1. Введение

Хронические дерматозы, такие как атопический дерматит, псориаз и экзема, являются значимой медико-социальной проблемой ввиду высокой распространенности [1], хронически-рецидивирующего течения и существенным негативным влиянием на качество жизни пациентов. Одним из основных звеньев в патогенезе данных заболеваний является нарушение эпидермального барьера, включающего в себе физический, химический, иммунологический и микробиологический барьер. При атопическом дерматите нарушение барьерной функции кожи связано с подавлением активности генов филлагрина, кератина и лорикрина, снижением количества церамидов, повышением активности эндогенных протеолитических ферментов, в результате чего происходит повышенная трансэпидермальная потеря влаги [2]. При экземе происходят схожие процессы: формируется повышенная проницаемость кожного барьера, трансэпидермальная потеря воды в связи с дисбалансом липидов, неадекватным количеством церамидов, дефектом корнеоцитов [3]. При псориазе происходит гиперпролиферация кератиноцитов и соответственно утолщение эпидермиса в ответ на иммунологическую стимуляцию [4].

Эти особенности обуславливают необходимость длительного и систематического применения смягчающих наружных средств (эмолентов) в качестве базовой терапии.

Эмоленты восстанавливают целостность, нарушенные функции кожного барьера, нормализуют физиологические процессы в эпидермисе, в том числе дифференцировку кератиноцитов, восстанавливают липидный состав, снижают трансэпидермальную потерю воды, оказывают окклюзивный, противовоспалительный эффекты, вследствие чего смягчают, увлажняют кожу, уменьшают шелушение, предотвращают появление трещин, облегчают зуд, жжение [5]. Эмоленты существенно снижают частоту и интенсивность обострений, продлевает период ремиссии, сокращая потребность в применении топических глюкокортикостероидов [6], [7].

Климато-экологические особенности Севера, в частности Ханты-Мансийского автономного округа-Югры, такие как продолжительный холодовой период, резкий перепад температур, давления и влажности, сухой воздух в помещениях, создаваемый системами центрального отопления, дефицит естественной ультрафиолетовой инсоляции увеличивают нагрузку на кожный барьер [8], [9]. Сочетание данных факторов создают предпосылки для развития дебюта и обострений хронических дерматозов, усугубляют их течение [10], [11]. Соответственно необходимо учитывать данный факт при ведении пациентов, уделяя особое внимание восстановлению целостности эпидермиса.

Но достоверно известно, что проблемой местной терапии в дерматологии является низкий комплаенс. Так, например, нарушение схемы топической терапии при псориазе встречается в среднем с частотой 30–50% [12]. Вопросы профилактической помощи, приверженность пациентов базовой терапии эмолентами, в том числе у пациентов северных регионов, остаются открытыми.

Целью настоящего исследования явилась оценка приверженности терапии эмолентами среди пациентов с хроническими дерматозами, проживающих в условиях урбанизированного Севера, анализ структуры используемых ими профилактических мероприятий.

2. Методы и принципы исследования

В ходе одноцентрового поперечного неконтролируемого обсервационного исследования было проведено анкетирование пациентов с хроническими дерматозами. Проанализированы данные о частоте использования эмолентов, субъективная оценка их эффективности, иные меры профилактики, используемые пациентами. Группа сравнения не формировалась. Получено информированное согласие пациентов.

Критерии включения: возраст 18–65 лет, диагноз: псориаз, атопический дерматит, экзема, проживание в ХМАО-Югре не менее 2 лет, добровольное согласие на участие.

Критерии исключения: выявление тяжелых сопутствующих заболеваний (злокачественные новообразования, декомпенсация хронических заболеваний), беременность или лактация, неполные данные анкет.

Анкетирование проведено среди пациентов, получающих стационарное лечение в Бюджетном учреждении ХМАО-Югры «Сургутский клинический кожно-венерологический диспансер».

3. Основные результаты

Проведен анализ данных 70 пациентов возрасте от 18 до 65 лет, получавших стационарное лечение в Сургутском клиническом кожно-венерологическом диспансере и постоянно проживающих в условиях урбанизированного Севера. В структуре исследуемой когорты преобладали пациенты с диагнозом «псориаз» — 60% (n=42). На экзему приходилось 28,6% (n=20) случаев, на атопический дерматит — 11,4% (n=8). Средний возраст составил 44 года, мужчин — 54,3%, женщин — 45,7%.

Анкетирование 70 пациентов с хроническими дерматозами, проживающих в условиях урбанизированного Севера, выявило низкую приверженность к базовой терапии эмолентами. Только 24,3% пациентов (n=17) указали на регулярное или эпизодическое использование эмолентов. Абсолютное большинство респондентов — 76,7% (n=53) не используют эмоленты вообще, несмотря на наличие выраженных или умеренных симптомов заболевания, повлекших госпитализацию в дерматологический стационар, и высокую частоту обострений (у 45,7% — 2–3 раза в год и более). Среди пациентов, применяющих эмоленты (n=17), большинство — 82,4% (n=14) отмечали положительный клинический эффект. При этом все респонденты, сообщавшие об отсутствии или слабом эффекте эмолентов, использовали их нерегулярно.

Интересно, что в структуре профилактических мер практически наряду с использованием эмолентов, доминировало применение топических глюкокортикостероидов, о котором сообщили 22,9% респондентов (n=16), что противоречит принципам базовой терапии хронических дерматозов.

Другие методы профилактики были представлены в значительно меньшей степени. Так, фототерапия с использованием УФ-ламп в домашних условиях применялась 8,6% (n=6) пациентами. Соблюдение специализированной диеты как профилактическая мера отмечалось у 20,0% (n=14) анкетируемых. Для коррекции неблагоприятного микроклимата помещений, а именно низкой влажности воздуха, увлажнители использовали 25,7% (n=18) респондентов.

4. Обсуждение

Проведенное исследование позволило изучить реальную практику в отношении профилактических мер пациентов с хроническими дерматозами, постоянно проживающих в условиях урбанизированного Севера. Исходная гипотеза заключалась в том, что в регионе с климатическими условиями, создающими повышенную нагрузку на кожный барьер, будет наблюдаться более высокая (>50%) приверженность регулярному использованию эмолентов как основному методу профилактики обострений хронических дерматозов, таких как псориаз, атопический дерматит, экзема. Однако вместо ожидаемой модели поведения была выявлена практика, в корне противоречащая логике превентивного подхода в дерматологии.

Основным результатом является констатация низкого показателя использования эмолентов (24,3%) среди пациентов данной группы. При этом обращает на себя внимание закономерность между систематичностью их применения и субъективной удовлетворенностью пациентов получаемым эффектом: оценивали эффективность данной меры как низкую или не отмечали эффекта вовсе те пациенты, кто применял эмоленты нерегулярно. Несмотря на ограниченное число группы, применяющих эмоленты (n=17), данное наблюдение согласуется с известными принципами работы эмолентов, эффект которых носит накопительный характер и зависит от регулярности использования. Так, например, согласно современным клиническим рекомендациям по ведению атопического дерматита, эмоленты необходимо наносить ежедневно, на все кожные покровы, даже в отсутствие видимых симптомов. Расход должен составлять не менее 250–500 граммов в неделю, чтобы покрыть всю поверхность тела достаточным слоем [13]. Нанесение следует проводить бережными вбивающими движениями на слегка влажную кожу после купания для лучшего впитывания, а также по всей коже, а не только на места бывших высыпаний. Именно такой подход, а не эпизодическое использование «при сухости», формирует непрерывный защитный барьер.

Можно предположить, что ключевой проблемой в исследуемой популяции является не изначальная неэффективность средств, а низкая приверженность к их систематическому применению, обусловленная, вероятно, поведенческими и образовательными барьерами. Иными вероятными причинами сложившейся ситуации могут быть экономический фактор, сложные схемы применения и восприятие эмолентов как второстепенного необязательного шага, поскольку они не являются лекарственными препаратами. Кроме того, формируется порочный круг: отсутствие немедленного видимого результата от эпизодического использования эмолентов подрывает мотивацию пациента, интерпретируется как доказательство неэффективности метода и приводит к окончательному отказу от их использования [13].

Вторым ключевым и в определенной степени неожиданным результатом стало то, что использование топических глюкокортикостероидов в качестве профилактической меры практически сравнялось по частоте с применением эмолентов (22,9% против 24,3%). Это свидетельствует о расхождении в превентивном подходе дерматовенерологов к ведению хронических дерматозов и реальной практикой пациентов.

Топические глюкокортикостероиды не могут рассматриваться как средство профилактики, поскольку их механизм действия направлен на подавление уже развившегося воспаления в коже, но не на восстановление кожного барьера. Кроме того, они не должны использоваться бесконтрольно и хаотично. Такое «профилактическое» использование местных глюкокортикостероидных препаратов в долгосрочной перспективе не решает проблему обострений, но создает риски развития нежелательных эффектов.

Возможно, такой подход объясним феноменом так называемой «кортикостероидной зависимости», когда быстрый и выраженный эффект гормональных средств формирует у пациента убежденность в их превосходстве над «медленными» эмолентами, действие которых развивается постепенно. На практике это часто приводит к следующему сценарию: достигнув быстрого положительного эффекта в виде регрессирования высыпаний, уменьшения зуда с помощью наружных гормональных средств, пациенты, как правило, резко прекращают их применение, не уделяя внимания восстановлению поврежденной защитной функции кожи. В результате неизбежно возникает новое обострение, которое снова купируется знакомым и «проверенным» гормональным средством. Длительное пребывание в этом повторяющемся цикле не только увеличивает риск развития местных и системных побочных эффектов, но и может способствовать учащению рецидивов и утяжелению течения исходного заболевания [14]. Важно подчеркнуть, что, согласно данным исследований, систематическое использование эмолентов, направленное именно на восстановление кожного барьера, позволяет достоверно сократить частоту применения и потребность в наружных глюкокортикостероидах [6], [7].

Особую озабоченность вызывает выявленный факт на фоне того, что данное терапевтическое противоречие существует вопреки стандартной клинической практике: всем пациентам при выписке из дерматовенерологического стационара Сургутского клинического кожно-венерологического стационара с данными хроническими дерматозами в качестве обязательной рекомендации назначается базовый уход с использованием эмолентов, также и на амбулаторном приеме даются профилактические рекомендации по уходу за кожей. Наличие этой формальной рекомендации в медицинской документации, как показывают наши данные, само по себе не является гарантией ее выполнения. Это указывает на то, что разовое информирование без подробного разъяснения роли, техники и необходимости регулярного и достаточного применения эмолентов оказывается малоэффективным, не воспринимается как основа для долгосрочного контроля.

Парадокс ситуации заключается в условиях Ханты-Мансийского автономного округа-Югры как северного региона Российской Федерации заключается таже в следующем. Климатические условия (длительное воздействие низких температур, высокая влажность, резкие перепады температур, давления, влажности, выраженный дефицит ультрафиолетового излучения сухой воздух в помещениях во время длительного отопительного сезона, дефицита естественной ультрафиолетовой инсоляции) закономерно приводят к повышенной уязвимости кожного барьера, нарушению его защитных функций даже у людей без хронических дерматозов [10]. Это создает потребность в активном его восстановлении в первую очередь с помощью регулярного применения эмолентов. Однако реальная приверженность к данной профилактической мере оказывается недостаточной.

Настоящее исследование носит поисковый характер, полученные результаты ограничены размером выборки и условием проведения в стационарных условиях одного учреждения. Несмотря на это, выявленные данные подсвечивают необходимость пересмотра существующих подходов к взаимодействию с пациентами, переход к активному терапевтическому образованию, направленному на преодоление ключевых барьеров. Клиницистам следует доступно разъяснять течение болезни, роль кожного барьера, ухода за кожей, уделять внимание на особенности нанесения и необходимого объема эмолентов, предоставлять письменные инструкции, обсуждать финансовые аспекты и ожидания от использования средств, при необходимости, подбирать доступные и эффективные эмоленты. Следует рассматривать санитарно-просветительскую работу как этап лечения, что в долгосрочной перспективе может привести к снижению частоты обострений и медикаментозной нагрузки на пациента.

Для улучшения приверженности увлажняющие кремы должны быть подобраны индивидуально с учетом состояния кожи на момент применения средства (выраженность ксероза, стадию воспалительного процесса), локализации нанесения, свойств формулы (более легкие текстуры для лица и в летнее время, более плотные в зимнее время и для участков с лихенификацией, инфильтрацией), активных ингредиентов состава, отсутствия парабенов, отдушек, красителей, косметической совместимости, скорости впитывания, отсутствия липкости, запаха, ощущения жжения и покалывания при нанесении.

5. Заключение

Результаты данного исследования демонстрируют разрыв в понимании профилактической тактики в ведении хронических дерматозов, таких как псориаз, экзема, атопический дерматит и реальной практикой в регионе. Полученные результаты выявили, что в условиях урбанизированного Севера лишь 24,3% пациентов регулярно или эпизодически используют эмоленты, при этом каждый пятый пациент прибегает к нерациональной «профилактике» топическими кортикостероидами. Это указывает на необходимость изменения существующих моделей информирования пациентов и внедрения программ формирования привычки базового ухода за кожей.

Приверженность к терапии — многогранная проблема, в основе решения которой лежит коммуникация с пациентом. Для ее укрепления необходима активная позиция врача-дерматовенеролога, которая поможет в обучении пациента принципам долгосрочного контроля над заболеванием.

The additional file for this article can be found as follows: