Structure of morbidity and complications of labour and postpartum period in pregnant women with pre-eclampsia

У здоровых женщин беременность в основном протекает без функциональных и органических изменений, но под влиянием внешних и внутренних факторов могут возникать различные патологические процессы.

По данным Минздрава России, гипертензивные осложнения беременности занимают 4-е место в списке причин материнской смертности за последнее десятилетие

Преэклампсия (ПЭ) – одна из основных причин материнской и перинатальной смертности во всем мире и составляет 4-6%.

Согласно ACOG (Американский колледж акушеров и гинекологов), преэклампсия определяется как осложнение беременности, родов и послеродового периода, характеризующееся повышением после 20-й недели беременности систолического артериального давления более 140 мм рт.ст. и/или диастолического артериального давления более 90 мм рт.ст., в сочетании с протеинурией более 0,3 г в сутки или более 0,3 г/л в 2 порциях мочи, взятых с интервалом в 6 часов. Если протеинурия отсутствует, наличие любого из следующих симптомов: тромбоцитопения (количество тромбоцитов менее 100 × 10^9/л); почечная недостаточность (уровень креатинин в сыворотке крови превышает 1,1 мг / дЛ или вдвое превышает исходное значение); функция печени (уровень более чем в 2 раза превышает верхнюю границу нормы); отек легких; нарушение центральной нервной системы (впервые возникшее, сильная головная боль, невосприимчивость к лекарствам без альтернативного диагноза или визуальных симптомов -scotomata).

В Российской Федерации (РФ) и Международном обществе по изучению гипертонии во время беременности (ISSHP) выделяют раннюю ПЭ (возникающую впервые до 34-й недели) и позднюю (после 34-й недели беременности).

Ранняя манифестация данной патологии встречается значительно реже, но в несколько раз повышает риск материнской и перинатальной смертности, и имеет более тяжелые неонатальные осложнения

Согласно статистике в мировой практике преэклампсия чаще встречается при многоплодной беременности более 12%, чем при одноплодной беременности 6,5%

В РФ преэклампсия делится на две основные формы: умеренную и тяжелую. Классификация зависит от уровня артериальной гипертензии (АГ), степени протеинурии, а также наличия различных нарушений, таких как дисфункция центральной нервной системы, проблемы с печенью и почками, а также плацентарные расстройства. Эти нарушения могут проявляться в виде головной боли, изменений зрения, болей в животе и других симптомов. Среди факторов риска, способствующих развитию преэклампсии, можно выделить несколько ключевых моментов. Во-первых, невынашивание беременности в анамнезе значительно увеличивает вероятность возникновения этого состояния. Хроническая артериальная гипертензия, присутствующая у женщины до беременности, также является важным предрасполагающим фактором. Гестационный сахарный диабет, который может развиться во время беременности, также повышает риск. Важно отметить, что если у женщины уже была преэклампсия в предыдущей беременности, вероятность ее повторного возникновения возрастает. Индекс массы тела (ИМТ) более 30 кг/м² указывает на ожирение, что также связано с повышенным риском. Возраст матери старше 35 лет является еще одним значимым фактором, поскольку с возрастом увеличивается вероятность различных осложнений. Кроме того, беременность, достигнутая с помощью вспомогательных репродуктивных технологий, может быть связана с повышенным риском развития преэклампсии. Женщины с определенными заболеваниями, такими как тромбофилия, системная красная волчанка и антифосфолипидный синдром, также находятся в группе риска. Эти состояния могут нарушать нормальное течение беременности и влиять на здоровье как матери, так и ребенка. Преэклампсия требует внимательного мониторинга и, в некоторых случаях, может потребовать госпитализации для контроля состояния женщины и плода. Лечение может включать медикаментозную терапию для снижения АГ и, в случае тяжелых форм, может потребоваться досрочное родоразрешение. Важно, чтобы женщины, находящиеся в группе риска, регулярно проходили медицинские осмотры и следили за своим состоянием в течение всей беременности

На сегодняшний день патогенез ПЭ до конца не установлен, но существуют возможные теории, которые связывают патофизиологию с хронической маточно-плацентарной ишемией, с нарушением инвазии трофобласта, незавершенной трансформацией спиральных артерий, иммунной дезадаптацией, повышением уровня маркеров эндотелиальной дисфункции и дисбаланс ангиогенных факторов, генетические факторы, высокий ИМТ матери

Самая распространенная теория заключается в аномальном развитии сосудистой сети плаценты на ранних сроках беременности из-за нарушенной дифференцировки трофобласта и инвазии. Вследствие этого возникает аномальное ремоделирование спиральных артерий, что приводит к снижению маточного кровотока, а далее снижению перфузии плаценты, гипоксии и ишемии. В результате чего происходит высвобождение антиангиогенных факторов в кровоток матери, дисбаланс между сосудосуживающими и сосудорасширяющими факторами. Это приводит к увеличению растворимой fms‐подобной тирозинкиназы‐1 (sFlt‐1), антиангиогенного белка, который является одним из наиболее известных факторов в патофизиологии преэклампсии

Неонатальные исходы включают асфиксию, внутрижелудочковые кровоизлияния, некротизирующий энтероколит, неонатальный сепсис, 5-минутный балл по шкале Апгар менее 7 и неонатальную смерть

Многие осложнения беременности (задержка роста плода, маловодие, отслойка плаценты, риск преждевременных родов) по отношению к снижению маточно-плацентарного кровотока возникают вторично из-за недостаточной трансформации спиральных артерий

У плода с преэклампсией дисбаланс ангиогенных и воспалительных факторов нарушать регуляцию и развитие легочных сосудов и альвеол, увеличивая риск тяжелого респираторного дистресс-синдрома и неонатальных пневмоний

Патофизиологические процессы преэклампсии, включая окислительный стресс и воспаление, оказывают непосредственное влияние на кровообращение матери, плаценты и плода, что подвергает мозг плода воздействию вредных факторов, отрицательное влияющие на нейроны

Также есть исследования, подтверждающие задержку когнитивных функций в детском возрасте и такие заболеваний, как ожирение, сахарный диабет второго типа, инсульт, ишемическая болезнь сердца во взрослом возрасте у людей, у которых наблюдалась задержка роста плода

Исходы у беременных с преэклампсией могут включать отслойку плаценты, хориоамнионит, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром), послеродовый тромбоз, эмболия, гистерэктомия, послеродовое переливание крови, отек легких послеродовый эндометрит, так и материнская смерть

Отек легких чаще всего развивает в послеродовом периоде патогенетический механизм, которого связывают с увеличением гидростатического давления в малом круге кровообращения, увеличения проницаемости капиллярной стенки и существенное сужение онкотического давления плазмы вследствие протеинурии (гипоальбуминемии), а также применения кристаллоидных растворов для восполнения кровопотери. В результате данных процессов жидкая часть крови может пропотевать в просвет альвеол

Вследствие разрыва децидуальной артерии происходит преждевременная отслойка плаценты. У женщин, перенесших данное осложнение, риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) и инсульта в 2 раза выше в сравнении с женщинами с нормально протекающими беременностями

Преэклампсия может спровоцировать довольно редкое, но тяжелое осложнение, как отслойку сетчатки. Отслойка чаще всего сопровождается потерей зрения. Во время беременности возникают физиологические изменения глазного давления из-за формирования маточно-плацентарного кровообращения, и вызывает дефицит кровообращения органов зрения

Отсроченные последствия этого состояния значительно увеличивают риск развития серьезных сердечно-сосудистых заболеваний на протяжении всей последующей жизни. У женщин, перенесших преэклампсию, в несколько раз возрастает вероятность инфаркта миокарда (инфаркт сердечной мышцы), инсульта (нарушения мозгового кровообращения), ИБС, а также заболеваний периферических артерий, приводящих к хронической ишемии конечностей. Эти риски связаны с эндотелиальной дисфункцией – повреждением внутренней оболочки сосудов, которая развивается ещё во время беременности и сохраняется длительное время. Поврежденные сосуды становятся более склонными к образованию тромбов, сужению просвета и, как следствие, к снижению кровоснабжения органов

Многочисленные исследования, в том числе ретроспективные анализы данных больших групп пациенток, подтверждают эту взаимосвязь. Например, десятилетнее наблюдение за женщинами с тяжелой преэклампсией в анамнезе показало существенно более высокую частоту госпитализаций по поводу венозной тромбоэмболии (ВТЭ), включающей тромбоз глубоких вен и легочную эмболию – крайне опасные состояния, которые могут привести к летальному исходу. Риск ВТЭ связан с гиперкоагуляцией (повышенной свертываемостью крови), типичной для преэклампсии, и повреждением эндотелия сосудов. Одним из наиболее тяжелых проявлений преэклампсии является HELLP-синдром, опасное состояние, требующее немедленной медицинской помощи. Аббревиатура HELLP расшифровывается как: гемолиз (разрушение красных кровяных телец), повышение уровня печеночных ферментов (маркеры повреждения печени) и тромбоцитопения (снижение количества тромбоцитов в крови, что повышает риск кровотечений).

Патогенез данного осложнения схож с механизмами развития преэклампсии, но до сих пор изучается. Причины синдрома объясняются аномальным тонусом сосудов и нарушением коагуляции. Микрососудистые повреждения эндотелия приводят к внутрисосудистой активации тромбоцитов, затем высвобождается тромбоксан А и серотонин, происходит еще больший вазоспазм и дальнейшая агрегация тромбоцитов и повреждение эндотелия.

Клиническая картина жалоб затрудняет точную постановку синдрома. К ним относят недомогание, боль в эпигастрии, тошнота и рвота, головная боль. Из диагностический критерием выделяют гемолиз, повышенные уровень ферментов печени и низкое количество тромбоцитов.

В настоящее время в качестве ранней профилактики преэклампсии используют низкие дозы аспирина в дозе 100 мг с 12 до 20 недели гестации, но результаты эффективности не однозначны

После установления диагноза преэклампсии подход к ведению зависит от гестационного возраста, тяжести симптомов и благополучия матери и плода. Для женщин с легкой преэклампсией и ближним сроком беременности до родов может быть достаточным тщательный мониторинг артериального давления и состояния плода. Однако для пациентов с тяжелой преэклампсией или преэклампсией на более ранних сроках беременности часто необходима госпитализация и более интенсивное лечение. Это может включать антигипертензивную терапию для контроля артериального давления, сульфат магния для профилактики судорог, кортикостероиды для созревания легких плода и тщательное наблюдение за плодом.

В случаях тяжелой преэклампсии или ухудшения состояния матери или плода окончательным лечением являются срочные роды. Однако время и способ родоразрешения должны быть тщательно продуманы, чтобы сбалансировать риски недоношенности и риски, связанные с продолжающейся плацентарной недостаточностью и осложнениями у матери. В некоторых случаях может оказаться целесообразным выжидательное ведение с тщательным наблюдением, чтобы обеспечить созревание плода и минимизировать риски для матери и плода

1.1. Цель исследования

Целью данного исследования является определить частоту развития преэклампсии во время беременности и связанных с ней осложнений, сравнить материнские исходы во время беременности, родах и послеродовом периоде по ретроспективному анализу ПМЦ республике Мордовии за период 2020-2021 года.

1.2. Материалы и методы

Было проведено ретроспективное исследование по данным ГБУЗ РМ «МРЦКБ», проанализировано 50 историй родов (учетная форма №096/у) женщин за период 2020 и 2021 годов, госпитализированных в перинатальный центр Республики Мордовия, с присоединившимся осложнением – преэклампсия.

Критериями включения были случаи беременности с присоединившимся осложнением преэклампсия умеренной и тяжелой степени, на основании диагностических критериев ассоциации РОАГ. Статистический анализ проводился с помощью программы «SPSS» (версия IBM SPSS Statistics 20).

В результате анализа истории родов 50 женщин было выявлено, что частота развития умеренной преэклампсии (80% – 40 женщин) преобладает над встречаемостью тяжелой преэклампсии (20% – 10 женщин).

Рисунок 1 - Частота развития преэклампсии по степени тяжести

DOI:10.60797/IRJ.2024.150.95.1

47 женщин (94%) были с одноплодной беременностью, у 3 женщин (6%) была двойня, из которых 2 беременности были достигнуты с помощью экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Известно, что наступление беременности с помощью современных вспомогательных репродуктивных технологий является фактором риска развития преэклампсии.

Ранняя преэклампсия (с дебютом до 34 недель беременности) выявлена у 6 беременных, что составило 12% от общего числа анализируемых женщин, поздняя преэклампсия (с дебютом после 34 недель беременности) – у 44 женщин (88%). По данным нашего исследования, поздняя преэклампсия отмечается больше, чем в половине случаев, что совпадает с другими подобными анализами.

Рисунок 2 - Частота развития преэклампсии при одноплодной и многоплодной беременности

DOI:10.60797/IRJ.2024.150.95.2

Рисунок 3 - Частота встречаемости преэклампсии в зависимости от времени возникновения

DOI:10.60797/IRJ.2024.150.95.3

Нами установлено, что преэклампсия встречается чаще у женщин после 35 лет и составляет 60% (30 женщин), чем у женщин молодого возраста 20-35 лет – 38% (19 беременных). В возрасте до 20 лет преэклампсия у одной беременной, с сопутствующим осложнением в виде ожирения 2 степени (индекс массы тела (ИМТ) 35-39,9). Это свидетельствует о том, что возрастные женщины подвержены большей вероятности наличия хронической артериальной гипертензии и как следствие высоким риском присоединения преэклампсии. 

Рисунок 4 - Связь возраста и развития преэклампсии

DOI:10.60797/IRJ.2024.150.95.4

ИМТ < 24 был выявлен у 92% беременных (46 женщин), у 4 беременных был обнаружен ИМТ >24, что составляет 8%.

Рисунок 5 - Связь массы тела и преэклампсии

DOI:10.60797/IRJ.2024.150.95.5

В наблюдаемой группе беременных женщин были диагностированы следующие экстрагенитальные заболевания: хроническая артериальная гипертензия (14%-7 женщин), гестационная артериальная гипертензия (50%-25 женщин), анемия (30%-15 женщин), хронический пиелонефрит (56%-28 женщин), варикозная болезнь (30%-15 женщин), инсулинозависимый сахарный диабет (8%-4 женщины), хронический холецистит (20%-10 женщин), хронический гастрит (56%-28 женщин), хронический панкреатит (36%-18 женщин), хронический цистит (44%-22 женщины), полиморфизм генов в системе гемостаза (4%-2 женщины), гестационная тромбоцитопения (10%-5 женщин). Многие женщины имели коморбидное состояние в виде комбинаций из различных заболеваний. Самыми популярными сопутствующими заболеваниями являлись хронический пиелонефрит и хронический гастрит.

Преэклампсия ассоциирована с осложнениями беременности со стороны матери и плода. Акушерские и плодовые патологии женщин, которые участвовали в исследовании, представлены в диаграмме ниже.

Рисунок 6 - Акушерские осложнения при преэклампсии

DOI:10.60797/IRJ.2024.150.95.6

Установлено, что достоверно чаще у женщин с преэклампсией встречается такое осложнение как анемия беременных (68%-34 женщины), токсикоз первой половины беременности (56%-28 женщин), гестационный сахарный диабет (30%-15 женщин). Плацентарные нарушения, задержка роста плода составили 63%-32 беременных от общего исследуемого числа женщин. Наиболее редкими осложнениями явились маловодие (4%-2 женщины), многоводие (6%-3 женщины), предлежание плаценты (4%-2 женщины).

При преэклампсии основными факторами, влияющими на выбор родоразрешения, являлись состояние плода и матери.

Выявлено, что 30% беременных – 15 женщин были родоразрешены оперативным путем, из которых 20% – 10 женщин были с тяжелой преэклампсией и прооперированы экстренно, а 10% – 5 женщин были прооперированы в связи с рубцом на матке в плановом порядке. Соответственно, естественным путем родоразрешились 70% беременных – 35 женщин.

Досрочно (до 37,6 недели гестации) были родоразрешены 22% беременных – 11 женщин, из которых 10 женщин – 20% беременных были с тяжелой преэклампсией, и 1 беременная с ранним излитием околоплодных вод.

По нашему анализу было выявлено, что чаще всего досрочно и оперативным путем были родоразрешены беременные с тяжелой преэклампсией.

У беременных возникли осложнения в родах, такие как дискоординация родовой деятельности (4% – 2 женщины), слабость родовой деятельности (30%-15 женщин), преждевременное излитие околоплодных вод (20% – 10 женщин).

Рисунок 7 - Осложнения в родах при преэклампсии

DOI:10.60797/IRJ.2024.150.95.7

Послеродовые осложнения, возникшие у родильниц с преэклампсией, это повышенное АД у 14% (7 женщин), белок в моче сохранялся у 6% (3 женщины), ранее послеродовое кровотечение у 6% (3 женщин).

У 7 женщин сохранялись повышенные значения АД, которые корригировались гипотензивными препаратами быстрого действия (нифедипин 20-40 мг 2 раза в день внутрь).

Ранее послеродовое гипотоническое кровотечение купировалось приемом простагландина (мизопростол).

Данное исследование имеет свои сильные и слабые стороны. С точки зрения сильных сторон, это было исследование с использованием Международных стандартов диагностики и современных данных о патофизиологии преэклампсии. К другим преимуществам исследования стоит отнести то, что были оценены осложнения со стороны матери, патогенетически связанные с преэклампсией умеренной и тяжелой степени, согласно Международному Дельфийскому Консенсусу (с поправками 2011 года). В то же время наше исследование имело и ряд ограничений. Основным ограничением нашего исследования является его ретроспективный дизайн.

Проблема преэклампсии является чрезвычайно актуальной в акушерской практике и влечет за собой серьезные последствия течения беременности и жизнеугрожающие состояния для матери и плода.

Как мы выяснили женщины с избыточной массой тела, а также возрастом, старше 35 лет, имели большую предрасположенность к возникновению преэклампсии. Это подтверждает необходимость заблаговременно готовить женщин репродуктивного возраста к предполагаемому зачатию, в том числе модификации образа жизни, снижению веса, лечению хронический сопутствующих заболеваний, и осведомить об оптимальном возрасте для материнства. 

Наиболее частыми осложнениями беременности явились ГСД, ЗРП, токсикозы первой половины беременности, анемия.

При преэклампсии, особенно, тяжелого течения увеличивается частота оперативных родоразрешений, в том числе и экстренно. Также преэклампсия ассоциируется с преждевременными родами и плацентарными нарушениями.

Согласно результатам нашего исследования, у некоторых беременных с преэклампсией осложнения остаются и в послеродовом периоде.