CANDIDA ALBICANS: COMMENSALS OR OPPORTUNISTS

Развитие орофарингеального кандидоза, связанного с грибами рода Candida, зависит от множества факторов и причин, одними из которых являются биологические особенности данного штамма [1], [2], с другой стороны определяется состоянием иммунной системы [3], [4]. К факторам патогенности грибов рода Candida относят фенотипические особенности, играющие роль в адаптации грибов к слизистому биотопу. Успешной селективной колонизации кандид способствуют собственные биологические свойства, такие как секреция аспартилпротеиназы, фосфолипазы, способность к адгезии или биоплёнкообразованию [5]. Цель работы – оценить принадлежность грибов рода Сandida к «колонизационным микроорганизмам» или этиоагентам, согласно учёту клинической значимости количественного титра и проявляемых биологических свойств.

Развитие орофарингеального кандидоза, связанного с грибами рода Candida, зависит от множества факторов и причин, одними из которых являются биологические особенности данного штамма [1], [2], с другой определяется состоянием иммунной системы [3], [4]. К факторам патогенности грибов рода Candida относят фенотипические особенности, играющие роль в адаптации грибов к слизистому биотопу. Успешной селективной колонизации кандид способствуют собственные биологические свойства, такие как секреция аспартилпротеиназы, фосфолипазы, способность к адгезии или биоплёнкообразованию [5]. Цель работы – оценить принадлежность грибов рода Сandida к «колонизационным микроорганизмам» или этиоагентам, согласно учёту клинической значимости количественного титра и проявляемых биологических свойств.

Материалом для микробиологического анализа служили мазки – соскобы, взятые из ротоглотки пациентов с проявлениями вторичного иммунодефицита [6], вызванного различными респираторным заболеваниями. Объектом исследования служили 112 изолятов Candida species, ранжированные согласно учёту клинической значимости [7]. Видовую идентификацию проводили на BactoSCREEN («НПФ Литех», Россия). Определение ферментативной активности, адгезивных свойств, в том числе интенсивности биоплёнкообразования оценивали согласно Dabiri S. и Yeh Y.C. [8], [9]. Изучение чувствительности к противогрибковым препаратам – диско-диффузионным методом, основанным на измерении диаметров зон задержки роста, указанных к инструкции набора №011224, выпускаемым научно-исследовательским центром фармакотерапии.

Большую часть постоянной микрофлоры человека составляют комменсалы, в частности Candida species, находящиеся во «взаимной ассоциации» с макроорганизмом, чьи количественные показатели, позволяют разграничить принадлежность к аутофлоре или возможным возбудителем инфекционного процесса. Согласно этиологической значимости в ходе изучения микробного пейзажа было установлено, что среди общей высеваемости грибов рода Candida требования к обсеменённости (титру) клинической значимости уменьшило долю этиологически значимых штаммов до 84 изолятов – 75%, соответственно. Изучение фенотипического разнообразия показало, что наиболее часто выявлялись Сandida albicans (77,7%) и значительно реже – non-Сandida albicans (22,3%). В 10,7% случаев отмечена встречаемость филогенетически близкородственного вида C.albicans africana. Обращает на себя внимание выявление редко встречаемых видов C.inconspiсua и C.auris, ранее встречаемых только у пациентов с ВИЧ-инфекцией.

Этиологическая роль грибов рода Сandida напрямую зависит от их чувствительности к противогрибковым препаратам – выявление полирезистентных микроорганизмов имеет не только эпидемиологическое значение, но и обосновывает тактику лечебных или профилактических мероприятий, снижающих вероятность развития тяжёлой инвалидирующей формы кандидозной инфекции. При анализе чувствительности выявлена неоднородность показателей в зависимости от фенотипической /внутривидовой принадлежности грибов рода Сandida. Следует обратить внимание, что среди С.albicans имелась значительная часть изолятов резистентных к шести исследуемым препаратам: амфотерицину В, нистатину, клотримазолу, флюконазолу, итраконазолу и кетоконазолу. Сопоставление титра высеваемости (для штаммов имеющих лабораторную значимость согласно количественным показателям) и данных чувствительности показало, что в 7,1% случаев было определена полирезистентность (устойчивость ко всем исследуемым препаратам), что имеет важное эпидемиологическое значение, в том числе предупредить развитие тяжёлой инвалидирующей формы кандидозной инфекции. При низкой степени высеваемости данный показатель был на уровне 12,6%, что указывает на обязательное проведение микробиологического мониторинга чувствительности и, соответственно, позволяет предсказать неэффективность применения антимикотиков.

При сравнении чувствительности С.albicans africana, имеющей высокий уровень генетического родства с С.albicans, было установлено, что в 55,6% наблюдаются высокая чувствительность ко всем антимикотикам. Приблизительно треть высеваемых штаммов С.albicans africana отличались спектром в сторону устойчивости или промежуточной чувствительности в отношении к нистатина, итраконазола и кетоконазола. При одновременном выделении двух фенотипов в 27,5% наблюдается совпадение чувствительности к 5 изучаемым препаратам с выявлением резистентности к нистатину. В остальных вариантах – отсутствие корреляции между данными резистентности между двумя близкогенетическими видами С.albicans и С.albicans africana, что свидетельствует об отсутствии единого механизма формирования лекарственной резистентности.

Сравнение данных резистентности non-Сandida albicans выявило у 33,3% изолятов одновременное наличие резистентности к 4-м противогрибковым препаратам: нистатину, итраконазолу, клотримазолу и кетоконазолу, соответственно. К флюконазолу были отмечены различия (вариативность) в чувствительности, в то время как для амфотерицина В большинстве случаев выявлена резистентность. Самая низкая фунгицидная активность (перекрёстная устойчивость к трём азоловым препаратам: флюконазолу, итраконазолу и кетоконазолу) наблюдалась для С.krusei, C.tropicalis, C.glabrata, C.parapsilosis, C.dubliniensis (по степени уменьшения), соответственно. Таким образом, 20% изолятов non-Сandida albicans отличались полирезистентностью к 5 из 6 противогрибковых средств и в 80% – вариабельностью сочетаемости разнообразных показателей чувствительности, что свидетельствует о неоднородности реализации патогенных свойств, определяемых in vitro.

Известно, что приоритетность в изучении дрожжевых грибов определяется лабораторной ценностью количественной высеваемости, основанного на учёте титра колониеобразующих единиц в определённом объёме материала. В нашем случае целенаправленное установление видовой принадлежности грибов с низким, трактуемым как «лабораторно не значимым титром», позволило идентифицировать такие редко встречаемые виды C.inconspicua (чувствителен только к итраконазолу и клотримазолу) и полирезистентные штаммы C.auris (3,6 и 4,5%, соответственно). Представленные данные указывают не только на возможность утраты выделения «эпидемиологически значимых штаммов» согласно данным «лабораторной ценности», но и возрастанию долевого участия ранее не выявляющихся видов, в том числе установлению их причастности к возможности формирования резервуара внутрибольничного очага инфекции и упущения в контроле эпидемиологически значимых видов на территории Российской Федерации.

Для изучения биологических характеристик C.albicans были разделены согласно этиологической значимости «количественной высеваемости», играющей роль в возможности развитии нового инфекционного процесса – орофарингеального кандидоза. Изучение биологических свойств показало, что потенциальные признаки «инфекционной агрессии» (образование ростовых трубочек, адгезия к эпителиоцитам, биоплёнкообразование) были выявлены у 12% изолятов при высеваемости ниже порогового уровня лабораторной ценности и в 50% случаев, соответствующих титру клинической значимости. Установлено, что факторы агрессии – протеолитическая активность (наличие фосфолипазы и протеиназы) не всегда коррелируют у разных штаммов одного вида, что, по-видимому, определяется генетическими особенностями [10], отвечающими за реализацию патогенных свойств. Установлено, что адгезивная способность (выработка ферментов гемолизинов, протеаз и фосфолипаз) не зависит от спектра чувствительности или устойчивости штамма к определённому антимикотику.

Проведённое исследование показало, что большинство пациентов, госпитализированных по поводу респираторных заболеваний с признаками вторичного иммунодефицита можно отнести к группе высокого риска развития орофарингеального кандидоза дыхательных путей. Данные об исходно низкой чувствительности к азоловым препаратам свидетельствуют не только о формировании приобретённой лекарственной устойчивости среди определённых фенотипов и нарастании пула изолятов, указывающих на необходимость поиска новых антимикотических средств, имеющих иной механизм воздействия. Помимо эпидемиологической значимости (изучения корреляционной связи между видом и чувствительностью к антимикотикам), неоспоримым фактом вирулентности является наличие биологических маркёров патогенности, которые могут служить объективным разграничивающим показателем принадлежности к «комменсалам» или этиопатогенам, в случае диагностики нескольких факторов – облегчить интерпретацию результатов исследования, а сам факт их выявления являться признаком нарастающей «этиопатогенетической» значимости.

Установлено, что выявление высокого титра Candida albicans у лиц с респираторной инфекцией вирусной этиологии позволяет расценивать данное состояние, как дисбиоз, отягощённый кандидомикозом. Исходя из биологических свойств и резистентности, представляется необходимым проведение корригирующих мероприятий, направленных на эрадикацию грибов рода Candida species, отличающихся факторами патогенности. Кроме количественных показателей обсеменённости, необходимо учитывать биологические свойства, которые могут служить предиктором развития грибковой инфекции, требующей своевременных профилактических мероприятий для предупреждения развития орофарингеального кандидоза, связанных с вышеуказанными микроорганизмами.

Изучение штаммов Сandida species показало, что в отсутствии клинически-значимого титра обсемененности, необходимо ориентироваться на эпидемиологическую значимость изолята: биологические свойства и данные фенотипической резистентности к противогрибковым препаратам.