1. Введение

Одной из приоритетных задач современного оперативного лечения является минимизация операционной травмы. Особенно это актуально для ситуаций, когда оперативный доступ, по своей травматичности превышает оперативный прием. В настоящий момент ультразвуковой мониторинг широко используется как для определения динамики развития патологических процессов, так и для навигации при выполнении миниинвазивных пункционно-дренирующих вмешательств [3], [6], [11]. Ситуации, когда операцией выбора является дренирование патологического образования под навигационным контролем, достаточно четко определены [5], [10]. Вместе с тем нет однозначных рекомендаций о выборе способа дренирования. Это связано с отсутствием систематизированного и объективного анализа эффективности различных способов пункционно-дренирующих вмешательств под ультразвуковым навигационным контролем в зависимости от конкретной клинической ситуации [4], [7].

Целью исследования явилась необходимость изучить и сопоставить такие показатели различных способов дренирования полостных образований под ультразвуковой навигацией, как продолжительность оперативного вмешательства, его эффективность, вероятность и возможность конверсии хирургического доступа, анализ возникших осложнений и пути их коррекции.

2. Методы и принципы исследования

Проведен анализ историй болезни 527 пациентов, находившихся на лечении в хирургическом отделении ГБУЗ СК ГКБ СМП г. Ставрополя в период с 2013 по 2024 гг. Среди группы исследуемых больных мужчин было 215 (40,8%), женщин 312 (59,2%). Возраст колебался от 21 до 82 лет (преобладающий 51–71 год). Всем пациентам в ходе комплексного лечения выполнялось чрескожное дренирование полостных образований под ультразвуковой навигацией. При этом у 294 пациентов выполнена чрескожная чреспеченочная холецистостомия, с внутрибрюшными абсцессами было 107 пациентов, чрескожная чреспеченочная холангиостомия выполнена 52 пациентам, дренирование сальниковой сумки и острых жидкостных скоплений при остром панкреатите выполнено у 42 больных, в 24 случаях выполнялось дренирование псевдокист поджелудочной железы, также имели место 8 наблюдений дренированных кист печени. В зависимости от применяемого способа дренирования все пациенты были разделены на три группы сравнения. Первая группа — 298 пациентов — дренирование при помощи устройства для дренирования полостных образований УДПО. Вторая группа пациентов — 107 наблюдения — дренирования полостных образований по Сельдингеру. И третья группа — 122 пациента, которым было выполнено одномоментное дренирование стилет-катетером. 

3. Основные результаты

Проведено сравнение трех групп больных. В первой группе использовалось дренирование с помощью (УДПО – 1) — 298 пациентов.

Устройство для пункции полостных образований под контролем УЗИ состоит из иглы, внутренней и наружной канюли, мандрена, ограничительного тросика. Кроме того, на заключительном этапе используется гибкий металлический проводник. Данная система позволяет устанавливать дренажи размером 12-14 СН. Дренирование осуществлялось следующим образом. Под сонографической навигацией определялось оптимальное место пункции полостного образования. Далее через разрез кожи проводилась пункция дистальным концом иглы. При этом верхняя канюля и дренаж оставались снаружи от кожи. При убедительной пункции полостного образования извлекался мандрен и вводился металлический проводник. Затем осуществляли поступательное движение наружной канюли с расположенным на ней дренажем, на расстояние, заданное длиной ограничительного тросика. При этом осью и направляющей служила внутренняя канюля. На заключительном этапе происходило смещение дистального конца дренажа на металлический проводник. После извлечения проводника дренаж фиксировался [2].

По виду оперативного пособия больные распределились следующим образом. Чрескожная чреспеченочная холецистостомия выполнена в 195 случаях. Внутрибрюшные абсцессы дренировались в 54 случаях. Дренирование острых жидкостных скоплений при остром панкреатите выполнялось в 32 случаях. Кисты поджелудочной железы дренировались 13 раз. Кисты печени 3 эпизода. Холангиостомии в данной группе не выполнялись [1]. Отмечалось, что в 278 случаях дренирование было удачным. В 10 случаях отмечалось сквозное дренирование полости и в 8 случаях отмечалась ранняя дислокация дренажа при попытке изменения положения последнего сразу же после дренирования. Кроме того, отмечалось подтекание содержимого полости (желчи, гноя) мимо дренажа в 14 эпизодах. И поздняя дислокация дренажа (после 72 часов) в 22 случае, при этом частично сохраненная дренажная функция отмечена в 17 случаях и полная дислокация в 5 случаях. Нагноение послеоперационной раны отмечено в 25 случаях.

Во второй группе применялось дренирование по Сельдингеру. Численность этой группы составила 107 пациентов. В данном случае использовался набор, состоящий из дренажа типа «свиной хвост с симметричным расположением» диаметром 7, 8 или 9 CH из рентгеноконтрастного материала (полиэтилена или полиуретана) длиной 26–30 см, установочной канюли, одинарной пункционной иглы 20 см, диаметром 18 G с ультразвуковыми метками и пластмассовым адаптером, силиконизированного изогнутого сверхжесткого проводника 0,032 дюйма, бужей-дилятаторов фасциальных, удлинительного адаптера. Выполнялась пункция полости абсцесса пункционной иглой, чрез которую вводился гибкий проводник, игла удалялась. По проводнику вводились дилятаторы возрастающего диаметра, а затем катетер нужного диаметра [8], [9].

Во второй группе чрескожная чреспеченочная холецистостомия выполнена в 48 случаях. Внутрибрюшные абсцессы дренировались в 19 случаях. Холангиостомии выполнены у 27 пациентов. Дренирование острых жидкостных скоплений при остром панкреатите выполнялось в 4 случаях. Кисты поджелудочной железы дренировались 4 раза. Кисты печени 3 эпизода. Отмечено, что в 97 случаях дренирование было успешным. В 4 случаях отмечалась ранняя дислокация дренажа при попытке его адаптации. И в 5 эпизодах отмечалось неадекватное дренирование ввиду расположения дренажа вне «зоны интереса», либо имело место сквозное дренирование полости. Подтекание патологического содержимого отмечено в 9 эпизодах. Поздняя дислокация дренажа в 13 эпизодах, при этом частично сохраненная дренажная функция отмечена в 7 эпизодах. Нагноение послеоперационной раны и воспалительные изменения передней брюшной стенки отмечены в 17 эпизодах.

В третьей группе (122 пациента) выполнялось одномоментное дренирование. При данном методе полость пунктировали специальной иглой-стилетом с помещенным на ней катетером-оболочкой. После этого удаляли внутреннюю иглу-мандрен, а катетер-оболочка оставался в заданной точке [10]. В данной группе ЧЧХС выполнена в 51 случае, холангиостомия 25 эпизодов. Внутрибрюшные абсцессы были дренированы в 31 случае. Острые жидкостные скопления при остром панкреатите дренированы в 6 случаях, кисты поджелудочной железы в 7 случаях и в 2 случаях кисты печени.

В данной группе успешными были 117 эпизодов дренирования. Ранней дислокации дренажа не отмечено. В 3 эпизодах отмечено сквозное дренирование полости. Поздняя дислокация дренажа отмечена в 7 эпизодах. При этом частичная дренажная функция была сохранена в 4 случаях. Подтекание патологического содержимого мимо дренажа 5 эпизодов. Гнойно-воспалительные изменения послеоперационной раны отмечены в 9 случаях.

4. Обсуждение

Характер вмешательств и способ их выполнения представлен в таблице 1.

УДПО преимущественно использовалось при выполнении чрескожно-чреспеченочных холецистостомий, дренировании острых жидкостных скоплений (в том числе, для дренирования кист ПЖЖ), внутрибрюшных абсцессов. Метод дренирования по Сельдингеру, в основном, применялся для наложения ЧЧХС и холангиостомий. Дренирование «стилет-катетером» использовалось для выполнения ЧЧХС, дренировании внутрибрюшных абсцессов.

Характер осложнений в зависимости от способа вмешательства представлены в таблице 2.

Отмечается высокий процент успешных дренирований во всех трех группах. При этом эпизоды сквозного дренирования отмечены в группах, где применялось УДПО и дренирование по Сельдингеру. Подтекание патологического содержимого и, в дальнейшем, развитие гнойно-воспалительных раневых осложнений отмечены в группе, где применялась методика дренирования по Сельдингеру.

5. Заключение

Метод дренирования по Сельдингеру часто сопровождался риском просачивания содержимого абсцесса через пункционный канал, особенно при использовании бужирования с его многократными движениями, что увеличивало вероятность послеоперационных осложнений в области раны [3]. К тому же, эта техника требовала большого количества инструментов, а максимальный размер дренажа не превышал 9 СН. Из-за этого метод был применим лишь при абсцессах правильной округлой формы диаметром немногим более 50 мм и без секвестров. Тем не менее, благодаря высокой точности, он оставался предпочтительным при холангиостомиях.

Использование стилет-катетера для одномоментного дренирования существенно облегчает проведение чрескожной пункции и дренирования разнообразных жидкостных скоплений и патологических образований [9]. Важно отметить, что данный подход не позволяет выполнять поисковую пункцию и сопряжен с высокой травматичностью при использовании катетеров большого диаметра. Методика с успехом может быть применена для выполнения холангиостомий, небольших полостных образований, а также для выполнения ЧЧХС при анатомически небольшом желчном пузыре, либо атипично расположенном.

Дренирование с помощью УДПО подходит для большинства манипуляций при стандартных условиях, чаще всего при острых обтурационных холециститах, острых жидкостных скоплениях и абсцессах достаточного диаметра [3]. Однако невозможно использовать данный метод для выполнения холангиостомий и для дренирования небольших патологических и анатомических образований.

The additional file for this article can be found as follows: