1. Введение
В настоящее время одним из наиболее чаще встречающихся повреждений сухожилий является повреждение ахиллова сухожилия, доля которых составляет 47%. Данная патология чаще встречается у молодых лиц трудоспособного возраста от 30 до 50 лет
[1][2][3][4][5]
Частота разрыва ахиллова сухожилия составляет около 7 случаев на 100 тысяч населения в год и, как правило, разрыв происходит в 2–7 см выше прикрепления сухожилия к пяточной кости
[6][7][1], [8], [9].
Хирургическое лечение пациентов представляет сложную задачу из-за анатомических особенностей зоны. При выполнении операции нарушается целостность париетального и висцерального листков паратенона, которые образуют скользящую поверхность сухожилия. При использовании нерационального оперативного доступа происходит формирование рубцов и соединительнотканных спаек между поверхностью сухожилия и покрывающими его тканями. В позднем послеоперационном периоде, в связи с этим, наблюдают осложнения, связанные с ограничением плантарной флексии, снижением силы задней группы мышц голени
[2][10][11]
2. Методы и принципы исследования
Нами проведена оценка результатов оперативного лечения 86 пациентов с повреждениями ахиллова сухожилия с применением оригинального разработанного нами оперативного доступа, находящихся на лечении в одном из лечебных учреждений г. Воронежа с 2020 по 2025гг. 79 пациентов имели закрытое повреждение и 7 пациентов – открытое повреждение в результате получения резаной раны области голеностопного сустава.
Все пациентам при госпитализации проводилось общефизикальное и инструментальное обследование. Пациенты с повреждением ахиллова сухожилия предъявляли жалобы на боли, отёчность, кровоподтёки в нижней трети голени по задней поверхности. Как правило, при осмотре обнажённых голеней и стоп, в положении стоя на коленках на кушетке спиной к врачу, после подошвенного сгибания стопы визуализировалось и пальпировалось западение в проекции ахиллова сухожилия на пострадавшей конечности. При данных повреждениях положительными являлись тесты Томпсона, Матлеса, О Брайна.
С целью объективной варификации повреждения всем пациента проводилось ультразвуковое обследование области повреждения.
Полное повреждение ахиллова сухожилия является абсолютным показанием к оперативному лечению — тенораффии.
На сегодняшний день существует множество разновидностей сухожильного шва, в том числе и ахиллова сухожилия. Однако все оперативные вмешательства начинаются с доступа к месту повреждения. Хирургические доступы к ахиллову сухожилию представлены в литературе многообразно
[3][7][8]
Варианты доступов к ахиллову сухожилию
Нами разработан и внедрен в практику следующий вариант оперативного доступа при шве ахиллова сухожилия. Под спинальной анестезией, в положении пациента на животе выполняется разрез по внутреннему краю ахиллова сухожилия от пяточного бугра. Линия разреза может быть прямой, так и молниеобразной (ступенька-образной). Начало разреза по внутренней поверхности обусловлено прохождением сурального сосудисто-нервного пучка по наружной поверхности ахиллова сухожилия. Разрез кожи, подкожной клетчатки, фасции по медиальной поверхности продляется за зону повреждения и округлыми поворотами смещается в латеральную сторону (рис. 2).
Молниеобразный доступ к зоне разрыва ахиллова сухожилия
Вариант прохождение подкожного нерва (n. Suralis) в зоне повреждения ахиллова сухожилия – во время операции нерв не компрометируется
Кожно-фасциальный лоскут укрывает зону повреждения, широкие стежки нитей на коже создают избыток тканей в проблемной области
Увеличенное расстояние между входом и выходом иглы от краёв раны создаёт запас тканей перед узловым швом
Таким образом края кожного лоскута анатомически адаптируются без натяжения, что позволяет избежать краевого некроза в области послеоперационной раны. А локализация шва кожи вне проекции зоны шва сухожилия позволяет избежать рубцового сращения восстановленного сухожилия и кожного лоскута, что в последующем не приводит к ограничению движений в голеностопном суставе.
3. Основные результаты и обсуждение
Проведенный анализ результатов оперативного лечения указанных пациентов с рассматриваемой патологией позволяет достоверно сделать следующие выводы. При применении оригинального оперативного доступа случаев краевого некроза кожного лоскута отмечено не было. Также в послеоперационном периоде не было отмечено случаев сращения кожных покровов с подлежащей частью ахиллова сухожилия, что позволило пациентам в ранние сроки заниматься функциональной реабилитацией.
Хирургическое лечение пациентов с повреждениями ахиллова сухожилия с применением разработанного оперативного доступа имеет ряд преимуществ: применение оригинального доступа минимизирует вероятность возникновения краевого некроза операционной раны; за счет отсутствия рубцового сращения кожных покровов с подлежащей частью ахиллова сухожилия восстановление функции ахиллова сухожилия происходит в более оптимальных условиях и с лучшими функциональными результатами.
4. Заключение
Опираясь на изложенное, можно считать, что хирургическое лечение пациентов с повреждениями ахиллова сухожилия с применением разработанного оперативного доступа позволяет минимизировать вероятность возникновения краевого некроза операционной раны; за счет отсутствия рубцового сращения кожных покровов с подлежащей частью ахиллова сухожилия восстановление функции ахиллова сухожилия происходит в более оптимальных условиях и с лучшими функциональными результатами.