AN ANALYSIS OF RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH OBESITY AND GERD

Research article
DOI:
https://doi.org/10.60797/IRJ.2024.143.25
Issue: № 5 (143), 2024
Suggested:
21.04.2024
Accepted:
07.05.2024
Published:
17.05.2024
211
9
XML
PDF

Abstract

Aim of the study: to analyse bariatric surgery from the perspective of the course of gastroesophageal reflux disease.

Materials and Methods: A prospective controlled study of 144 patients with obesity and comorbid gastroesophageal reflux disease was conducted. The results of surgical treatment of bariatric patients from the position of the course of GERD were analysed. The groups were distributed according to the type of bariatric surgery: N-sleeve, MGB-OAGB, RYGB and SASI. The assessment using the BAROS system and the GERD-HRQL questionnaire, as well as instrumental methods of investigation (FEGS, gastric fluoroscopy) was performed.

Results: All study groups achieved bariatric effects after surgery, but MGB-OAGB and SASI showed the most significant bariatric and metabolic effects compared to N-sleeve and RYGB. The most refluxogenic surgery was N-sleeve, after which GERD recurrence was noted in 20% of patients, while the least refluxogenic surgeries were MGB-OAGB and SASI with GERD recurrence rates of 5.2% and 3.6%, respectively, versus 9.3% after RYGB. The best results in prevention of recurrence of GERD were obtained after SASI and MGB-OAGB (3% and 4%, respectively), at the same time the highest number of GERD recurrences was recorded in patients after N-sleeve (22%).

Conclusions: According to the combined data, minigastric bypass and longitudinal gastric resection with double transit are the most preferred bariatric surgeries in patients with GERD and obesity.

1. Введение

Надвигающаяся пандемия ожирения является актуальной и нерешенной проблемой современной медицины. В настоящее время бариатрическая хирургия признана самым эффективным методом лечения морбидного ожирения и коморбидных состояний

. Кроме признанных ассоциированных заболеваний, входящих в метаболический синдром, важной проблемой остается гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), встречаемость которой значительно выше у пациентов с ожирением
,
. При этом ожирение само по себе является важным фактором развития ГЭРБ и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). Основные факторы развития ГЭРБ и ГПОД при ожирении включают: повышенное внутрибрюшное давление, замедленное опорожнение желудка и пониженное давление нижнего пищеводного сфинктера
,
.

Минигастрошунтирование (MGB-OAGB) и гастрошунтирование (RYGB) являются наиболее распространенными бариатрическими операциями у пациентов с ожирением и ГЭРБ. Принято считать, что MGB-OAGB и RYGB улучшают течение ГЭРБ за счет выключения из пищеварительного тракта тела и дна желудка, снижая продукцию соляной кислоты, а также за счет более быстрой эвакуации из вновь созданного желудка

. Тем не менее до 18% всех пациентов, перенесших MGB-OAGB и RYGB, развивается ГЭРБ
,
. Продольная резекция желудка с одномоментной фундопликацией по Ниссену (N-sleeve) – относительно новая бариатрическая операция для пациентов с ожирением и ГЭРБ
. Операция представляет собой комбинацию фундопликации по Ниссену и продольной резекции желудка. Результаты исследования Nocca et al. показывают, что операция эффективна в отношении ГЭРБ у 88% пациентов, а избыточная потеря веса (%EWL) составляет 58% через 1 год. Однако эти результаты также показали, что частота осложнений составляет 4%
. Продольная резекция желудка с двойным транзитом (SASI) также считается менее рефлюксогенной бариатрической операцией за счет шунтирующего компонента и опосредованного снижения желудочного давления
. Тем не менее распространенность выполнения SASI остается невысокой, а эффективность указанной операции с позиции течения ГЭРБ основана на небольших выборках и требует дополнительных исследований.

Цель исследования: провести анализ бариатрических операций с позиции течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

2. Методы и принципы исследования

Проспективное контролируемое клиническое исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России (г. Новосибирск) и проведено в Медицинском центре АВИЦЕННА (г. Новосибирск) в период с 2012 по 2021 гг. В исследовании приняло участие 144 пациента, которые имели патологическое ожирение с ИМТ более 30 кг/м2 и диагностированную ГЭРБ. Пациенты были разделены на 4 группы в зависимости от вида бариатрической операции:

1 группа – пациенты с продольной резекцией желудка и фундопликацией по Ниссену (N-sleeve, n=20);

2 группа – пациенты с минигастрошунтированием (MGB-OAGB, n=58);

3 группа – пациенты с гастрошунтированием по Ру (RYGB, n=32);

4 группа – пациенты с продольной резекцией желудка и двойным транзитом (SASI, n=34).

Критерии включения: пациенты с ожирением и диагностированной ГЭРБ.

Критерии исключения: пациенты с ожирением без ГЭРБ, пациенты с ожирением и ГЭРБ, отказавшиеся от участия в исследовании, а также все остальные пациенты.

В таблице 1 представлены основные характеристики исследуемых групп.

Таблица 1 - Основные характеристики исследуемых групп

Признак

Группы

N-sleeve

MGB-OAGB

RYGB

SASI

n

20

58

32

34

Средний возраст (лет)

42

(от 28 до 54)

44

(от 28 до 68)

41

(от 24 до 67)

45

(от 27 до 67)

Мужчины : Женщины

1:6

2:3

1:4

1:4,5

Предоперационный ИМТ (кг/м2)

42

(от 32 до 55)

45,2

(от 34 до 62)

43

(от 36 по 59)

43,3

(от 32 до 55)

СД 2 типа

n

2

38

24

18

%

10

64

72

53

Артериальная гипертензия

n

17

54

28

29

%

85

93

88

85

СОАС

n

8

31

20

17

%

40

53

56

50

ГПОД

n

18

53

32

31

%

90

91

100

91

Диагноз гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у всех пациентов подтвержден данными фиброгастроскопии (ФЭГС), рентгеноскопии пищевода и желудка или мультиспиральной компьютерной томографии брюшной полости с контрастированием.

Для оценки течения ГЭРБ и эффективности бариатрического лечения использованы опросники GERD-HRQL (Gastroesophageal Reflux Disease-Health Related Quality of Life) и BAROS (Bariatric Analysis and Reporting Outcome System), а также инструментальные методы исследования: ФЭГС, рентгеноскопия пищевода и желудка. Сроки послеоперационного наблюдения составили 24 месяца.

Статистическая обработка полученных данных выполнена при помощи программы SPSS Statistics 16.0. Показатели, подчиняющиеся нормальному распределению, характеризовались выборочной средней величиной – X, выборочным стандартным отклонением – s и стандартной ошибкой выборочной средней – Sx. При ненормальном распределении параметров рассчитывали медиану – Me, максимальное и минимальное значение признаков и квартилей (0,25 и 0,75). Сравнительный анализ нескольких групп проводился при помощи стандартных методов медицинской статистики. Критический уровень значимости принимали равным 0,05.

3. Основные результаты и обсуждение

Результаты хирургического лечения по системе BAROS оказались следующими.

1-й компонент. Потеря избыточной массы тела через 12 и 24 месяца была наиболее значима у пациентов после MGB-OAGB (84% через год, 85% через два года) и SASI (81% через год, 83% через два года) (p<0,05, ANOVA), наименьшие результаты получены у пациентов после N-sleeve, средний %EWL которых не превышал 64% на всех этапах наблюдения.

2-й компонент. Влияние бариатрической процедуры на течение коморбидных заболеваний оказалось наиболее значимо у пациентов после MGB-OAGB на протяжении всего периода наблюдения с наиболее высоким процентом максимальных баллов (+3 балла), что отражало полное купирование тяжелых коморбидных заболеваний. Наименьшие баллы набраны в группах N-sleeve и RYGB.

3-й компонент. В целом, все первичные бариатрические операции в той или иной степени продемонстрировали улучшение качества жизни. При подсчете всех баллов средние значения через 1 год оказались выше в группах MGB-OAGB (1,42) и SASI (1,3), статистических различий между группами не выявлено (p>0,05, критерий Краскела-Уоллиса), через 2 года наивысшие оценки отмечены в группе MGB-OAGB (1,74), а наименьшие оценки получены в группах N-sleeve (1,32) и RYGB (1,35).

С учетом полученных больших и малых осложнений, были рассчитаны итоговые оценки BAROS через 12 и 24 месяца (см. рис. 1).

Итоговые оценки BAROS после бариатрических операций

Рисунок 1 - Итоговые оценки BAROS после бариатрических операций

Итоговые данные свидетельствуют о достаточно высокой эффективности исследуемых бариатрических вмешательств как с позиции объективных критериев (снижение ИМТ, течение коморбидных заболеваний), так и субъективных оценок. Между тем, наиболее высокие результаты отмечены в группах MGB-OAGB и SASI, в которых «очень хороший» и «отличный» результаты составили более 88% при отсутствии «плохих».

По данным опросника GERD–HRQL в послеоперационном периоде антирефлюксный эффект отмечен во всех группах уже через 6 месяцев. Дальнейшее наблюдение показало, что наиболее выраженный эффект достигнут у пациентов после MGB-OAGB как через один год, так и через два года после операции, что статистически подтверждено с помощью однофакторного дисперсионного анализа Краскела-Уоллиса (p<0,01). В то же время высокие оценки получены у пациентов после RYGB и SASI. Наименьший антирефлюксный эффект отмечен у пациентов после N-sleeve.

В таблице 2 и рисунке 2 продемонстрирована динамика балльных оценок опросника GERD–HRQL.

Таблица 2 - Динамика средних показателей балльных оценок по опроснику GERD-HRQL

Группы

баллы GERD-HRQL

До операции

Через 6 месяцев

Через 12 месяцев

Через 24 месяца

N-sleeve

32 [26,25;34,5]

12 [9;13,25]

14 [12;16,5]

16 [12;22]

MGB-OAGB

32,5 [28,75;35,25]

13 [9;14,5]

10 [8;13]

10 [8;12]

RYGB

34 [28,75;37,25]

14 [10,5;16]

12 [9,75;14,25]

12 [9,5;14]

SASI

33 [29,75;35]

11 [9;12,25]

11 [9;13]

11 [8,75;12,5]

Динамика медианных показателей балльных оценок по опроснику GERD-HRQL

Рисунок 2 - Динамика медианных показателей балльных оценок по опроснику GERD-HRQL

При эндоскопической оценке полученные до выполнения операции результаты эндоскопического исследования по Лос-Анджелесской классификации указывали на то, что явления рефлюкс-эзофагита (РЭ) встречались у более, чем половины пациентов во всех группах. Достоверной статистической разницы до операции не выявлено (p>0,05). В среднем через 12 месяцев после операции (от 10 до 14 месяцев) пациентам проводилась контрольная ФЭГДС с оценкой слизистой пищевода (см. табл. 3).

Таблица 3 - Результаты эндоскопического исследования через 12 месяцев

 

Группы

N-sleeve

MGB-OAGB

RYGB

SASI

n

16

42

24

30

Комплаенс, %

80

72

69

75

Нормальная слизистая или катаральный РЭ

n

12

36

20

26

%

75

86

83,5

87

Стадия А

n

3

5

2

4

%

18

12

8,5

23

Стадия В

n

1

1

1

0

%

6

2

4

0

Стадия С

n

0

0

1

0

%

0

0

4

0

Стадия D

n

0

0

0

0

%

0

0

0

0

Стриктуры

n

0

0

1

0

%

0

0

1

0

Язвы, в т.ч. ГЭА

n

0

1

0

0

%

0

2

0

0

Пищевод Барретта

n

1

0

1

0

%

6

0

4

0

Примечание: ГЭА - гастроэнтероанастомоз

Через год после операции отмечено, что нормализация слизистой пищевода или катаральные явления подтверждены у большинства пациентов, в то же время наилучшие результаты достигнуты у пациентов после MGB-OAGB и SASI.

Контрольное эндоскопическое исследование проведено через 24 месяца после операции (см. табл. 4).

Таблица 4 - Результаты эндоскопического исследования через 24 месяца

 

Группы

N-sleeve

MGB-OAGB

RYGB

SASI

n

12

32

20

26

Комплаенс, %

60

55

62,5

76,5

Нормальная слизистая или катаральный РЭ

n

9

27

16

22

%

75

84

80

85

Стадия А

n

3

4

3

3

%

15

13

15

11

Стадия В

n

0

1

1

1

%

0

3

5

4

Стадия С

n

0

0

0

0

%

0

0

0

0

Стадия D

n

0

0

0

0

%

0

0

0

0

Стриктуры, в т.ч. ГЭА

n

0

0

1

0

%

0

0

4

0

Язвы, в т.ч. ГЭА

n

0

0

1

0

%

0

0

4

0

Пищевод Барретта

n

0

0

1

0

%

0

0

4

0

Примечание: ГЭА - гастроэнтероанастомоз

Данные таблицы показывают, что достоверных изменений в динамике не получено, при этом во всех группах не выявлено значимых поражений слизистой пищевода, соответствующих стадиям С и D по Лос-Анджелесской классификации. По-прежнему наиболее высокие эндоскопические оценки наблюдались у пациентов после MGB-OAGB и SASI.

Рентгенологическое исследование проводилось во всех группах исследования методом случайной выборки и всем пациентам с клинической картиной послеоперационной ГЭРБ, результаты представлены в таблице 5.

Таблица 5 - ГПОД у пациентов до и после бариатрических операций

 

N-sleeve

MGB-OAGB

RYGB

SASI

ГПОД до операции, n

18

53

32

31

Рецидив ГПОД

n

4

2

2

1

%

22

4

6

3

Полученные данные показали статистически значимые различия (p=0,043, критерий χ2-квадрат Пирсона), при этом наилучшие результаты в группах SASI (3%) и MGB-OAGB (4%), а худшие – после N-sleeve (22%).

4. Заключение

По совокупности полученных данных наиболее предпочтительными бариатрическими операциями у пациентов с ГЭРБ и ожирением являются минигастрошунтирование (MGB-OAGB) и продольная резекция желудка с двойным транзитом (SASI).

Article metrics

Views:211
Downloads:9
Views
Total:
Views:211