Risk factors for recurrent abnormal uterine bleeding in puberty

Частота аномальных маточных кровотечений (АМК) пубертатного периода составляет примерно 30% от всех заболеваний данного профиля. Свыше 50% всех обращений девочек-подростков составляют жалобы на АМК

Цель исследования: выявить наиболее значимые факторы риска повторных маточных кровотечений в пубертатном периоде.

Проведен ретроспективный анализ первичной документации гинекологического отделения ГКБСМП №7 г. Волгограда за период с марта 2022 года по декабрь 2023 год. Изучено 97 историй болезней девочек-подростков, госпитализированных по поводу аномальных маточных кровотечений. Оценивались такие показатели как возраст, рост и масса тела, по которым рассчитывался индекс массы тела (ИМТ) по формуле: ИМТ= (вес(кг)) / (рост (м))2, возраст менархе, соматическое здоровье, показатели лабораторного и УЗИ обследования органов малого таза (ОМТ).  Часть пациенток впервые получали лечение по поводу кровотечения, они составили 1 группу (n = 66), во вторую группу вошла 31 девочка, госпитализированных с рецидивом АМК пубертатного периода. Кроме того, проводилась оценка вариантов назначаемого гемостаза, длительность кровотечения и  эффективность проводимого лечения, длительность пребывания в стационаре.

Статистическая обработка результатов исследования и визуализация данных проведены в среде Juputer notebook с использованием библиотек pandas, numpy, scipy. Для количественных данных проводилась проверка на соответствие распределения нормальному (использован критерий Шапиро-Уилка). Для нормально распределенных данных рассчитаны средние значения (М) и стандартные отклонения (SD), результат представлен как М± SD. Сравнение средних значений проводилось с использованием двухстороннего t критерия Стьюдента. Для номинальных данных указаны абсолютные частоты и относительные доли (%). Для сравнения категориальных данных использован точный критерий Фишера, для оценки размера эффекта наблюдаемых отличий рассчитывался показатель отношения шансов (OR) и его 95% доверительный интервал (95% CI). Различия считались статистически значимыми при уровне р=0,05.

В первой группе обследованных, куда вошли пациентки с впервые выявленным АМК средний возраст составил 13,7±1,9 лет, минимальный возраст 10, максимальный 17. Во второй группе возраст варьировался от 9 до 17 лет и составил в среднем 13,8±2,4 лет. Статистически значимых отличий разницы в возрасте пациенток сравниваемых групп не выявлено (p=0,88).

В группе с впервые выявленным АМК пациентки с избыточной массой тела составили 20,2% (n=14), из них с (ожирением ИМТ более 30) 2 девочки (2,9% от общего числа обследованных в 1 группе), а с дефицитом массы тела – 39,1%,  в среднем показатель  индекс массы тела (ИМТ) составил 20,8±4,5. Во 2 группе нормальная масса тела наблюдалась у 58,1% девочек и в среднем ИМТ составил 20,6±4,6 (p=0,83 при сравнении с группой 1). При этом пациентки с избытком массы тела 9,7%, из которых с ожирением 2 девочки, – а с дефицитом 32,2%. Полученные данные свидетельствуют, что каждая третья (39,1% в первой и 32,2% во второй группе) девочка с АМК имела пониженную массу тела, статистически значимых различий между группами не обнаружено (p=0,65)

Анализ показал, что в группе с впервые выявленным АМК самый ранний возраст менархе составил 9 лет, а максимально менархе были в 14 лет. Средний возраст менархе у девочек первой группы составил 12 ± 1,29 лет. У пациенток с рецидивом нарушения менструального цикла возраст менархе был 9-15 лет и средний возраст начало менструаций был равен 12,7±1,61 лет (р=0,03).

Рисунок 1 - Возраст менархе в группах

DOI:10.60797/IRJ.2024.143.129.1

В первой группе средняя продолжительность кровотечения составила 6,3±2,4 дней до полного гемостаза, во второй группе средняя продолжительность 13,7 ±10,9 дней (p<0,001).

Особое внимание уделялось  соматическому здоровью девочек, как возможного фактора риска развития рецидивирующего АМК. У 7 (10,1%) девочек с впервые выявленной АМК были указания на наличие соматической патологии: гипотиреоз отмечался у одной девочки (1,4%) аппендэктомия в одном клиническом случае (1,4%), миопия и астигматизм у одной пациентки (1,4%), эпилепсия наблюдалась у одной девочки (1,4%), хронический ларинготрахеит также был в единственном случае (1,4%). В группе с рецидивирующим кровотечением доля соматической патологии составила 29,0% (p=0,04). Из них: болезнь Виллебранда была выявлена в одном клиническом случае (3,2 %), у одной девочки, 17 лет, диагностирован хронический сальпингоофорит (3,2%); коагулопатия наблюдалась у двоих пубертатных пациенток (6,5%); covid-19, рецидивирующие ОРВИ выявлены у четырех девочек (12,9%), также одна пациентка имела ВПР (3,2%). Так, данные сведения по двум группам явно показывают, что доля соматической патологии у девочек-подростков почти в 2 раза превышает таковую с впервые выявленной АМК. Заболевания, которые вошли в группу рецидива напрямую связаны с системой гемостаза, с гормональным фоном и заболеваниями женских половых органов, что определяет их как главный фактор развития рецидивирующего течения АМК. Далее были проанализированы и сверены лабораторные анализы, в точности общий анализ крови (ОАК), как прямой показатель анемий у девочек и как следствие тяжелого течения АМК. Так, в первой группе девочек, которые были госпитализированы впервые с данным диагнозом, нормальные показатели крови наблюдались в 41 случае (Hb от 120 и до 130 г/л), что составило 59,4%. Пациентки с легкой степенью анемии (Hb от 90 и до 110 г/л) были у 19 (27,5%) девочек, а с тяжелой степенью (Hb меньше 70 г/л) составили 9 (13,1%) от числа всех девочек-подростков первой группы. При лабораторном исследовании показатели гемоглобина и эритроцитов во второй группе были в норме в 11 (35,5%) случаев. Показатели легкой степени анемии были в 6 (19,4%), средней 13 (41,9%), тяжелой составили 1 (3,2%) от числа всех девочек-подростков рецидивирующей группы.

Таким образом, у девочек с рецидивирующим течением АМК отмечалось достоверно более длительное кровотечение на фоне соматической патологией, чаще затрагивающая  систему гемостаза.

Всем 97 девочкам из двух групп было произведено ультразвуковое исследование  (УЗИ) органов малого таза (ОМТ).

Рисунок 2 - Результаты ультразвукового исследования

DOI:10.60797/IRJ.2024.143.129.3

У пациенток с впервые возникшим АМК патологические изменения внутренних женских органов были в 17 случаях (25,7%) из них: гиперплазия эндометрия наблюдалась у двух девочек (3%), новообразования яичника в 5 случаях (7,6%), аномалии развития внутренних половых органов в этой группе девочек не встречалось. С рецидивом АМК при УЗИ ОМТ патологические изменения обнаружены в 15 случаях (48,4%): гиперплазия эндометрия в 6 случаях (19,4%), новообразования яичника 8 (25,8%), в одном случае на УЗИ наблюдались аномалии развития внутренних половых органов (двурогая матка). Количество ультразвуковых признаков патологических изменений внутренних женских органов почти в 2 раза чаще диагностировались у девочек со второй группы (p=0,022 OR = 2,87 [95% CI =1,18;7,0]), что позволяет рассматривать их как значимый фактор развития рецидивирующего течения АМК.

При изучении историй болезней выявлено, что в лечении девочек были использованы симптоматические, гормональные и хирургические методы достижения полного гемостаза. Так, у пациенток с впервые возникшим АМК симптоматическое лечение, как вариант гемостаза применялся в 52 случаях (75,4%), гормональный в сочетании с симптоматическим в 17 случаях (24,6%), хирургический способ прекращения кровотечения не использовался. В качестве симптоматического лечения использовалась транексамовая кислота в таблетках 500 мг 3 раза в день, 500 мг в/в, окситоцин в дозировке 1,0 2 раза в день в/м, а при длительном кровотечении у 32 девочек, от общего числа пациенток первой группы, использовали антибиотики: Цефтриаксон 2,0 в/в; Цефотаксим 2,0 в/в; Амоксиклав 1,2 в/в 1 р/д, а также Амоксиклав в таблетках 500 мг 3 р/д; метронидазол 500 мг в/в 3 р/д, далее перорально, как профилактика развития воспалительных осложнений.

Гормональным препаратом выбора был регулон, доза которого была 150 мкг+30 мкг по схеме 3 таблетки в день с дальнейшим уменьшением кратности приема, с последующим его назначением в контрацептивном режиме.

У пациенток с рецидивирующим течением на амбулаторном уровне была начата симптоматическая терапия, в основном использовалась транексамовая кислота в 13 случаях (41,9%), совместное его применение с окситоцином отмечено в 1 случае (3,2%). Данная терапия не приносила должного гемостаза и девочки были госпитализированы на стационарное лечение. В условиях стационара 29 (93,5%) девочкам была проведена симптоматическая терапия, гормональный способ гемостаза был применен у 8 девочек (25,8%). В 3 (9,6%) случаях был применен хирургический способ гемостаза.

Клинический случай 1. Один из случаев хирургического гемостаза был проведен у пациентки 16 лет. Из анамнеза: половая жизнь с 13 лет, в январе 2023 года были своевременные роды без осложнений. В апреле 2023 была первая менструация после родов, обильная, продолжавшаяся около 2х недель. За медицинской помощью не обращалась, выделения закончились самостоятельно. В течении 3х месяцев менструации отсутствовали.  17 июля 2023 года отметила появление кровянистых выделений из половых путей, продолжавшиеся до момента госпитализации 29 июля. При поступлении начата консервативная терапия (антибактериальная терапия: цефотаксим 2,0 + 20,0 NaCl 0.9% в/в; гемостатическая терапия: транексам 500мг в\в, транексам 500мг по 1 таб. 3р/д, этамзилат 2,0 в/м 2р/д; утеротоническая терапия: окситацин 1,0 в\м 2 р\д). УЗИ ОМТ не выполнено из-за срочности манипуляции. По ОАК анемия легкой степени (Hg 113г/л). В связи с продолжающимся кровотечением и безэффективностью консервативной терапии выполнен хирургический гемостаз в объем выскабливания стенок полости матки. В послеоперационном периоде по семейным обстоятельствам девочка была выписана.

Клинический случай 2. Девочка 17 лет, ИМТ 20,1 кг/м2. Соматической патологии не выявлено. Менархе с 14 лет. Половая жизнь с 15 лет. В 2022 году перенесла острый сальпигоофорит, по поводу которого лечилась в амбулаторных условиях. С декабря этого же года менструации стали нерегулярные (длительные до 10 дней, с задержками до месяца). В марте 2022 г. менструация продолжалась в течении двух недель. 21.04.2023 – очередная менструация, продолжалась 28 дней до момента госпитализации в гинекологическое отделение. При поступлении данной пациентке была начата консервативная терапия (транексамовая кислота  по 500 мг. в/в, далее по 500 мг. 3 раза в сутки per os; окситоцин 1,0 в/м *2 р/д). В стационаре выполнено УЗИ ОМТ, выявлен полип эндометрия, гиперплазия эндометрия. В связи с результатами УЗ-исследования и недостаточным гемостазом, было выполнено хирургическое лечение в объем выскабливания стенок полости матки. После выписки пациентке было рекомендовано прием КОК (Джес) с первого дня менструального цикла, на срок 3-6 месяцев под контролем гинеколога женской консультации.

В результате проведенного ретроспективного анализа историй болезней девочек пубертатного возраста с диагностированным у них АМК, установлено, что масса тела сравниваемых групп не имеет статистически значимых значений, а значит не может быть с уверенностью отнесено, как фактор риска развития повторных АМК. У девочек с рецидивирующим течением АМК при проведении УЗИ чаще наблюдались патологические изменения у девочек, что представляет собой значимый фактор развития повторных АМК. В группе с рецидивирующим кровотечением доля соматической патологии значимо превышает таковую в первой группе, в структуре заболеваний чаще определялась  патология системы гемостаза  и нарушения  гормонального фона, что определяло рецидив  и приводит к повторной госпитализации.