The paradox of basic therapy for chronic dermatoses in northern regions: low adherence to emollients
The paradox of basic therapy for chronic dermatoses in northern regions: low adherence to emollients
Abstract
In the Russian Federation, there are few studies analysing adherence to emollient therapy among patients with chronic dermatoses.
Research objective. To study the level of adherence to the use of emollients and to analyse the preventive measures taken by patients with chronic dermatoses (psoriasis, eczema, atopic dermatitis) living in northern regions.
Materials and methods. A questionnaire survey was used to study the frequency of emollient use, patients’ subjective assessment of their effectiveness, and the preventive measures taken. Informed consent was obtained from the patients.
Results. Regular or occasional use of emollients was reported by 24.3% of patients (n=17), with 82.4% of them (n=14) reporting a positive clinical effect. The overwhelming majority — 76.7% — ignored them completely. Analysis of the structure of preventive measures showed that 22.9% (n=16) of patients used topical glucocorticosteroids as a preventive measure, which is almost comparable to the frequency of emollient use. Other preventive methods were used less frequently: humidifiers — 25.7% (n=18), dietary management — 20.0% (n=14), and home phototherapy — 8.6% (n=6).
Conclusion. The analysis showed a low level of adherence to basic emollient therapy among patients with chronic dermatoses who are permanent residents of urbanised northern regions, with widespread irrational use of topical corticosteroids as ‘prevention’, indicating a shift towards a reactive rather than a preventive model of behaviour. The obtained results highlight a crisis in the preventive management of chronic dermatoses in the region.
1. Введение
Хронические дерматозы, такие как атопический дерматит, псориаз и экзема, являются значимой медико-социальной проблемой ввиду высокой распространенности , хронически-рецидивирующего течения и существенным негативным влиянием на качество жизни пациентов. Одним из основных звеньев в патогенезе данных заболеваний является нарушение эпидермального барьера, включающего в себе физический, химический, иммунологический и микробиологический барьер. При атопическом дерматите нарушение барьерной функции кожи связано с подавлением активности генов филлагрина, кератина и лорикрина, снижением количества церамидов, повышением активности эндогенных протеолитических ферментов, в результате чего происходит повышенная трансэпидермальная потеря влаги . При экземе происходят схожие процессы: формируется повышенная проницаемость кожного барьера, трансэпидермальная потеря воды в связи с дисбалансом липидов, неадекватным количеством церамидов, дефектом корнеоцитов . При псориазе происходит гиперпролиферация кератиноцитов и соответственно утолщение эпидермиса в ответ на иммунологическую стимуляцию .
Эти особенности обуславливают необходимость длительного и систематического применения смягчающих наружных средств (эмолентов) в качестве базовой терапии.
Эмоленты восстанавливают целостность, нарушенные функции кожного барьера, нормализуют физиологические процессы в эпидермисе, в том числе дифференцировку кератиноцитов, восстанавливают липидный состав, снижают трансэпидермальную потерю воды, оказывают окклюзивный, противовоспалительный эффекты, вследствие чего смягчают, увлажняют кожу, уменьшают шелушение, предотвращают появление трещин, облегчают зуд, жжение . Эмоленты существенно снижают частоту и интенсивность обострений, продлевает период ремиссии, сокращая потребность в применении топических глюкокортикостероидов , .
Климато-экологические особенности Севера, в частности Ханты-Мансийского автономного округа-Югры, такие как продолжительный холодовой период, резкий перепад температур, давления и влажности, сухой воздух в помещениях, создаваемый системами центрального отопления, дефицит естественной ультрафиолетовой инсоляции увеличивают нагрузку на кожный барьер , . Сочетание данных факторов создают предпосылки для развития дебюта и обострений хронических дерматозов, усугубляют их течение , . Соответственно необходимо учитывать данный факт при ведении пациентов, уделяя особое внимание восстановлению целостности эпидермиса.
Но достоверно известно, что проблемой местной терапии в дерматологии является низкий комплаенс. Так, например, нарушение схемы топической терапии при псориазе встречается в среднем с частотой 30–50% . Вопросы профилактической помощи, приверженность пациентов базовой терапии эмолентами, в том числе у пациентов северных регионов, остаются открытыми.
Целью настоящего исследования явилась оценка приверженности терапии эмолентами среди пациентов с хроническими дерматозами, проживающих в условиях урбанизированного Севера, анализ структуры используемых ими профилактических мероприятий.
2. Методы и принципы исследования
В ходе одноцентрового поперечного неконтролируемого обсервационного исследования было проведено анкетирование пациентов с хроническими дерматозами. Проанализированы данные о частоте использования эмолентов, субъективная оценка их эффективности, иные меры профилактики, используемые пациентами. Группа сравнения не формировалась. Получено информированное согласие пациентов.
Критерии включения: возраст 18–65 лет, диагноз: псориаз, атопический дерматит, экзема, проживание в ХМАО-Югре не менее 2 лет, добровольное согласие на участие.
Критерии исключения: выявление тяжелых сопутствующих заболеваний (злокачественные новообразования, декомпенсация хронических заболеваний), беременность или лактация, неполные данные анкет.
Анкетирование проведено среди пациентов, получающих стационарное лечение в Бюджетном учреждении ХМАО-Югры «Сургутский клинический кожно-венерологический диспансер».
3. Основные результаты
Проведен анализ данных 70 пациентов возрасте от 18 до 65 лет, получавших стационарное лечение в Сургутском клиническом кожно-венерологическом диспансере и постоянно проживающих в условиях урбанизированного Севера. В структуре исследуемой когорты преобладали пациенты с диагнозом «псориаз» — 60% (n=42). На экзему приходилось 28,6% (n=20) случаев, на атопический дерматит — 11,4% (n=8). Средний возраст составил 44 года, мужчин — 54,3%, женщин — 45,7%.
Анкетирование 70 пациентов с хроническими дерматозами, проживающих в условиях урбанизированного Севера, выявило низкую приверженность к базовой терапии эмолентами. Только 24,3% пациентов (n=17) указали на регулярное или эпизодическое использование эмолентов. Абсолютное большинство респондентов — 76,7% (n=53) не используют эмоленты вообще, несмотря на наличие выраженных или умеренных симптомов заболевания, повлекших госпитализацию в дерматологический стационар, и высокую частоту обострений (у 45,7% — 2–3 раза в год и более). Среди пациентов, применяющих эмоленты (n=17), большинство — 82,4% (n=14) отмечали положительный клинический эффект. При этом все респонденты, сообщавшие об отсутствии или слабом эффекте эмолентов, использовали их нерегулярно.
Интересно, что в структуре профилактических мер практически наряду с использованием эмолентов, доминировало применение топических глюкокортикостероидов, о котором сообщили 22,9% респондентов (n=16), что противоречит принципам базовой терапии хронических дерматозов.
Другие методы профилактики были представлены в значительно меньшей степени. Так, фототерапия с использованием УФ-ламп в домашних условиях применялась 8,6% (n=6) пациентами. Соблюдение специализированной диеты как профилактическая мера отмечалось у 20,0% (n=14) анкетируемых. Для коррекции неблагоприятного микроклимата помещений, а именно низкой влажности воздуха, увлажнители использовали 25,7% (n=18) респондентов.
4. Обсуждение
Проведенное исследование позволило изучить реальную практику в отношении профилактических мер пациентов с хроническими дерматозами, постоянно проживающих в условиях урбанизированного Севера. Исходная гипотеза заключалась в том, что в регионе с климатическими условиями, создающими повышенную нагрузку на кожный барьер, будет наблюдаться более высокая (>50%) приверженность регулярному использованию эмолентов как основному методу профилактики обострений хронических дерматозов, таких как псориаз, атопический дерматит, экзема. Однако вместо ожидаемой модели поведения была выявлена практика, в корне противоречащая логике превентивного подхода в дерматологии.
Основным результатом является констатация низкого показателя использования эмолентов (24,3%) среди пациентов данной группы. При этом обращает на себя внимание закономерность между систематичностью их применения и субъективной удовлетворенностью пациентов получаемым эффектом: оценивали эффективность данной меры как низкую или не отмечали эффекта вовсе те пациенты, кто применял эмоленты нерегулярно. Несмотря на ограниченное число группы, применяющих эмоленты (n=17), данное наблюдение согласуется с известными принципами работы эмолентов, эффект которых носит накопительный характер и зависит от регулярности использования. Так, например, согласно современным клиническим рекомендациям по ведению атопического дерматита, эмоленты необходимо наносить ежедневно, на все кожные покровы, даже в отсутствие видимых симптомов. Расход должен составлять не менее 250–500 граммов в неделю, чтобы покрыть всю поверхность тела достаточным слоем . Нанесение следует проводить бережными вбивающими движениями на слегка влажную кожу после купания для лучшего впитывания, а также по всей коже, а не только на места бывших высыпаний. Именно такой подход, а не эпизодическое использование «при сухости», формирует непрерывный защитный барьер.
Можно предположить, что ключевой проблемой в исследуемой популяции является не изначальная неэффективность средств, а низкая приверженность к их систематическому применению, обусловленная, вероятно, поведенческими и образовательными барьерами. Иными вероятными причинами сложившейся ситуации могут быть экономический фактор, сложные схемы применения и восприятие эмолентов как второстепенного необязательного шага, поскольку они не являются лекарственными препаратами. Кроме того, формируется порочный круг: отсутствие немедленного видимого результата от эпизодического использования эмолентов подрывает мотивацию пациента, интерпретируется как доказательство неэффективности метода и приводит к окончательному отказу от их использования .
Вторым ключевым и в определенной степени неожиданным результатом стало то, что использование топических глюкокортикостероидов в качестве профилактической меры практически сравнялось по частоте с применением эмолентов (22,9% против 24,3%). Это свидетельствует о расхождении в превентивном подходе дерматовенерологов к ведению хронических дерматозов и реальной практикой пациентов.
Топические глюкокортикостероиды не могут рассматриваться как средство профилактики, поскольку их механизм действия направлен на подавление уже развившегося воспаления в коже, но не на восстановление кожного барьера. Кроме того, они не должны использоваться бесконтрольно и хаотично. Такое «профилактическое» использование местных глюкокортикостероидных препаратов в долгосрочной перспективе не решает проблему обострений, но создает риски развития нежелательных эффектов.
Возможно, такой подход объясним феноменом так называемой «кортикостероидной зависимости», когда быстрый и выраженный эффект гормональных средств формирует у пациента убежденность в их превосходстве над «медленными» эмолентами, действие которых развивается постепенно. На практике это часто приводит к следующему сценарию: достигнув быстрого положительного эффекта в виде регрессирования высыпаний, уменьшения зуда с помощью наружных гормональных средств, пациенты, как правило, резко прекращают их применение, не уделяя внимания восстановлению поврежденной защитной функции кожи. В результате неизбежно возникает новое обострение, которое снова купируется знакомым и «проверенным» гормональным средством. Длительное пребывание в этом повторяющемся цикле не только увеличивает риск развития местных и системных побочных эффектов, но и может способствовать учащению рецидивов и утяжелению течения исходного заболевания . Важно подчеркнуть, что, согласно данным исследований, систематическое использование эмолентов, направленное именно на восстановление кожного барьера, позволяет достоверно сократить частоту применения и потребность в наружных глюкокортикостероидах , .
Особую озабоченность вызывает выявленный факт на фоне того, что данное терапевтическое противоречие существует вопреки стандартной клинической практике: всем пациентам при выписке из дерматовенерологического стационара Сургутского клинического кожно-венерологического стационара с данными хроническими дерматозами в качестве обязательной рекомендации назначается базовый уход с использованием эмолентов, также и на амбулаторном приеме даются профилактические рекомендации по уходу за кожей. Наличие этой формальной рекомендации в медицинской документации, как показывают наши данные, само по себе не является гарантией ее выполнения. Это указывает на то, что разовое информирование без подробного разъяснения роли, техники и необходимости регулярного и достаточного применения эмолентов оказывается малоэффективным, не воспринимается как основа для долгосрочного контроля.
Парадокс ситуации заключается в условиях Ханты-Мансийского автономного округа-Югры как северного региона Российской Федерации заключается таже в следующем. Климатические условия (длительное воздействие низких температур, высокая влажность, резкие перепады температур, давления, влажности, выраженный дефицит ультрафиолетового излучения сухой воздух в помещениях во время длительного отопительного сезона, дефицита естественной ультрафиолетовой инсоляции) закономерно приводят к повышенной уязвимости кожного барьера, нарушению его защитных функций даже у людей без хронических дерматозов . Это создает потребность в активном его восстановлении в первую очередь с помощью регулярного применения эмолентов. Однако реальная приверженность к данной профилактической мере оказывается недостаточной.
Настоящее исследование носит поисковый характер, полученные результаты ограничены размером выборки и условием проведения в стационарных условиях одного учреждения. Несмотря на это, выявленные данные подсвечивают необходимость пересмотра существующих подходов к взаимодействию с пациентами, переход к активному терапевтическому образованию, направленному на преодоление ключевых барьеров. Клиницистам следует доступно разъяснять течение болезни, роль кожного барьера, ухода за кожей, уделять внимание на особенности нанесения и необходимого объема эмолентов, предоставлять письменные инструкции, обсуждать финансовые аспекты и ожидания от использования средств, при необходимости, подбирать доступные и эффективные эмоленты. Следует рассматривать санитарно-просветительскую работу как этап лечения, что в долгосрочной перспективе может привести к снижению частоты обострений и медикаментозной нагрузки на пациента.
Для улучшения приверженности увлажняющие кремы должны быть подобраны индивидуально с учетом состояния кожи на момент применения средства (выраженность ксероза, стадию воспалительного процесса), локализации нанесения, свойств формулы (более легкие текстуры для лица и в летнее время, более плотные в зимнее время и для участков с лихенификацией, инфильтрацией), активных ингредиентов состава, отсутствия парабенов, отдушек, красителей, косметической совместимости, скорости впитывания, отсутствия липкости, запаха, ощущения жжения и покалывания при нанесении.
5. Заключение
Результаты данного исследования демонстрируют разрыв в понимании профилактической тактики в ведении хронических дерматозов, таких как псориаз, экзема, атопический дерматит и реальной практикой в регионе. Полученные результаты выявили, что в условиях урбанизированного Севера лишь 24,3% пациентов регулярно или эпизодически используют эмоленты, при этом каждый пятый пациент прибегает к нерациональной «профилактике» топическими кортикостероидами. Это указывает на необходимость изменения существующих моделей информирования пациентов и внедрения программ формирования привычки базового ухода за кожей.
Приверженность к терапии — многогранная проблема, в основе решения которой лежит коммуникация с пациентом. Для ее укрепления необходима активная позиция врача-дерматовенеролога, которая поможет в обучении пациента принципам долгосрочного контроля над заболеванием.