RESULTS OF THE IMPACT OF CONSTANT ENDOCARDIAL VENTRICULAR STIMULATION FROM ALTERNATIVE POINTS ON STRUCTURAL GEOMETRICAL PARAMETERS OF THE HEART IN ATRIOVENTRICULAR BLOCKAGE IN THE IMMEDIATE POSTOPERATIVE PERIOD

В мире в структуре общей заболеваемости лидируют сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), а их катастрофы среди причин смертности населения. По данным Минздрава РФ, предсердно-желудочковая блокада (ПЖБ) II степени и полная ПЖБ диагностируется в 200 случаев на миллион в год, врожденная полная блокада встречается 1/20000 новорожденных

Ранее наиболее часто выбираемым местом имплантации желудочкового электрода являлась верхушка правого желудочка. Длительная электростимуляция из апикальной позиции правого желудочка может вызывать структурные изменения миокарда, приводящие к развитию сердечной недостаточности. Имплантация электрокардиостимулятора может иметь двоякое воздействие на сердечную мышцу

В настоящее время предложено множество альтернативных методик стимуляции правого желудочка, но наиболее распространены местом имплантации желудочкового электрода, является межжелудочковая перегородка ввиду оказания более благоприятного гемодинамического эффекта, меньшего процента возникновения диссинхронии и сердечной недостаточности

Целью исследования стало изучение влияния постоянной эндокардиальной правожелудочковой стимуляции на структурно-геометрические параметры сердца и качество жизни при атриовентрикулярных блокадах в раннем послеоперационном периоде.

Всего в исследование было включено 183 пациента. Исследование проводилось на базе «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии» города Сургут.

Критерии включение:

1. Наличие АВ блокады более 2 степени.

2. Госпитализация в отделение хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции.

Средний возраст пациентов, вошедших в исследование, на момент госпитализации составлял 53,4±13,5 года. На момент начала исследования минимальный возраст пациентов составил 32 года, а максимальный — 68 лет.

Обследуемые пациенты были разделены на две группы. Обе группы пациентов сопоставимы по возрасту, полу, основному заболеванию. В исследуемую группу (группа А) были включены 89 пациентов, которым провели хирургическую коррекцию атриовентрикулярных блокад, имплантацией желудочкового электрода кардиостимулятора в проекцию МЖП. Группе B (94 пациента), желудочковый электрод имплантировали в апикальную проекцию правого желудочка.

Предоперационная диагностика, медикаментозное лечение проводились согласно стандартам медицинской помощи. Пациентам, включенным в исследование помимо стандартных обследований, так же проводили ЭХОКГ с оценкой признаков внутри желудочковой диссинхронии путем оценки среднего времени задержки сокращения латеральной стенки левого желудочка (ЛСЛЖ) относительно МЖП, разница >130 мс характеризует внутри желудочковую дисинхронию. Межжелудочковую дисинхронию оценивали, как разницу между PEP трансаортального и транспульмонального PEP <50мс. Внутрижелудочковую дисинхронию, так же оценивали с помощью сравнение достижения пика радиальной деформации в 6 сегментах левого желудочка (Speckle-tracking эхокардиография). Разница между сегментами по данному показателю, расценивалась как наличие внутри желудочковой дисинхронии. Электрическую межжелудочковую диссинхронию оценивали путем измерение продолжительности комплекса QRS до стимуляции и на стимуляции. Продолжительность желудочкового комплекса QRS на поверхностной электрокардиограмме более 120 м/с, считалась критерием эллекрической межжелудочковой диссинхронии. Помимо выше сказанного, проводили оценку времени операции и флюороскопии мин, дозы рентгеновского излучения мЗв, а так же параметров желудочкового электрода ЭКС. Качество жизни пациентов до и после операции оценивали с помощью вопросника SF-36, который содержит 36 вопросов охватывающий 8 категорий характеризующих физическое и психическое состояние пациента.

Всего в исследование включено 112 (61,2%) мужчин и 71 (38,8%) женщины, из них 51 (57,3%) мужчины и 38 (42,7%) женщин составили группу А и 53 (56,38%) мужчин и 41 (43,62%) женщин вошли в группу B.

На прогноз развития ЭКС ассоциированной сердечной недостаточности и общее состояние пациентов после имплантации, влияет наличие или отсутствие сердечной недостаточности до операции. ХСН оценивались по классификации Нью-Йоркской Ассоциации кардиологов (NYHA) и Н.Д.Стражеско – В.Х. Василенко. Документированный диагноз хроническая сердечная недостаточность 1 стадии согласно классификации Н.Д. Стражеско – В.Х. Василенко в исследуемой группе А присутствовал у 26 (29,21%) и 33 (35,11%) в группе B. 

· I ФК сердечной недостаточности:

Группа А — 10 (11,24%) пациентов.

Группа В — 14 (14,89%) пациентов.

· II ФК СН:

Группа А — в 16 (17,98).

Группа В — 19 (20,21%).

· Отсутствие СН:

Группа А — 63 (70,79%).

Группа В — 61 (64,89%) пациента в группе B.

Значимых отличий между группами не выявлено, что подтверждает возможность сравнения этих групп.

Раний послеоперационный период считался с момента окончания оперативного вмешательства до выписки. Средний его срок 3 дня в обеих группах

Общая длительность госпитализации составила 3-11 дней для группы A и 3–12 дней для группы B.

Для сравнения между группами применялся критерий Фишера и x2 Пирсона. Многофакторный анализ проводился при помощи бинарной логистической регрессии.

Статистически значимым уровнем был принят p-value = 0,05.

Было выполнено 183 имплантаций ЭКС при атриовентрикулярных блокадах, 89 пациентам (группа А), провели имплантацию эндокардиального желудочкового электрода, в проекции межжелудочковой перегородки. 94 пациентам (группа В), имплантировали эндокардиальный желудочковый электрод в апикальную проекцию правого желудочка. Пациентам обоих исследуемых групп во время операции проводили измерение продолжительности комплекса QRS до стимуляции и на стимуляции.

По результатам исследования выявлены следующие особенности: До оперативного вмешательства продолжительности комплекса QRS статистически значимо не отличалось. Продолжительность желудочкового комплекса QRS на поверхностной электрокардиограмме более 120 м/с, как один из признаков межжелудочковой диссинхронии был выявлен у 7,87% (n=7) пациентов в группе А, и 9,57% (n=9) в группе B.

После оперативного вмешательства стимулированный комплекс QRS был более продолжительным в исследуемой группе B 154,23±33,13мс в сравнении с исследуемой группой A 124,50±35,85мс (р=0,064). Интраоперационная разница исходного и стимулированного комплекса QRS составила -34,63±19,89мс в группе A и -86,5±39,52мс в группе B, р = 0,082 (таб.1). Обращаем внимание, что более выраженное увеличение стимулированного комплекса QRS произошло в группе B.

После операции ЭКГ признак межжелудочковой дисинхронии в группе А был выявлен у 31,46% (n=28) пациентов, ЭКГ признак межжелудочковой дисинхронии после операции наблюдался у всех пациентов группы B. После оперативного вмешательства наблюдалось статистически значимое отличие между исследуемыми группами по количеству пациентов с электрическими признаками межжелудочковой дисинхронии (таб.2).

Пациентам вошедшим в исследование до и после оперативного вмешательства выполняли эхокардиографическое (ЭХО-КГ) исследование с изучением допплерографической регистрации потоков в аорте и легочной артерии с целью определения линейных и объемных показателей полостей сердца, и оценки межжелудочковой диссинхронии. Эхокардиографические характеристики исследуемых групп после имплантации ЭКС представлены в таблице 3.

В группе А фракция выброса левого желудочка выросла с 57,3 ± 6,2% до 59,2 ± 6,1% ответственно (p=0,065). Схожая ситуация наблюдалась в группе B — ФВЛЖ выросла c 56,4±4,1% до 58±7,3% (p=0,118). КДР ЛЖ уменьшился в обеих группах. В группе А данный показатель снизился 61,2 ± 12,1 мм до 56,3 ± 9,5 мм (0,183) и в группе B — 53 ± 7,2 мм до 51,2 ± 8,2 мм (p=0,064). Объемные показатели ЛЖ в обеих группах значимо не изменились. В группе А КДО ЛЖ уменьшился с 108,4 ± 24,6 мл до 105,8 ± 26,3 мл (p=0,042), в группе B — со 112 ± 19 мл до 108,1 ± 17,4 мл (p=0,007). КСО ЛЖ в группе А изменился с 28,3 ± 9,2мл до 27 ± 11,1 мл после операции p=0,035), в группе B с 32,7 ± 11 мл до операции и 31,4 ± 12,2 мл после, p=0,021. Ударный объём левого желудочка статистически значимо увеличился в исследуемых группах. В группе A величина УО увеличилась с 64,2 ± 14,5 мл до 68,1 ± 15,4 мл (p=0,234), в группе B — 62,2 ± 13 мл до 66,3 ± 11,1 мл (p=0,304). Остальные показатели полостей сердца, после оперативного вмешательства статистически значимо не изменились.

После имплантации ЭКС Среднее время задержки сокращения латеральной стенки левого желудочка для пациентов группы А составило 165 ± 47,9 мс и 192 ± 53мс в группе В. Среднее время задержки между комплексом QRS на ЭКГ и появлением потока крови в аорте (Q АО) по данным УЗИ составило 240 ± 52 мс в группе A и 268 ± 56 мс в группе B. Межжелудочковую дисинхронию оценивали, как разницу между PEP трансаортального (PEP Ао) и транспульмонального (PEP Pulm). Среднее время задержки между комплексом QRS и потоком в легочной артерии составило 176 ± 36 мс в группе А и 182 ± 44 в группе B. Среднее время (PEP Ао) и (PEP Pulm) составило 63 ± 17мс в группе A и 66 ± 14 мс в группе B. Эхо кардиографические признаки дисинхронии (таблица 4) были более выражены у пациентов группы B.

Задержка сокращение ЛСЛЖ относительно межжелудочковой перегородки (МЖП), как признак внутри желудочковой дисинхронии верифицировалась у 29,21% (n=26) пациентов группы группа А и у 36,17% (n=34) пациентов группы B. ЗСЛСЛЖ выросла в обеих группах, после имплантации ЭКС. Задержка во времени от начала комплекса QRS в ЭКГ до нпоявления потока в аорте по данным УЗИ, (Q АО >130), выявлена у 23,6% (n=21) иследуемых в группе A и у 40,45% (n=36) иследуемых в группе B. Время от начала комплекса QRS по ЭКГ до регистрации потока в легочной артерии по данным УЗИ, (Q ЛА >130), была определена у 13,48% (n=12) пациентов в группе A и у 17,02% (n=16) в группе B. Вышеуказанные параметры расцениваются к признакики характеризуюющие внутрижелудочковую механическую задержку. Разница между PEP трансаортального (PEP Ао) и транспульмонального (PEP Pulm) потоков <50мс, как признак межжелудочковой дисинхронии был верефицирован у 21,35% (n=19) группы А и 34,04% (n=32) группы B.

Эхокардиографические признаки внутри желудочковой и межжелудочковой дисинхронии (таблица 4) статистически значимо выросли после имплантации ЭКС в исследуемых группах, так же стоит отметить, признаки диссинхронии после имплантации ЭКС чаще встречались у пациентов с апикальной стимуляцией.

На следующие сутки после имплантации ЭКС оценивали радиальную деформацию на изображениях короткоосевой ЛЖ, на уровне папиллярной мышцы с помощью Speckle-tracking анализа. Были построены кривые деформации времени для всех 6 сегментов (таблица 6). Всего было проанализировано 653 сегмента на изображениях короткой оси. Из 653 сегментов 57 сегментов (8,73%) были исключены из-за плохих оценок отслеживания. Среднее время достижения пика сокращения для 6 сегментов статистически значимо отличалось между исследуемыми группами составило 357 мс у пациентов группы А и 376 мс для пациентов группы B. Наиболее ранее время достижения пика сокращения характерно для передне-перегородочного сегмента 290 ± 41 мс в группе А, в то время как для пациентов группы B этот показатель значительно выше и равен 305± 49 мс. У пациентов группы А произошло смещение времени достижения пика сокращения после имплантации ЭКС. Перегородочный и передне-перегородочный сегмент стали достигать пика сокращения раньше после имплантации ЭКС, однако произошло значительное увеличение времени достижения пика сокращения заднего, бокового и нижнего сегмента. В группе B произошло значительное увеличение времени достижения пика сокращения бокового, заднего и нижнего сегмента.

Диссинхрония левого желудочка определялась как интервал ≥130 мс для разницы во времени до пикового сокращения для перегородки или передней стенки по сравнению с задней и боковой стенкой (таблица 5,6). Внутрижелудочковая дисинхрония была выявлена у трети пациентов (n=29) в группе А и у практически у половины (n=43) в группе B. В послеоперационном периоде этот показатель увеличился в обеих группах. Причиной этого может быть имплантация электрода в верхушку сердца, что повышает риски внутрижелудочковой дисинхронии.

Результаты нашего исследования показали, что имплантация эндокардиального желудочкового электрода, в межжелудочковую перегородку является более трудоемкой методикой, чем имплантация электрода в апикальную проекцию правого желудочка. Выполнение имплантации электрода в МЖП увеличило продолжительность операции и флюороскопии, следовательно и дозу рентгеновского излучения (таблица 7).

Современные возможности интервенционной аритмологии преследуют цель улучшить качество жизни пациентов после имплантации ЭКС. Проанализированные отдаленные эффекты хирургического лечения у отобранной группы пациентов подтверждают взаимосвязь между установкой кардиостимулятора и последующим улучшением клинического состояния, и соответственно, качества жизни прооперированных пациентов в сравнении с консервативным ведением АВ-блокад. Кроме того, выбранная позиция имплантации электрода значимо не повлияла на исходы, о чем свидетельствуют данные опросника MOS SF-96, полученные перед выпиской из стационара.

В опросник были включены такие разделы, как оценка физического здоровья социализации и бытовой самостоятельности, изменения психического состояния. Среднее количество баллов 73, не отличающееся между группами сравнения (таблица 8).

По результатам анализа полученных результатов мы пришли к выводу, что стимуляция межжелудочковой перегородки приводит к меньшему проценту возникновения внутри- и межжелудочковой дисинхронии, чем апикальная стимуляция, в раннем послеоперационном периоде (p>0,05). Однако стимуляция межжелудочковой перегородки не показала преимуществ в отношении структурно-функциональных показателей в раннем послеоперационном периоде, что отражено в полученных результатах по данным эхокардиографии (p>0,05). Стимуляция межжелудочковой перегородки также не показала преимуществ в отношении качества жизни в раннем послеоперационном периоде по сравнению со стимуляцией верхушки правого желудочка (p>0,05). Качество жизни в послеоперационном периоде пациентов не зависит от методики имплантации. Однако стоит понимать, что требуется отдаленная оценка качества жизни и влияния на прогноз пациента в зависимости от локализации ЭКС. Наименьшее количество баллов пациенты обеих групп выставили категории «интенсивность боли», что связано это с небольшим промежутком времени между оперативным вмешательством и прохождением опросника MOS SF-36.

Кроме того, оперирующим хирургам стоит учитывать сложность оперативного вмешательства: имплантация ЭКС в МЖП является более трудоемкой методикой, что сказывается на длительности операции и дозы наркоза (p>0,05), однако это не приводит к росту частоты ранних послеоперационных осложнений. 

В доступной научной литературе не обнаружено сведений о сравнении структурно-геометрическим параметров сердца и качество жизни пациентов после имплантации желудочкового электрода ЭКС в МЖП и апикальную позицию ПЖ в раннем послеоперационном периоде. Однако обнаружены схожие исследования в среднеотдалённом послеоперационном периоде: результаты данных исследований корреспондируется с полученными нами данными