Surgical access during Achilles tendon tenosuture

В настоящее время одним из наиболее чаще встречающихся повреждений сухожилий является повреждение ахиллова сухожилия, доля которых составляет 47%. Данная патология чаще встречается у молодых лиц трудоспособного возраста от 30 до 50 лет

Частота разрыва ахиллова сухожилия составляет около 7 случаев на 100 тысяч населения в год и, как правило, разрыв происходит в 2–7 см выше прикрепления сухожилия к пяточной кости

Хирургическое лечение пациентов представляет сложную задачу из-за анатомических особенностей зоны. При выполнении операции нарушается целостность париетального и висцерального листков паратенона, которые образуют скользящую поверхность сухожилия. При использовании нерационального оперативного доступа происходит формирование рубцов и соединительнотканных спаек между поверхностью сухожилия и покрывающими его тканями. В позднем послеоперационном периоде, в связи с этим, наблюдают осложнения, связанные с ограничением плантарной флексии, снижением силы задней группы мышц голени

Нами проведена оценка результатов оперативного лечения 86 пациентов с повреждениями ахиллова сухожилия с применением оригинального разработанного нами оперативного доступа, находящихся на лечении в одном из лечебных учреждений г. Воронежа с 2020 по 2025гг. 79 пациентов имели закрытое повреждение и 7 пациентов – открытое повреждение в результате получения резаной раны области голеностопного сустава.

Все пациентам при госпитализации проводилось общефизикальное и инструментальное обследование. Пациенты с повреждением ахиллова сухожилия предъявляли жалобы на боли, отёчность, кровоподтёки в нижней трети голени по задней поверхности. Как правило, при осмотре обнажённых голеней и стоп, в положении стоя на коленках на кушетке спиной к врачу, после подошвенного сгибания стопы визуализировалось и пальпировалось западение в проекции ахиллова сухожилия на пострадавшей конечности. При данных повреждениях положительными являлись тесты Томпсона, Матлеса, О Брайна.

С целью объективной варификации повреждения всем пациента проводилось ультразвуковое обследование области повреждения.

Полное повреждение ахиллова сухожилия является абсолютным показанием к оперативному лечению — тенораффии.

На сегодняшний день существует множество разновидностей сухожильного шва, в том числе и ахиллова сухожилия. Однако все оперативные вмешательства начинаются с доступа к месту повреждения. Хирургические доступы к ахиллову сухожилию представлены в литературе многообразно

Варианты доступов к ахиллову сухожилию

А – линейный разрез, Б – латеральный разрез, В – изогнутый медиальный разрез, Г – зигзагообразный разрез, Д – S-образный разрез

DOI:10.60797/IRJ.2026.168.102.1

Display full sizeDownload image

Чаще всего встречаются осложнения заживления послеоперационной раны и в этой связи к выбору доступа надо относиться ответственно. Каждый из доступов имеет свои недостатки. Линейный разрез (рис. 1, А) проходит над сухожилием, формирующийся рубец покровных тканей спаивается с сухожилием, высокая опасность фитильности патогенной флоры из кожных швов в нити сухожилия. Латеральный около сухожильный доступ (рис. 1, Б) проходит над подкожным нервом и крупной подкожной веной, не исключается возможность их ятрогенного повреждения. Изогнутый медиальный околосухожильный разрез (рис. 1, В) в дистальной части выходит на пяточный бугор и после формирования рубца вступает в конфликт с обувью. Зигзагообразный доступ (рис. 1, Г) имеет острые повороты и часто при заживлении наблюдаются краевые кожные некрозы. S-образный доступ (рис. 1, Д) имеет вышеописанные недостатки, когда линия разреза проходит над швом сухожилия и пяточным бугром.

Нами разработан и внедрен в практику следующий вариант оперативного доступа при шве ахиллова сухожилия. Под спинальной анестезией, в положении пациента на животе выполняется разрез по внутреннему краю ахиллова сухожилия от пяточного бугра. Линия разреза может быть прямой, так и молниеобразной (ступенька-образной). Начало разреза по внутренней поверхности обусловлено прохождением сурального сосудисто-нервного пучка по наружной поверхности ахиллова сухожилия. Разрез кожи, подкожной клетчатки, фасции по медиальной поверхности продляется за зону повреждения и округлыми поворотами смещается в латеральную сторону (рис. 2).

Рисунок 2 - Молниеобразный доступ к зоне разрыва ахиллова сухожилия

DOI:10.60797/IRJ.2026.168.102.2

Display full sizeDownload image

В зоне доступа может находиться подкожный нерв (n. Suralis), повреждение которого может привести к гипэстезии и парестезии в области его иннервации, его предварительное идентификация и выделение позволит предотвратить эти негативные последствия (рис. 3).

Вариант прохождение подкожного нерва (n. Suralis) в зоне повреждения ахиллова сухожилия – во время операции нерв не компрометируется

DOI:10.60797/IRJ.2026.168.102.3

Display full sizeDownload image

После восстановления целостности ахиллова сухожилия при ушивании послеоперационной раны, кожно-фасциальный лоскут накрывает область повреждения ахиллова сухожилия (рис. 4). Но линия шва кожной раны располагается вне проекции зоны шва ахиллова сухожилия

Рисунок 4 - Кожно-фасциальный лоскут укрывает зону повреждения, широкие стежки нитей на коже создают избыток тканей в проблемной области

DOI:10.60797/IRJ.2026.168.102.4

Display full sizeDownload image

Наложение кожного шва, согласно предлагаемой методике, имеет свой рациональный приём. Ушивание кожной раны начинается с проксимального края. Вход и выход узлового шва производится больше чем обычно от краёв разреза. Более мобильный кожно-фасциальный лоскут в средней части голени по задней поверхности при сопоставлении краёв операционной раны создаёт запас кожи в виде волны перед узлами и без труда позволяет наложить кожные швы над местом повреждения в дистальной части голени (рис. 5).

Рисунок 5 - Увеличенное расстояние между входом и выходом иглы от краёв раны создаёт запас тканей перед узловым швом

DOI:10.60797/IRJ.2026.168.102.5

Display full sizeDownload image

Таким образом края кожного лоскута анатомически адаптируются без натяжения, что позволяет избежать краевого некроза в области послеоперационной раны. А локализация шва кожи вне проекции зоны шва сухожилия позволяет избежать рубцового сращения восстановленного сухожилия и кожного лоскута, что в последующем не приводит к ограничению движений в голеностопном суставе.

Проведенный анализ результатов оперативного лечения указанных пациентов с рассматриваемой патологией позволяет достоверно сделать следующие выводы. При применении оригинального оперативного доступа случаев краевого некроза кожного лоскута отмечено не было. Также в послеоперационном периоде не было отмечено случаев сращения кожных покровов с подлежащей частью ахиллова сухожилия, что позволило пациентам в ранние сроки заниматься функциональной реабилитацией.

Хирургическое лечение пациентов с повреждениями ахиллова сухожилия с применением разработанного оперативного доступа имеет ряд преимуществ: применение оригинального доступа минимизирует вероятность возникновения краевого некроза операционной раны; за счет отсутствия рубцового сращения кожных покровов с подлежащей частью ахиллова сухожилия восстановление функции ахиллова сухожилия происходит в более оптимальных условиях и с лучшими функциональными результатами.

Опираясь на изложенное, можно считать, что хирургическое лечение пациентов с повреждениями ахиллова сухожилия с применением разработанного оперативного доступа позволяет минимизировать вероятность возникновения краевого некроза операционной раны; за счет отсутствия рубцового сращения кожных покровов с подлежащей частью ахиллова сухожилия восстановление функции ахиллова сухожилия происходит в более оптимальных условиях и с лучшими функциональными результатами.