1. Введение

В мире в структуре общей заболеваемости лидируют сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), а их катастрофы среди причин смертности населения. По данным Минздрава РФ,предсердно-желудочковая блокада (ПЖБ) II степени и полная ПЖБ диагностируется в 200 случаев на миллион в год, врожденная полная блокада встречается 1/20000 новорожденных [2], [3]. Ежегодно в ХМАО – Югре выполняется около пятисот первичных имплантаций ЭКС. Число имплантаций кардиостимуляторов растет с каждым годом. Многие пациенты, после имплантации кардиостимулятора наблюдаются в нашем центре 20 и более лет.

Ранее наиболее часто выбираемым местом имплантации желудочкового электрода являлась верхушка правого желудочка. Длительная электростимуляция из апикальной позиции правого желудочка может вызывать структурные изменения миокарда, приводящие к развитию сердечной недостаточности.Имплантация электрокардиостимулятора может иметь двоякое воздействие на сердечную мышцу [4]. Положительные тенденции стимуляции проявляются в стабилизации сердечного ритма, предотвращение полиорганной недостаточности и сердечных аритмий, обусловленных снижением чистоты сердечных сокращений [5]. Однако во многих исследованиях отмечается, что длительное воздействие ЭКС приводит к нарушению сократительной функции левого желудочка желудочков сердца и нарушения гемодинамики из-за нарушения работы пучка Гиса по типу полной блокады [8]. Стоит отметить, что снижение фракции выброса левого желудочка и развитие СН наблюдается не у всех пациентов с апикальной стимуляцией [6].

В настоящее время предложено множество альтернативных методик стимуляции правого желудочка, но наиболее распространены местом имплантации желудочкового электрода, является межжелудочковая перегородка ввиду оказания более благоприятного гемодинамического эффекта, меньшего процента возникновения диссинхронии и сердечной недостаточности [7]. Однако ряд авторов не отмечает преимуществ перегородочной стимуляции над апикальной стимуляцией правого желудочка, и утверждает, что предикторами развития сердечной недостаточности является не место стимуляции правого желудочка, а процент желудочковой стимуляции, длительность стимуляции, и наличие других патологий приводящих к развитию сердечной недостаточности [6], [9].

Целью исследования стало изучение влияния постоянной эндокардиальной правожелудочковой стимуляции на структурно-геометрические параметры сердца и качество жизни при атриовентрикулярных блокадах в раннем послеоперационном периоде.

2. Методы и принципы исследования

Всего в исследование было включено 183 пациента. Исследование проводилось на базе «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии» города Сургут.

Критерии включение:

1. Наличие АВ блокады более 2 степени.

2. Госпитализация в отделение хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции.

Средний возраст пациентов, вошедших в исследование, на момент госпитализации составлял 53,4±13,5 года. На момент начала исследования минимальный возраст пациентов составил 32 года, а максимальный — 68 лет.

Обследуемые пациенты были разделены на две группы. Обе группы пациентов сопоставимы по возрасту, полу, основному заболеванию. В исследуемую группу (группа А) были включены 89 пациентов, которым провели хирургическую коррекцию атриовентрикулярных блокад, имплантацией желудочкового электрода кардиостимулятора в проекцию МЖП. Группе B (94 пациента), желудочковый электрод имплантировали в апикальную проекцию правого желудочка.

Предоперационная диагностика, медикаментозное лечение проводились согласно стандартам медицинской помощи. Пациентам, включенным в исследование помимо стандартных обследований, так же проводили ЭХОКГ с оценкой признаков внутри желудочковой диссинхронии путем оценки среднего времени задержки сокращения латеральной стенки левого желудочка (ЛСЛЖ) относительно МЖП, разница >130 мс характеризует внутри желудочковую дисинхронию. Межжелудочковую дисинхронию оценивали, как разницу между PEP трансаортального и транспульмонального PEP <50мс. Внутрижелудочковую дисинхронию, так же оценивали с помощью сравнение достижения пика радиальной деформации в 6 сегментах левого желудочка (Speckle-tracking эхокардиография). Разница между сегментами по данному показателю, расценивалась как наличие внутри желудочковой дисинхронии. Электрическую межжелудочковую диссинхронию оценивали путем измерение продолжительности комплекса QRS до стимуляции и на стимуляции. Продолжительность желудочкового комплекса QRS на поверхностной электрокардиограмме более 120 м/с, считалась критерием эллекрической межжелудочковой диссинхронии. Помимо выше сказанного, проводили оценку времени операции и флюороскопии мин, дозы рентгеновского излучения мЗв, а так же параметров желудочкового электрода ЭКС. Качество жизни пациентов до и после операции оценивали с помощью вопросника SF-36, который содержит 36 вопросов охватывающий 8 категорий характеризующих физическое и психическое состояние пациента.

Всего в исследование включено 112 (61,2%) мужчин и 71 (38,8%) женщины, из них 51 (57,3%) мужчины и 38 (42,7%) женщин составили группу А и 53 (56,38%) мужчин и 41 (43,62%) женщин вошли в группу B.

На прогноз развития ЭКС ассоциированной сердечной недостаточности и общее состояние пациентов после имплантации, влияет наличие или отсутствие сердечной недостаточности до операции. ХСН оценивались по классификации Нью-Йоркской Ассоциации кардиологов (NYHA) и Н.Д.Стражеско – В.Х. Василенко.Документированный диагноз хроническая сердечная недостаточность 1 стадии согласно классификации Н.Д. Стражеско – В.Х. Василенко в исследуемой группе А присутствовал у 26 (29,21%) и 33 (35,11%) в группе B. 

· I ФК сердечной недостаточности:

Группа А — 10 (11,24%) пациентов.

Группа В — 14 (14,89%) пациентов.

· II ФК СН:

Группа А — в 16 (17,98).

Группа В — 19 (20,21%).

· Отсутствие СН:

Группа А — 63 (70,79%).

Группа В — 61 (64,89%) пациента в группе B.

Значимых отличий между группами не выявлено, что подтверждает возможность сравнения этих групп.

Раний послеоперационный период считался с момента окончания оперативного вмешательства до выписки. Средний его срок 3 дня в обеих группах

Общая длительность госпитализации составила 3-11 дней для группы A и 3–12 дней для группы B.

Для сравнения между группами применялся критерий Фишера и x2 Пирсона. Многофакторный анализ проводился при помощи бинарной логистической регрессии.

Статистически значимым уровнем был принят p-value = 0,05.

3. Основные результаты

Было выполнено 183 имплантаций ЭКС при атриовентрикулярных блокадах, 89 пациентам (группа А), провели имплантацию эндокардиального желудочкового электрода, в проекции межжелудочковой перегородки. 94 пациентам (группа В), имплантировали эндокардиальный желудочковый электрод в апикальную проекцию правого желудочка. Пациентам обоих исследуемых групп во время операции проводили измерение продолжительности комплекса QRS до стимуляции и на стимуляции.

По результатам исследования выявлены следующие особенности: До оперативного вмешательства продолжительности комплекса QRS статистически значимо не отличалось. Продолжительность желудочкового комплекса QRS на поверхностной электрокардиограмме более 120 м/с, как один из признаков межжелудочковой диссинхронии был выявлен у 7,87% (n=7) пациентов в группе А, и 9,57% (n=9) в группе B.

После оперативного вмешательства стимулированный комплекс QRS был более продолжительным в исследуемой группе B 154,23±33,13мс в сравнении с исследуемой группой A 124,50±35,85мс (р=0,064). Интраоперационная разница исходного и стимулированного комплекса QRS составила -34,63±19,89мс в группе A и -86,5±39,52мс в группе B,р = 0,082 (таб.1). Обращаем внимание, что более выраженное увеличение стимулированного комплекса QRS произошло в группе B.

После операции ЭКГ признак межжелудочковой дисинхронии в группе А был выявлен у 31,46% (n=28) пациентов, ЭКГ признак межжелудочковой дисинхронии после операции наблюдался у всех пациентов группы B. После оперативного вмешательства наблюдалось статистически значимое отличие между исследуемыми группами по количеству пациентов с электрическими признаками межжелудочковой дисинхронии (таб.2).

Пациентам вошедшим в исследование до и после оперативного вмешательства выполняли эхокардиографическое (ЭХО-КГ) исследование с изучением допплерографической регистрации потоков в аорте и легочной артерии с целью определения линейных и объемных показателей полостей сердца, и оценки межжелудочковой диссинхронии. Эхокардиографические характеристики исследуемых групп после имплантации ЭКС представлены в таблице 3.

В группе А фракция выброса левого желудочка выросла с 57,3 ± 6,2% до 59,2 ± 6,1% ответственно (p=0,065). Схожая ситуация наблюдалась в группе B — ФВЛЖ выросла c 56,4±4,1% до 58±7,3% (p=0,118). КДР ЛЖ уменьшился в обеих группах. В группе А данный показатель снизился 61,2 ± 12,1 мм до 56,3 ± 9,5 мм (0,183) и в группе B — 53 ± 7,2 мм до 51,2 ± 8,2 мм (p=0,064). Объемные показатели ЛЖ в обеих группах значимо не изменились. В группе А КДО ЛЖ уменьшился с 108,4 ± 24,6 мл до 105,8 ± 26,3 мл (p=0,042), в группе B — со 112 ± 19 мл до 108,1 ± 17,4 мл (p=0,007).КСО ЛЖ в группе А изменился с 28,3 ± 9,2мл до 27 ± 11,1 мл после операции p=0,035), в группе B с 32,7 ± 11 мл до операции и 31,4 ± 12,2 мл после, p=0,021. Ударный объём левого желудочка статистически значимо увеличился в исследуемых группах. В группе A величина УО увеличилась с 64,2 ± 14,5 мл до 68,1 ± 15,4 мл (p=0,234), в группе B — 62,2 ± 13 мл до 66,3 ± 11,1 мл (p=0,304).Остальные показатели полостей сердца, после оперативного вмешательства статистически значимо не изменились.

После имплантации ЭКС Среднее время задержки сокращения латеральной стенки левого желудочка для пациентов группы А составило 165 ± 47,9 мс и 192 ± 53мс в группе В. Среднее время задержки между комплексом QRS на ЭКГ и появлением потока крови в аорте (Q АО) по данным УЗИ составило 240 ± 52 мс в группе A и 268 ± 56 мс в группе B. Межжелудочковую дисинхронию оценивали, как разницу между PEP трансаортального (PEP Ао) и транспульмонального (PEP Pulm). Среднее время задержки между комплексом QRS и потоком в легочной артерии составило 176 ± 36 мс в группе А и 182 ± 44 в группе B. Среднее время (PEP Ао) и (PEP Pulm) составило 63 ± 17мс в группе A и 66 ± 14 мс в группе B. Эхо кардиографические признаки дисинхронии (таблица 4) были более выражены у пациентов группы B.

Задержка сокращение ЛСЛЖотносительно межжелудочковой перегородки (МЖП), как признак внутри желудочковой дисинхронии верифицировалась у 29,21% (n=26) пациентов группы группа А и у 36,17% (n=34) пациентов группы B. ЗСЛСЛЖ выросла в обеих группах, после имплантации ЭКС. Задержка во времени от начала комплекса QRS в ЭКГ до нпоявления потока в аорте по данным УЗИ, (Q АО >130), выявлена у 23,6% (n=21) иследуемых в группе A и у 40,45% (n=36) иследуемых в группе B. Время от начала комплекса QRS по ЭКГ до регистрации потока в легочной артерии по данным УЗИ, (Q ЛА >130), была определена у 13,48% (n=12) пациентов в группе A и у 17,02% (n=16) в группе B. Вышеуказанные параметры расцениваются к признакики характеризуюющие внутрижелудочковую механическую задержку. Разница между PEP трансаортального (PEP Ао) и транспульмонального (PEP Pulm) потоков <50мс, как признак межжелудочковой дисинхронии был верефицирован у 21,35% (n=19) группы А и 34,04% (n=32) группы B.

Эхокардиографические признаки внутри желудочковой и межжелудочковой дисинхронии (таблица 4) статистически значимо выросли после имплантации ЭКС в исследуемых группах, так же стоит отметить, признаки диссинхронии после имплантации ЭКС чаще встречались у пациентов с апикальной стимуляцией.

На следующие сутки после имплантации ЭКС оценивали радиальную деформацию на изображениях короткоосевой ЛЖ, на уровне папиллярной мышцы с помощью Speckle-tracking анализа. Были построены кривые деформации времени для всех 6 сегментов (таблица 6).Всего было проанализировано 653 сегмента на изображениях короткой оси. Из 653 сегментов 57 сегментов (8,73%) были исключены из-за плохих оценок отслеживания. Среднее время достижения пика сокращения для 6 сегментов статистически значимо отличалось между исследуемыми группами составило 357 мс у пациентов группы А и 376 мс для пациентов группы B. Наиболее ранее время достижения пика сокращения характерно для передне-перегородочного сегмента 290 ± 41 мс в группе А, в то время как для пациентов группы B этот показатель значительно выше и равен 305± 49 мс. У пациентов группы А произошло смещение времени достижения пика сокращения после имплантации ЭКС. Перегородочный и передне-перегородочный сегмент стали достигать пика сокращения раньше после имплантации ЭКС, однако произошло значительное увеличение времени достижения пика сокращения заднего, бокового и нижнего сегмента. В группе B произошло значительное увеличение времени достижения пика сокращения бокового, заднего и нижнего сегмента.

Диссинхрония левого желудочка определялась как интервал ≥130 мс для разницы во времени до пикового сокращения для перегородки или передней стенки по сравнению с задней и боковой стенкой (таблица 5,6). Внутрижелудочковая дисинхрония была выявлена у трети пациентов (n=29) в группе А и у практически у половины (n=43) в группе B. В послеоперационном периоде этот показатель увеличился в обеих группах. Причиной этого может быть имплантация электрода в верхушку сердца, что повышает риски внутрижелудочковой дисинхронии.

Результаты нашего исследования показали, что имплантация эндокардиального желудочкового электрода, в межжелудочковую перегородку является более трудоемкой методикой, чем имплантация электрода в апикальную проекцию правого желудочка. Выполнение имплантации электрода в МЖП увеличило продолжительность операции и флюороскопии, следовательно и дозу рентгеновского излучения (таблица 7).

Современные возможности интервенционной аритмологии преследуют цель улучшить качество жизни пациентов после имплантации ЭКС. Проанализированные отдаленные эффекты хирургического лечения у отобранной группы пациентов подтверждают взаимосвязь между установкой кардиостимулятора и последующим улучшением клинического состояния, и соответственно, качества жизни прооперированных пациентов в сравнении с консервативным ведением АВ-блокад. Кроме того, выбранная позиция имплантации электрода значимо не повлияла на исходы, о чем свидетельствуют данные опросника MOS SF-96, полученные перед выпиской из стационара.

В опросник были включены такие разделы, как оценка физического здоровья социализации и бытовой самостоятельности, изменения психического состояния. Среднее количество баллов 73, не отличающееся между группами сравнения (таблица 8).

4. Заключение

По результатам анализа полученных результатов мы пришли к выводу, что стимуляция межжелудочковой перегородки приводит к меньшему проценту возникновения внутри- и межжелудочковой дисинхронии, чем апикальная стимуляция, в раннем послеоперационном периоде (p>0,05). Однако стимуляция межжелудочковой перегородки не показала преимуществ в отношении структурно-функциональных показателей в раннем послеоперационном периоде, что отражено в полученных результатах по данным эхокардиографии (p>0,05). Стимуляция межжелудочковой перегородки также не показала преимуществ в отношении качества жизни в раннем послеоперационном периоде по сравнению со стимуляцией верхушки правого желудочка (p>0,05). Качество жизни в послеоперационном периоде пациентов не зависит от методики имплантации. Однако стоит понимать, что требуется отдаленная оценка качества жизни и влияния на прогноз пациента в зависимости от локализации ЭКС. Наименьшее количество баллов пациенты обеих групп выставили категории «интенсивность боли», что связано это с небольшим промежутком времени между оперативным вмешательством и прохождением опросника MOS SF-36.

Кроме того, оперирующим хирургам стоит учитывать сложность оперативного вмешательства: имплантация ЭКС в МЖП является более трудоемкой методикой, что сказывается на длительности операции и дозы наркоза (p>0,05), однако это не приводит к росту частоты ранних послеоперационных осложнений. 

В доступной научной литературе не обнаружено сведений о сравнении структурно-геометрическим параметров сердца и качество жизни пациентов после имплантации желудочкового электрода ЭКС в МЖП и апикальную позицию ПЖ в раннем послеоперационном периоде. Однако обнаружены схожие исследования в среднеотдалённом послеоперационном периоде: результаты данных исследований корреспондируется с полученными нами данными [1], [6], [10]. На сегодняшний день не определена оптимальная позиция желудочного электрода ЭКС на основе гемодинамических показателей миокарда. Дальнейшее изучение данной проблемы позволит найти оптимальный метод имплантации желудочкового электрода ЭКС.

The additional file for this article can be found as follows: