COMPARATIVE CHARACTERISTICS OF THE METHODS OF MINIMALLY INVASIVE PUNCTURE-DRAINAGE INTERVENTIONS UNDER ULTRASOUND NAVIGATION
COMPARATIVE CHARACTERISTICS OF THE METHODS OF MINIMALLY INVASIVE PUNCTURE-DRAINAGE INTERVENTIONS UNDER ULTRASOUND NAVIGATION
Abstract
The article presents a comparative analysis of minimally invasive methods of drainage of cavities under ultrasound navigation, aimed at minimizing surgical trauma. Ultrasound monitoring is used to assess the dynamics of pathological processes and prescribe puncture and drainage interventions. However, there are no clear recommendations on the choice of drainage method, which underlines the need for a systematic analysis of their effectiveness. The aim of the study was to study and compare various drainage parameters, such as the duration of the intervention, effectiveness, likelihood of transition to open surgery, and complication analysis. The study analyzed the medical records of 527 patients who were treated in the surgical department of the Stavropol Territory State Budgetary Healthcare Institution Emergency Hospital from 2013 to 2024. The patients were divided into three groups depending on the drainage method used: drainage using a cavity drainage device (298 patients), the Seldinger method (107 patients) and simultaneous drainage using a stylet catheter (122 patients). The results demonstrated differences in efficacy and complications between the methods, emphasizing the importance of choosing the optimal approach depending on the clinical situation. The study confirms the need for further research and development of recommendations on the choice of drainage method to improve the safety and effectiveness of minimally invasive interventions.
1. Введение
Одной из приоритетных задач современного оперативного лечения является минимизация операционной травмы. Особенно это актуально для ситуаций, когда оперативный доступ, по своей травматичности превышает оперативный прием. В настоящий момент ультразвуковой мониторинг широко используется как для определения динамики развития патологических процессов, так и для навигации при выполнении миниинвазивных пункционно-дренирующих вмешательств , , . Ситуации, когда операцией выбора является дренирование патологического образования под навигационным контролем, достаточно четко определены , . Вместе с тем нет однозначных рекомендаций о выборе способа дренирования. Это связано с отсутствием систематизированного и объективного анализа эффективности различных способов пункционно-дренирующих вмешательств под ультразвуковым навигационным контролем в зависимости от конкретной клинической ситуации , .
Целью исследования явилась необходимость изучить и сопоставить такие показатели различных способов дренирования полостных образований под ультразвуковой навигацией, как продолжительность оперативного вмешательства, его эффективность, вероятность и возможность конверсии хирургического доступа, анализ возникших осложнений и пути их коррекции.
2. Методы и принципы исследования
Проведен анализ историй болезни 527 пациентов, находившихся на лечении в хирургическом отделении ГБУЗ СК «ГКБ СМП» г. Ставрополя в период с 2013 по 2024 гг. Среди группы исследуемых больных мужчин было 215 (40,8%), женщин 312 (59,2%). Возраст колебался от 21 до 82 лет (преобладающий 51–71 год). Всем пациентам в ходе комплексного лечения выполнялось чрескожное дренирование полостных образований под ультразвуковой навигацией. При этом у 294 пациентов выполнена чрескожная чреспеченочная холецистостомия, с внутрибрюшными абсцессами было 107 пациентов, чрескожная чреспеченочная холангиостомия выполнена 52 пациентам, дренирование сальниковой сумки и острых жидкостных скоплений при остром панкреатите выполнено у 42 больных, в 24 случаях выполнялось дренирование псевдокист поджелудочной железы, также имели место 8 наблюдений дренированных кист печени. В зависимости от применяемого способа дренирования все пациенты были разделены на три группы сравнения. Первая группа — 298 пациентов — дренирование при помощи устройства для дренирования полостных образований УДПО. Вторая группа пациентов — 107 наблюдения — дренирования полостных образований по Сельдингеру. И третья группа — 122 пациента, которым было выполнено одномоментное дренирование стилет-катетером.
3. Основные результаты
Проведено сравнение трех групп больных. В первой группе использовалось дренирование с помощью (УДПО – 1) — 298 пациентов.
Устройство для пункции полостных образований под контролем УЗИ состоит из иглы, внутренней и наружной канюли, мандрена, ограничительного тросика. Кроме того, на заключительном этапе используется гибкий металлический проводник. Данная система позволяет устанавливать дренажи размером 12-14 СН. Дренирование осуществлялось следующим образом. Под сонографической навигацией определялось оптимальное место пункции полостного образования. Далее через разрез кожи проводилась пункция дистальным концом иглы. При этом верхняя канюля и дренаж оставались снаружи от кожи. При убедительной пункции полостного образования извлекался мандрен и вводился металлический проводник. Затем осуществляли поступательное движение наружной канюли с расположенным на ней дренажем, на расстояние, заданное длиной ограничительного тросика. При этом осью и направляющей служила внутренняя канюля. На заключительном этапе происходило смещение дистального конца дренажа на металлический проводник. После извлечения проводника дренаж фиксировался .
По виду оперативного пособия больные распределились следующим образом. Чрескожная чреспеченочная холецистостомия выполнена в 195 случаях. Внутрибрюшные абсцессы дренировались в 54 случаях. Дренирование острых жидкостных скоплений при остром панкреатите выполнялось в 32 случаях. Кисты поджелудочной железы дренировались 13 раз. Кисты печени 3 эпизода. Холангиостомии в данной группе не выполнялись . Отмечалось, что в 278 случаях дренирование было удачным. В 10 случаях отмечалось сквозное дренирование полости и в 8 случаях отмечалась ранняя дислокация дренажа при попытке изменения положения последнего сразу же после дренирования. Кроме того, отмечалось подтекание содержимого полости (желчи, гноя) мимо дренажа в 14 эпизодах. И поздняя дислокация дренажа (после 72 часов) в 22 случае, при этом частично сохраненная дренажная функция отмечена в 17 случаях и полная дислокация в 5 случаях. Нагноение послеоперационной раны отмечено в 25 случаях.
Во второй группе применялось дренирование по Сельдингеру. Численность этой группы составила 107 пациентов. В данном случае использовался набор, состоящий из дренажа типа «свиной хвост с симметричным расположением» диаметром 7, 8 или 9 CH из рентгеноконтрастного материала (полиэтилена или полиуретана) длиной 26–30 см, установочной канюли, одинарной пункционной иглы 20 см, диаметром 18 G с ультразвуковыми метками и пластмассовым адаптером, силиконизированного изогнутого сверхжесткого проводника 0,032 дюйма, бужей-дилятаторов фасциальных, удлинительного адаптера. Выполнялась пункция полости абсцесса пункционной иглой, чрез которую вводился гибкий проводник, игла удалялась. По проводнику вводились дилятаторы возрастающего диаметра, а затем катетер нужного диаметра , .
Во второй группе чрескожная чреспеченочная холецистостомия выполнена в 48 случаях. Внутрибрюшные абсцессы дренировались в 19 случаях. Холангиостомии выполнены у 27 пациентов. Дренирование острых жидкостных скоплений при остром панкреатите выполнялось в 4 случаях. Кисты поджелудочной железы дренировались 4 раза. Кисты печени 3 эпизода. Отмечено, что в 97 случаях дренирование было успешным. В 4 случаях отмечалась ранняя дислокация дренажа при попытке его адаптации. И в 5 эпизодах отмечалось неадекватное дренирование ввиду расположения дренажа вне «зоны интереса», либо имело место сквозное дренирование полости. Подтекание патологического содержимого отмечено в 9 эпизодах. Поздняя дислокация дренажа в 13 эпизодах, при этом частично сохраненная дренажная функция отмечена в 7 эпизодах. Нагноение послеоперационной раны и воспалительные изменения передней брюшной стенки отмечены в 17 эпизодах.
В третьей группе (122 пациента) выполнялось одномоментное дренирование. При данном методе полость пунктировали специальной иглой-стилетом с помещенным на ней катетером-оболочкой. После этого удаляли внутреннюю иглу-мандрен, а катетер-оболочка оставался в заданной точке . В данной группе ЧЧХС выполнена в 51 случае, холангиостомия 25 эпизодов. Внутрибрюшные абсцессы были дренированы в 31 случае. Острые жидкостные скопления при остром панкреатите дренированы в 6 случаях, кисты поджелудочной железы в 7 случаях и в 2 случаях кисты печени.
В данной группе успешными были 117 эпизодов дренирования. Ранней дислокации дренажа не отмечено. В 3 эпизодах отмечено сквозное дренирование полости. Поздняя дислокация дренажа отмечена в 7 эпизодах. При этом частичная дренажная функция была сохранена в 4 случаях. Подтекание патологического содержимого мимо дренажа 5 эпизодов. Гнойно-воспалительные изменения послеоперационной раны отмечены в 9 случаях.
4. Обсуждение
Характер вмешательств и способ их выполнения представлен в таблице 1.
Таблица 1 - Характер вмешательств и способ их выполнения
УДПО – 1 | Дренирование по Сельдингеру | Дренирование «стилет-катетером» |
| ||||
n | P±mp | n | P±mp | n | P±mp | ||
ЧЧХС | 195 | 66,3±2,8 | 48 | 16,3±2,2 | 51 | 17,3±2,2 | 294 |
Холангиостомия | - | - | 27 | 51,9±6,9 | 25 | 48,1±6,9 | 52 |
Дренирование ВБА | 54 | 50,4±4,8 | 22 | 20,6±3,9 | 31 | 29,0±4,4 | 107 |
Дренирование острых жидкостных скоплений | 32 | 76,2±6,6 | 4 | 9,5±4,5 | 6 | 14,3±5,4 | 42 |
Дренирование кист ПЖЖ | 13 | 54,2±10,2 | 4 | 16,7±7,6 | 7 | 29,1±9,3 | 24 |
Дренирование кист печени | 3 | 37,5±17,1 | 3 | 37,5±17,1 | 2 | 25,0±15,3 | 8 |
УДПО преимущественно использовалось при выполнении чрескожно-чреспеченочных холецистостомий, дренировании острых жидкостных скоплений (в том числе, для дренирования кист ПЖЖ), внутрибрюшных абсцессов. Метод дренирования по Сельдингеру, в основном, применялся для наложения ЧЧХС и холангиостомий. Дренирование «стилет-катетером» использовалось для выполнения ЧЧХС, дренировании внутрибрюшных абсцессов.
Характер осложнений в зависимости от способа вмешательства представлены в таблице 2.
Таблица 2 - Характер осложнений в зависимости от способа вмешательства
УДПО – 1 | Дренирование по Сельдингеру | Дренирование «стилет-катетером» | ||||
n | P±mp | n | P±mp | n | P±mp | |
Успешное дренирование | 278 | 93,3±1,4 | 97 | 90,7±2,8 | 117 | 95,9± 1,9 |
Сквозное дренирование | 10 | 3,4±1,04 | 5 | 4,6±2,02 | 3 | 2,5±1,4 |
Ранняя дислокация дренажа | 8 | 2,7±0,9 | 4 | 3,7±1,8 | - | - |
Поздняя дислокация дренажа | 22 | 7,4±1,5 | 13 | 12,1±3,2 | 7 | 5,7±2,1 |
Поздняя дислокация дренажа с сохранением дренажной функции | 17 | 5,7±1,8 | 7 | 6,5±2,4 | 4 | 3,3±1,6 |
Подтекание патологического содержимого мимо дренажа | 14 | 4,7±1,2 | 9 | 8,4±2,7 | 5 | 4,1±1,8 |
Гнойно-воспалительные изменения п/о раны | 25 | 8,3±1,6 | 17 | 15,9±3,5 | 9 | 7,4±2,4 |
Отмечается высокий процент успешных дренирований во всех трех группах. При этом эпизоды сквозного дренирования отмечены в группах, где применялось УДПО и дренирование по Сельдингеру. Подтекание патологического содержимого и, в дальнейшем, развитие гнойно-воспалительных раневых осложнений отмечены в группе, где применялась методика дренирования по Сельдингеру.
5. Заключение
Метод дренирования по Сельдингеру часто сопровождался риском просачивания содержимого абсцесса через пункционный канал, особенно при использовании бужирования с его многократными движениями, что увеличивало вероятность послеоперационных осложнений в области раны . К тому же, эта техника требовала большого количества инструментов, а максимальный размер дренажа не превышал 9 СН. Из-за этого метод был применим лишь при абсцессах правильной округлой формы диаметром немногим более 50 мм и без секвестров. Тем не менее, благодаря высокой точности, он оставался предпочтительным при холангиостомиях.
Использование стилет-катетера для одномоментного дренирования существенно облегчает проведение чрескожной пункции и дренирования разнообразных жидкостных скоплений и патологических образований . Важно отметить, что данный подход не позволяет выполнять поисковую пункцию и сопряжен с высокой травматичностью при использовании катетеров большого диаметра. Методика с успехом может быть применена для выполнения холангиостомий, небольших полостных образований, а также для выполнения ЧЧХС при анатомически небольшом желчном пузыре, либо атипично расположенном.
Дренирование с помощью УДПО подходит для большинства манипуляций при стандартных условиях, чаще всего при острых обтурационных холециститах, острых жидкостных скоплениях и абсцессах достаточного диаметра . Однако невозможно использовать данный метод для выполнения холангиостомий и для дренирования небольших патологических и анатомических образований.