THE COURSE OF JUVENILE RHEUMATOID ARTHRITIS IN A HIV-INFECTED CHILD. CLINICAL OBSERVATION
THE COURSE OF JUVENILE RHEUMATOID ARTHRITIS IN A HIV-INFECTED CHILD. CLINICAL OBSERVATION
Abstract
The article presents a clinical case of juvenile rheumatoid arthritis in an HIV-infected child. The significance of hyperstimulation of the immune system in HIV infection is noted in relation to the development of systemic autoimmune pathology, in which immunodeficiency is associated with the tropism of human immunodeficiency virus to CD4+-receptors, the resulting death of T-lymphocytes and activation of humoral immunity; the significance of the child's life history: the presence of HIV-I, drug and alcohol abuse, gynaecological diseases in the child's mother; the aggravated course of pregnancy (fetoplacental insufficiency, gestosis, threat of termination); the absence of chemoprophylaxis of vertical HIV transmission in relation to the dynamics of arthritis, reflecting the development of early destructive processes (at the age of 7 months) with a progressive course. The article emphasizes that rheumatic diseases are more prevalent in HIV-infected patients compared to other autoimmune diseases; CD8+-associated cellular reactions are the main mechanisms. Attention is drawn to the more rapid development of immunosuppression in HIV-I in children than in adult patients, which also contributes to a more unfavourable course of this infection. In the described case, information is presented about the emergence of an autoimmune process in an HIV-infected patient associated with suppression of normal immunological functions of the organism against the background of immunosuppression.
1. Введение
Проблема ВИЧ-инфекции (ВИЧ-И) у детей остается актуальной. Чаще всего это связано с инфицированием матери во время беременности и отказом от химиопрофилактики вертикальной передачи ВИЧ . Следует учитывать, что ВИЧ-инфекция (ВИЧ-И) является не только одной из важных проблем российской инфектологии, но и проблемой, с которой сталкиваются врачи других специальностей: ревматологи, аллергологи и др.) . Объясняется это гиперстимуляцией иммунной системы, характерной для ВИЧ-И, на фоне которой развивается хроническое воспаление и аутоиммунные процессы, что, в свою очередь, может способствовать формированию аутоиммунной и аллергической патологии. Так, по данным зарубежных авторов, в 30-70% случаев ВИЧ-И развивались системные заболевания с поражением суставов, позвоночника.
Ревматические заболевания относятся к наиболее распространенным аутоиммунным заболеваниям, встречающимся у ВИЧ-инфицированных больных . Так, результаты исследований отдельных авторов свидетельствуют о том, что аутоиммунный процесс у ВИЧ-положительных пациентов развивается в 60% случаев при наличии миалгий или артралгий ; имеется достаточно высокая распространенность ревматоидного фактора (РФ) и антител к циклическому цитруллинированному пептиду (анти-ЦЦП) . Кроме этого, диагностировались васкулиты и васкулопатии, узелковый полиартериит, синдром Черджа-Стросс, геморрагический васкулит и изолированный васкулит центральной нервной системы , , . Можно продолжить широкий спектр аутоиммунных заболеваний, связанных с ВИЧ-инфекцией, и затрагивающий различные органы, например, легкие (саркоидоз), щитовидную железу (болезнь Грейвса), печень (аутоиммунный гепатит), соединительную ткань (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, антифосфолипидный синдром); кроветворную систему (аутоиммунные цитопении) . По мнению многих ученых, CD8+-ассоциированные клеточные механизмы при ВИЧ-И обусловловливают аутоиммунные реакции. Наличие указанных клеточных механизмов подтверждалась обнаружением антинуклеарных, антифосфолипидных антител, ревматоидного фактора и циркулирующих иммунных комплексов , , . Гиперстимуляция иммунной системы, сопровождающаяся гиперпродукцией провоспалительных цитокинов, приводит к снижению СD4+-клеток у больных ВИЧ-И, что тесно связано с аутоиммунными реакциями . ВИЧ-И у детей сопровождается более быстрым развитием иммуносупресии, чем у взрослых больных, что способствует и более неблагоприятному течению данной инфекции . Связано это, в первую очередь, с незрелостью иммунного ответа, на фоне которой существует больше клеток-мишеней для ВИЧ. Имеет место и несовершенный иммунный ответ при встрече с возбудителями оппортунистических инфекций , . Подтверждением вышесказанному могут служить сведения о том, что именно в детском возрасте при наличии ВИЧ-И чаще диагностируются оппортунистические инфекции, неврологическая патология, угнетение костно-мозгового кроветворения; быстро может развиваться клиника СПИДа и даже летальный исход , , .
В статье представлен клинический случай ЮИА, развившегося у ВИЧ-инфицированного ребенка в возрасте 5 месяцев.
2. Клинический случай
Девочка А, 2008 г.р. впервые поступила в детское кардиоревматологическое отделение ГБУЗ «СОККД им. В.П. ПОЛЯКОВА» в возрасте 7 месяцев с жалобами на ограничение подвижности, постоянную скованность в области локтевых, коленных, лучезапястных и межфаланговых суставов, вторых и третьих пальцев стоп, пятого пальца левой кисти.
Из анамнеза заболевания стало известно, что в 5 месяцев жизни родственники обращались к ортопеду по поводу значительного ограничения движений в обозначенных суставах и развившихся сгибательных контрактур. Больная была направлена в неврологическое отделение, где выставлен диагноз: ППП ЦНС, смешанного генеза, синдром двигательных нарушений, нижний левосторонний монопарез. Сгибательная контрактура левого коленного сустава и назначена терапия. На фоне проводимой терапии состояние не улучшалось, в связи с чем через 2 месяца девочку направили в ревматологическое отделение.
Из анамнеза жизни: у матери ребенка ВИЧ-И, наркомания и алкоголизм, аднексит, кольпит. Беременность сопровождалась фетоплацентарной недостаточностью, гестозом, угрозой прерывания, хронической внутриутробной гипоксией плода и задержкой его развития. ВИЧ-статус матери соответствовал субклинической стадии 3 ВИЧ-И. Химиопрофилактика вертикальной передачи ВИЧ не проводилась. При рождении у ребенка выявлены: недоношенность, задержка внутриутробного развития, перинатальное поражение ЦНС. Мать отказалась от ребенка. Девочка воспитывается в приемной семье.
При поступлении состояние средней тяжести. Положение пассивное за счет боли и ограничения движений в пораженных суставах. Телосложение астеничное. Вес – 6.100 кг, рост – 59 см. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД -51 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС-115 уд. в 1 мин., пульс удовлетворительного наполнения и напряжения. Живот при пальпации безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Физиологические отправления не нарушены. Отмечается дефигурация, отек, ограничение движений и утренняя скованность в локтевых, лучезапястных коленных, голеностопных суставах, 2-х и 3-х пальцев стоп и левой кисти в пятом пальце. Объем движений ограничен, контрактуры в пораженных суставах.
Общий анализ крови: НВ – 110 г/л, эритроциты –4,5х10*12/л, Ht - 0,34, СОЭ – 48 мм/ч, лейкоциты – 7,2х10*9/л (э-2 %, п-2%, с-62%, л-30%, м-4%), тромбоциты - 285х10*9/л.
Биохимический анализ крови: общий белок – 84,7г/л, билирубин общий – 7,8 мкмоль/л, АЛАТ – 6,0 МЕ/л, АСАТ – 14,7 МЕ/л, кальций – 2,32 ммоль/л, калий – 4,5 ммоль/л, магний – 0,8 ммоль/л, мочевина – 2,7 ммоль/л, креатинин – 49,4 мкмоль/л, глюкоза – 5,04 ммоль/л, АСЛО – 1242,8 МЕ/мл, фибриноген-2,7г\л, ревматоидный фактор – 6,9 МЕ/л, С-реактивный белок – 61,84 мг/л.
Анализ мочи: белок – 0,1г/л, сахар отр., реакция кислая, лейкоциты – 5-6 в п. зр., эпителий плоский – 1-2 в п/зр., эритроциты –1-2 в п/зр., удельный вес -1010.
ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС -97 ударов в 1 минуту, ЭОС отклонена влево, вольтаж удовлетворительный.
ЭхоКГ: ФВ-77%, Заключение: Без нарушения внутрисердечной гемодинамики.
Рентгенография кистей рук с захватом лучезапястных суставов в прямой проекции – начинающийся остеопороз.
На рентгенограммах локтевых и коленных суставов в 2-х: без патологии.
Консультация окулиста: ОИ положение правильное. Среды прозрачные.(+).Усилена сосудистая сеть. Синехий и преципитатов нет. ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Артерии не изменены, вены умеренно расширены. Рекомендовано: наблюдение у невролога.
Выставлен диагноз: Ювенильный идиопатический артрит, полиартрит серонегативный, 2 ст. активности. R- I стадия, ФНС II. Сгибательные контрактуры локтевых, коленных суставов. Последствия перинатальной патологии ЦНС, гидроцефально-гипертензионный синдром. В анамнезе R75.
Получала ибупрофен, сульфасалазин. Далее ребенок не обследовался, к врачу не обращался до 2014г. В связи с усилением болей в суставах девочка поступила в СОККД в декабре 2014г. Отмечалась отрицательная динамика, связанная с нарастанием деструктивных процессов.
Рентгенография кистей рук с захватом лучезапястных суставов в прямой проекции. Заключение: Определяется выраженный диффузный остеопороз. Фаланги второго пальца левой кисти деформированы по типу сгибательной контрактуры. Контуры кости левого запястья деформированы. Рентген-суставная щель дистального межфалангового сустава второго пальца левой кисти сужена.
Рентген-суставная щель лучезапястных суставов сужена.
На рентгенограммах локтевых суставов в 2-х проекциях: определяются умеренно выраженный остеопороз эпифизов костей суставов. Справа определяются ядра окостенения локтевого отростка локтевой кости. Контуры венечного отростка заострены в 2-х сторон за счет наличия остеофитов.
В области венечных отростков локтевых костей – краевые остеофиты.
Рентгенография коленных суставов в 2-х проекциях: отмечается умеренный остеопороз эпифизов костей суставов.
С декабря 2014 г. назначен метотрексат – 10 мг/нед. В связи с охраняющейся активностью процесса (СОЭ – 35 мм/ч, СРБ – 25 мг/л.) с февраля 2015 г. был назначен преднизолон 10 мг/сутки с постепенным снижением дозы до 5мг/сутки и рекомендовано продолжить лечение метотрексатом в прежней дозе. С октября 2015г отмечалась положительная динамика по суставному синдрому: уменьшение контрактур в суставах, снижение активности воспалительной реакции по лабораторным данным. Следующая госпитализация была в феврале 2017г. в связи с ухудшением состояния: усилился экссудативный компонент воспаления в лучезапястных, коленных, голеностопных суставах, 2-х и 3-х пальцев стоп и в пятом пальце левой кисти; увеличились ограничение движений и утренняя скованность в перечисленных и локтевых суставах, пролиферативные процессы. Кроме этого, наблюдалось значительное отставание физического развития – вес – 21 кг, рост – 120 см. ИМТ – 17,4.
По результатам анализов крови: сохранялись признаки анемии – HB-110 г/л, активности воспаления СОЭ – 33 мм/ч, лейкоциты – 8,3х10*9/л, С-реактивный белок – 61,84 мг/л.
Показатели анализа мочи, биохимического анализа крови, ЭКГ и ЭхоКГ были в пределах возрастной нормы.
Обращали внимание усилившиеся деструктивные изменения в суставах: рентгенография кистей рук с захватом лучезапястных суставов в прямой проекции. Заключение: Определяется выраженный диффузный остеопороз. Фаланги второго пальца левой кисти деформированы по типу сгибательной контрактуры. Контуры кости левого запястья деформированы. Рентген-суставная щель дистального межфалангового сустава второго пальца левой кисти сужена. Рентген-суставная щель лучезапястных суставов сужена; рентгенография локтевых суставов в 2-х проекциях – определяются умеренно выраженный остеопороз эпифизов костей суставов. Справа определяются ядра окостенения локтевого отростка локтевой кости. Контуры венечного отростка заострены в 2-х сторон за счет наличия остеофитов. В области венечных отростков локтевых костей – краевые остеофиты; рентгенография коленных суставов в 2-х проекциях – отмечается умеренный остеопороз эпифизов костей суставов.
Выставлен основной диагноз: Ювенильный идиопатический артрит, полиартрит серонегативный, 2 ст. активности. R II стадия, ФНС II. Сгибательные контрактуры локтевых, коленных суставов.
Проведено лечение: внутрь – преднизолон 5 мг/сутки, панангин, глицин, магнелис-В6, нимисулид, фолиевая кислота.
Местно: аппликации с димексидом на суставы конечностей, «Рикта» на плечевые, локтевые, лучезапястные, коленные суставы, шейный отдел позвоночника.
В/м: метотрексат (методжект) 10 мг/нед., диклофенак.
В результате терапии состояние улучшилось, исчез отек, уменьшились контрактуры в суставах, снизилась активность воспалительного процесса (СОЭ-21мм/ч). При выписке рекомендовано продолжить терапию: метотрексат, преднизолон в прежних дозировках. Рассматривался вопрос о назначении биологической терапии (Тоцилизумаб в/в), но приемная мать девочки отказалась.
Последняя госпитализация была в январе 2023г. Девочка отмечала постоянные жалобы на утреннюю скованность, боли в локтевых, коленных, лучезапястных суставах. С ее слов, в качестве базисной терапии получала методжект в дозе 12,5мг 1 раз в неделю. Доза преднизолона была прежней – 5 мг в сутки. ИМТ – 16 кг/м2. Данные обследования: вес – 38 кг, рост- 152 см; гипотрофия правого бедра, контрактуры в локтевом лучезапястных суставах, межфаланговых суставов кистей рук, отечность, дефигурация правого коленного сустава, ограничение движений в коленных суставах; значительно выраженная утренняя скованность лучезапястных, локтевых и коленных суставов.
На рентгенограммах кистей определяется выраженное разрежение костной ткани фаланг и пястных и запястных костей, деформация дистального межфалангового сустава 2 пальца левой кисти (подвывих, сужение суставной щели) На рентгенограммах локтевых суставов – выраженное разрежение костной ткани суставных концов. Заключение: Признаки артроза мелких суставов обеих кистей и локтевых суставов с проявлениями остеопороза.
По результатам анализов крови: сохраняется анемия: НВ – 108 г/л, увеличена СОЭ – 46 мм/ч.
Проведено лечение. Стол Д11-18, р. 3. Внутрь: преднизолон 5 мг/сутки, найз, фолиевая кислота, омепразол. Местно: аппликации с диклофенаковой мазью на суставы конечностей, ультразвук на локтевые и коленные суставы. В\м: диклофенак. П\к: метотрексат 12,5 мг/нед.
В результате терапии состояние улучшилось, суставной синдром уменьшился, несколько снизилась активность воспалительного процесса (СОЭ-31мм/ч). При выписке было рекомендовано наблюдение ревматолога; продолжить лечение: - метотрексат (методжект) 12,5 мг/неделю, под контролем биохимического анализа крови (Асат, Алат, мочевина, креатинин) – 1 раз в месяц; при присоединении интеркурентных заболевний с повышением температуры – пропустить введение методжекта; фолиевая к-та по 1 таб. 2 раза в день за 3 дня до введения методжекта, преднизолон 5 мг/сутки, препараты кальция: ксидифон 2% раствор по 1 чайной ложке 3 раза вдень в течение 2-х месяцев, затем перерыв две недели и продолжить прием в последующие два месяца; при болях в суставах: Нимисулид 100 мг по 50 мг (1/2 таб.) два раза в день после еды – 10 дней + местно: аппликации с мазями (диклофенаковая, вольтареновая, нимулид-гель); избегать физических перегрузок, травм, переохлаждений, инфекционных заболеваний; контроль ОАК амбулаторно через две недели, консультация в СОККД с направлением и ОАК, БАК, ОАК через 2 месяца с целью коррекции лечения. Плановая госпитализация через 3-6 месяцев. Медицинский отвод от прививок на 12 месяцев, кроме реакции Манту.
3. Заключение
У ВИЧ-инфицированных детей в условиях иммунодефицита, связанного с тропизмом вируса иммунодефицита человека к CD4+-рецепторам, происходит гибель Т-лимфоцитов и активация гуморального иммунитета, что и является центральным звеном в патогенезе ЮИА . Кроме этого, в ряде исследований представлены сведения о снижении специфичности иммуноглобулинов A, M, G, E при преобладании гуморальных реакций у этой категории детей , что усугубляет иммуносупрессию. Отсутствие химиопрофилактики вертикальной передачи ВИЧ, имеющее место в описанном случае, также является фактором, способствующим угнетению иммунной системы .
Представленный случай свидетельствует о возникновении аутоиммуного процесса у ВИЧ-инфицированного пациента, связанного с подавлением нормальных иммунологических функций организма на фоне иммуносупрессии.