам в интерпретации ЭКГ, так как изменения могут быть вызваны инфарктом нижней стенки, а не «задней». | Инферолатеральная стенка или базальная часть инфериорной стенки (в зависимости от локализации). На МРТ четко видна разница между боковой и нижней частями, «задняя стенка» фактически является комбинацией этих областей. МРТ , ЭхоКГ. |
Передняя стенка
Альтернативный термин: фронтальная стенка (редко) | Стенка ЛЖ, располагающаяся спереди. | Описывает положение относительно грудины. | Кардиология, хирургия, радиология |
| Относительно точный термин. Может быть недостаточно детализирован для протяженных инфарктов и других патологий(аневризм, кардиомиопатия). Не позволяет точно локализовать поражение, например, передне-перегородочный инфаркт. Нужно конкретизировать, какая часть перегородки затронута, например, передняя перегородочная, передняя апикальная.
| Антериорная / передняя стенка (стандартизированный термин) ЭхоКГ, МРТ. |
Перегородочная стенка
| Стенка ЛЖ, граничащая с межжелудочковой перегородкой. | Описывает отношение к перегородке. | Кардиология, хирургия, радиология |
| Относительно точный термин, но может быть недостаточно детализирован для описания инфарктов, затрагивающих различные части перегородки (например, базальную или апикальную). Нужно конкретизировать, какая часть перегородки затронута. | Септальная стенка (стандартизированный термин) (редко) ЭхоКГ, МРТ. |
Боковая стенка | Стенка ЛЖ, расположенная сбоку. | Описывает положение относительно других стенок. | Кардиология, хирургия, радиология |
|
| Латеральная стенка (стандартизированный термин) (редко) ЭхоКГ, МРТ.
|
Базальная часть ЛЖ | Верхняя часть ЛЖ, переходящая в атриовентрикулярное кольцо. | Анатомическая точка отсчета.
| Кардиология, хирургия, радиология
| Важна при описании инфарктов, затрагивающих базальные сегменты. | Требует уточнения: базальный передний, базальные нижний, базальный боковой, базальный перегородочный. | Базальный сегмент (стандартизированный термин, используемый в сегментации ЛЖ) МРТ |
Апикальная область | Область верхушки ЛЖ.
| Связана с верхушкой сердца.
| Кардиология, хирургия, радиология
| Важна при описании апикальных инфарктов.
|
| Апикальный сегмент (стандартизированный термин) ЭхоКГ, МРТ.
|
3. Причины разногласий в терминологии
Разногласия в терминологии, используемой для описания стенок левого желудочка (ЛЖ), обусловлены целым рядом факторов, которые можно разделить на исторические, методологические и субъективные.
Исторические причины: различные медицинские школы и научные направления внесли свой вклад в формирование терминологии для описания сердца. В разные исторические периоды акцент делался на различных анатомических особенностях и клинических проявлениях заболеваний сердца. Например, в начале 20 века, когда основным методом визуализации сердца была рентгенография, акцент делался на описании контуров сердца и их положения относительно других органов. С развитием новых методов визуализации, таких как ЭхоКГ и МРТ, появились новые возможности для более детального изучения анатомии сердца, что привело к появлению новых терминов и переосмыслению старых .
Различия в методах визуализации: каждый метод визуализации сердца (ЭКГ, ЭхоКГ, МРТ, КТ) имеет свои особенности и ограничения. ЭКГ позволяет оценить электрическую активность сердца и выявить признаки ишемии миокарда, но не дает детальной информации об анатомии ЛЖ . ЭхоКГ позволяет оценить размеры и функцию сердца и выявить нарушения движения стенок миокарда. МРТ является «золотым стандартом» визуализации сердца, так как обладает высокой разрешающей способностью и позволяет оценить не только анатомию, но и функцию сердца, а также выявить признаки повреждения миокарда . Различия в возможностях различных методов визуализации приводят к тому, что разные специалисты используют разные термины для описания одной и той же области ЛЖ.
Субъективность в оценке анатомических ориентиров: при использовании одного и того же метода визуализации, оценка анатомических ориентиров может быть субъективной. Разные врачи могут по-разному определять границы между различными стенками ЛЖ. Особенно это касается случаев, когда анатомические структуры имеют атипичное расположение или форму.
Отсутствие единого стандарта в медицинской литературе: в медицинской литературе отсутствует единый стандарт для описания стенок ЛЖ. В различных статьях и учебниках используются различные термины и определения, что затрудняет общение между врачами и проведение клинических исследований .
Недостаточная связь между теоретической анатомией и клинической практикой: в медицинских вузах не всегда уделяется достаточно внимания клинической терминологии. Преподаватели анатомии не всегда являются практикующими врачами и могут быть не знакомы с актуальной клинической терминологией. Это приводит к тому, что студенты, выходя из университета, оказываются не готовы к использованию клинической терминологии в своей работе.
В совокупности, эти факторы приводят к значительной терминологической путанице, которая может негативно сказываться на качестве медицинской помощи.
4. Влияние неоднозначности терминологии на клиническую практику
Неоднозначность терминологии, используемой для описания стенок левого желудочка (ЛЖ), имеет серьезные последствия для клинической практики, которые могут приводить к ошибкам в диагностике, лечении и научных исследованиях .
Потенциальные ошибки в диагностике и локализации инфарктов миокарда: неправильная интерпретация терминов, описывающих локализацию инфаркта миокарда (ИМ), может приводить к диагностическим ошибкам. Например, использование термина «задняя стенка» для описания инферобазального ИМ может приводить к недооценке роли огибающей артерии в кровоснабжении этой области и к неправильному выбору тактики лечения .
Затруднения в общении между врачами разных специальностей: специалисты, использующие разные термины для описания одних и тех же областей ЛЖ, могут испытывать затруднения в общении и обмене информацией. Это может приводить к задержкам в диагностике и лечении, а также к снижению качества медицинской помощи .
Проблемы при проведении клинических исследований и мета-анализов: неоднозначность терминологии затрудняет проведение клинических исследований и мета-анализов, так как различные исследователи могут по-разному интерпретировать результаты, полученные в разных исследованиях. Это может приводить к противоречивым выводам и затруднять разработку новых методов лечения .
Возможные юридические последствия: в случаях, когда диагностические ошибки приводят к неблагоприятным исходам для пациентов, могут возникать юридические споры. Неоднозначность терминологии может затруднять установление причинно-следственной связи между диагностической ошибкой и неблагоприятным исходом, что может иметь серьезные юридические последствия для врачей и медицинских учреждений.
Таким образом, унификация терминологии для описания стенок ЛЖ является важной задачей, решение которой позволит повысить качество медицинской помощи и снизить риски для пациентов.
5. Предложения по унификации терминологии (на основе МРТ)
Учитывая проблемы, связанные с неоднозначностью терминологии для описания стенок левого желудочка (ЛЖ), назрела необходимость разработки унифицированной системы, основанной на четких и воспроизводимых анатомических ориентирах .
Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца, обладающая высокой разрешающей способностью и возможностью визуализации как анатомии, так и функции сердца , является оптимальным методом для решения этой задачи и, как следствие, повышения качества медицинской помощи и снижения рисков для пациентов .
Использование единой и точной терминологии позволит избежать ошибок в диагностике и лечении, улучшить коммуникацию между врачами разных специальностей и облегчить проведение клинических исследований.
На основе данных МРТ предлагается использовать унифицированную терминологию для описания стенок ЛЖ, соответствующую рекомендациям Американской кардиологической ассоциации (AHA) по сегментации ЛЖ.
Эта терминология включает:
· нтериорная (передняя) стенка;
· септальная (перегородочная) стенка;
· латеральная (боковая) стенка;
· инферобазальная стенка (вместо терминов «нижняя стенка», "«диафрагмальная стенка» и «задняя стенка», которые анатомически неточны или недостаточно информативны);
· апикальный сегмент (апикальная область).
Использование этих терминов позволит точно локализовать области сердца, избежать путаницы и соответствовать международным стандартам.
Важно отметить, что унификация терминологии не только повысит точность диагностики и лечения, но и улучшит подготовку студентов к клинической практике. В настоящее время студенты медицинских вузов часто сталкиваются с тем, что термины, которые они изучают на занятиях по анатомии, отличаются от терминов, используемых в клинической практике. Унификация терминологии позволит устранить этот разрыв и подготовить будущих врачей к эффективной работе в реальных клинических условиях.
Предлагается использовать подход, основанный на применении МРТ для определения анатомических ориентиров и создания четких и однозначных терминов для описания стенок ЛЖ, соответствующих рекомендациям AHA .
Однако, необходимо учитывать потенциальные проблемы и ограничения при внедрении унифицированной терминологии . Во-первых, потребуется обучение врачей правильной интерпретации МРТ изображений и использованию новой терминологии. Во-вторых, необходимо разработать стандартизированные протоколы МРТ исследований, чтобы обеспечить воспроизводимость результатов. В-третьих, необходимо учитывать индивидуальные анатомические особенности пациентов при использовании унифицированной терминологии, чтобы не допустить ошибок в диагностике и лечении.
6. Заключение
В заключение следует отметить, что унификация терминологии для описания стенок левого желудочка (ЛЖ) является важной задачей, решение которой позволит повысить качество медицинской помощи и снизить риски для пациентов. Использование магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца в качестве «золотого стандарта» для определения анатомической структуры ЛЖ и разработки стандартизированной терминологии представляется перспективным подходом к решению этой задачи.
Предложенная в данной статье унифицированная терминология, основанная на данных МРТ, позволяет точно локализовать различные области ЛЖ и избежать путаницы при диагностике и лечении инфарктов миокарда (ИМ).
Мы надеемся, что наша работа внесет вклад в разработку единого стандарта для описания анатомии сердца и улучшит взаимодействие между врачами различных специальностей. Дальнейшие исследования в этой области, направленные на уточнение и развитие предложенной нами унифицированной терминологии, являются необходимыми для улучшения качества медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями.