ADHESIVE-FREE ENDOSCOPIC SEPTOPLASTY

КЛЕЕВАЯ БЕСТАМПОННАЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ СЕПТОПЛАСТИКА

Научная статья

Заргарян Б.М.¹, Литвинов С.Д.^2, *, Супильников А.А.³, Лепилин И.Н.⁴

² ORCID: 0000-0001-7094-3870;

³ ORCID: 0000-0002-1350-0704;

¹ Городская больница, Рустави, Грузия;

^{2, 3, 4} Медицинский университет «Реавиз», Самара, Россия

* Корреспондирующий автор (litar21[at]yandex.ru)

Аннотация

В настоящей статье авторы сообщают о разработке и внедрении в клиническую практику модифицированного способа септопластики с использованием сендвич-имплантата, состоящего из пластинки костного цемента, с обеих сторон покрытой биорезорбируемым коллаген-апатитовым материалом «ЛитАр», импрегнированным наноразмерным серебром и латексного тканевого клея «ЛТК». Способ позволяет добиться стойкой фиксации имплантата к отсепарованным листкам слизистой оболочки перегородки носа с помощью клея и осуществлять безтампонное ведение послеоперационного периода с незначительными реактивными явления в полости носа. Композитный материал «ЛитАр» способствует новообразованию не только хрящевой и костной ткани, но и кровеносных сосудов. На послеоперационном этапе в значительной степени уменьшаются такие отрицательные проявления, как флотация и повторное искривление ПН (перегородки носа). К тому же, значительная адгезия имплантата к участкам мукоперихондрия способствует предотвращению возникновения кровотечения и формирования гематомы ПН. Преимущество предложенного имплантата заключается также в исключении вероятности возникновения атрофических явлений в слизистой оболочке перегородки носа.

Ключевые слова: септопластика, спредер-имплантат, материал «ЛитАр», наноразмерное серебро, костный цемент, латексный тканевой клей «ЛТК».

ADHESIVE-FREE ENDOSCOPIC SEPTOPLASTY

Research article

Zargaryan B.M.¹, Litvinov S.D.^2, *, Supilnikov A.A.³, Lepilin I.N.⁴

² ORCID: 0000-0001-7094-3870;

³ ORCID: 0000-0002-1350-0704;

¹ City Hospital, Rustavi, Georgia;

^{2, 3, 4} Reaviz Medical University, Samara, Russia

* Corresponding author (litar21[at]yandex.ru)

Abstract

The article describes the development and introduction of a modified method of septoplasty into clinical practice using a sandwich implant consisting of a plate of bone cement coated on both sides with bioresorbable collagen-apatite material "LitAr" impregnated with nanoscale silver and latex tissue glue. The method makes it possible to achieve stable fixation of the implant to the separated sheets of the nasal septum mucosa with glue and to carry out a postoperative period without a tampon with minor reactive phenomena in the nasal cavity. The composite material "LitAr" promotes neoplasm not only of cartilage and bone tissue but also of blood vessels. At the postoperative stage, such negative manifestations as flotation and repeated curvature of the  nasal septum are significantly reduced. In addition, the significant adhesion of the implant to the areas of the mucoperichondrium helps prevent bleeding and the formation of hematoma of the nasal septum. The advantage of the proposed implant is also that it excludes the possibility of atrophic phenomena in the nasal septum mucosa.

Keywords: septoplasty, spreader implant, "LitAr" material, nanoscale silver, bone cement, latex tissue adhesive.

Введение

Современными принципами хирургии перегородки носа (ПН) являются максимальное сохранение, реконструкция и восстановление анатомической целостности утраченных структур перегородочного остова. Это обосновано стремлением оториноларингологов уменьшить риск развития послеоперационных осложнений, связанных в большей мере с агрессивными маневрами хирурга и излишним радикализмом по время операции [6], [14], [15]. Значимой проблемой восполнения анатомической целостности перегородочного остова является дефицит тканей, особенно при выраженной деформации, что часто встречается при травматическом повреждении носа. Важным является не только реконструкция ПН, но и фиксация воссозданного септального остова различными методами [20].

На сегодняшний день самой оптимальной методикой оперирования ПН признается тканевосполняющяя, сущность которой заключается в том, что при ней используются основные принципы современной хирургии носа, т. е. полное анатомо-функциональное восстановление деформированных и утраченных структур. Однако при выраженном, сложном – с множественными линиями перелома - искривлении ПН не всегда удается сохранить достаточные по размеру и жесткости фрагменты хряща. Мелкие части хряща и кости, обычно доступные в большом количестве при септопластике, при классических техниках использовать практически невозможно.

Следует отметить, что в большинстве случаев все виды хирургического вмешательства на ПН завершаются передней тампонадой носа, необходимой для соприкосновения мукоперихондрия и мукопериоста, а также профилактики носового кровотечения в послеоперационном периоде. В свою очередь, общеизвестно, что существенным недостатком всех видов носовых тампонов является невозможность проведения контроля над внутриносовым тампонным давлением, которое не должно превышать 42 мм рт. ст., так как избыточная компрессионная нагрузка на слизистую оболочку ПН ведет к ее ишемии [18]. В ряде метаанализов было показано, что использование послеоперационной тампонады носа не обладает большими преимуществами по сравнению с другими методами фиксации [21, 17]. Во время удаления тампонов не исключено смещение реимплантированных фрагментов костно-хрящевого остова, особенно в случаях их недостаточной фиксации другими методами. Зачастую реактивный послетампонный отек слизистой оболочки полости носа бывает выражен сильнее, чем без использования тампонов, что в свою очередь увеличивает сроки восстановления функций носа [1].

Логичным и перспективным этапом совершенствования фиксации ауто- имплантатов является внедрение клеевых техник, которые так же не лишены недостатков и требуют дополнительных исследований для определения показаний, преимуществ и рисков для хирургического лечения искривленной ПН.

Цель исследования – повышение эффективности хирургического лечения деформаций ПН посредством разработки оптимальной хирургической тактики в отношении остова ПН, профилактика осложнений септопластики путем восстановления подслизистого каркаса после обширной резекции деформированных участков хряща и кости ПН.

Материалы и методы

При производстве септопластики нами в 2011 г. был применен нанокомпозитный материал «ЛитАр» и латексный тканевой клей «ЛТК» [23], а с 2015 г. впервые использован имплантат в виде «Sandwich», состоящий из пластин костного цемента «Hi-Fatigue Bone Cement», на обе поверхности которого нанесен нанокомпозитный биодеградируемый материал «ЛитАр». Композитный материал «ЛитАр» представляют собой пластинки размером 1х0,5 см и толшиной 0,5-1 мм. Материал представляет собой синтезированный гидроксидапатит путем направленной диффузии ионов Са на биополимере (коллаген или альгинат кальция натрия), зарегистрированный как материал «ЛитАр» представлен на рисунке 1 [5]:

Рис. 1 – Композитный материал «ЛитАр» (а) и его схема строения (б):

 1 – волокна биополимера (коллагена или альгината); 2 – кристаллы гидроксофосфата кальция (гидроксидапатита) в материале на волокнах биополимера

 

Важную роль решает средняя объемная пористость «ЛитАр», составляющая 70 %. Поры являются открытыми и сопряжены между собой сетью каналов и полостей. Все это позволяет клеткам формирующейся ткани зацепляться за поверхность имплантата, выполненного из такого материала, и свободно проникать внутрь через поры и прорастать через пустоты. Следует отметить, что композит «ЛитАр» способен обеспечивать ангиогенез в зоне его введения в области дефекта за счет своей пористости, активизируя для этого имеющиеся в организме стволовые клетки. Кроме того, по данным биопсии, взятой у лабораторных животных время биодеградации составляет 12-15 дней. В области введения материала образуется мягкотканевая структура (соединительная ткань), которая в дальнейшем оссифицируется только в тот тип костной ткани (плоская кость черепа, трубчатая кость с кортикальным и губчатым слоем), который должен находиться в месте дефекта в случае нормальной анатомической топографии. Если дефект был заполнен «ЛитАр» в области хряща, то образуется хрящ [5]. По мнению авторов, особенностью превращения «ЛитАр» является формирование в зоне дефекта неоформленной (через 2-3 дня), а затем оформленной (10-15 дней) соединительной ткани.

Морфологические исследования биотрансформации композита «ЛитАр» показали, что на 3-и сутки гидроксидапатит-коллаген хорошо определялся в препаратах, окрашенных гематоксилин-эозином. На 5-е сутки наблюдалась значительная деградация материала в зоне имплантации. В препаратах биопсии через 12 дней определялся ограничительный клеточный вал, отделяющий имплантат от молодой соединительной ткани. Остатки материала «ЛитАр» представляли собой островки среди вновь образованной соединительной ткани. Представленные данные иллюстрируют возможность имплантационного материала «ЛитАр» восстанавливать не только хрящевую, но и костную ткань. Это позволяет предположить, что композит (как регенераторный агент) имеет универсальный характер и может применяться как для восстановления тканей опорно-двигательного аппарата, так и паренхиматозной ткани. Полученные результаты исключают возможность механизма биотрансформации материала без инициации стволовых клеток. Данное предположение подтверждается и тем, что «ЛитАр» обеспечивает образование только того типа ткани, которая соответствуют нормальной анатомической топографии в дефектном участке, то есть органотипическую регенерацию [19]. Как было отмечено выше, «ЛитАр» биодеградирует в течение 2-3-х недель в случае замещения костных дефектов. Учитывая, что замещение «ЛитАр» мягкотканной структурой (неоформленной соединительной тканью) морфологически выявлено уже на 2 сутки, а также то, что этот имплантат может участвовать в ангиогенезе, можно предположить, что основная масса материала через 2 недели превращается в хрящевую ткань.

По данным исследований [12] при использовании гидроксидапатит-коллагенового комплекса «ЛитАр» наблюдается закономерность протекающих в ходе репаративного остеогенеза процессов: остеохондрогенные клетки дифференцируются либо в остеобласты, либо в хондробласты в зависимости от условий, в которых находятся клетки. Если область хорошо васкуляризирована и богата кислородом, то развивается кость, если сосудов нет – образуется хрящ. Наиболее активна в условиях опыта деятельность остеокластов в эндостальной зоне регенерации, где идет разрушение хрящевой ткани. Обращает на себя внимание обилие кровеносных сосудов, которые образуются в этой зоне.

Следует указать, что медицинский латексный тканевой клей («ЛТК»), который мы применяем в своей практике, биологически инертен и стерилен. Прочность клеевого соединения при сдвиге составляет не менее 0,250 Мпа [7], [3]. «ЛТК» не оказывает токсического действия на организм человека. Клей гидрофилен, т.е. склеивание с его помощью не требует тщательного высушивания поверхностей, он легко пропитывает поверхностные слои тканей и обладает высокой адгезивностью к живой ткани. Благодаря содержанию диоксидина клей обладает бактерицидными свойствами, что делает пленку «ЛТК» непроницаемой для бактериальной среды. Аминокапроновая кислота, входящая в состав «ЛТК», придает клею ярко выраженные гемостатические свойства. Клей наносится толщиной 0,1 мм. на поверхность тканей (в объеме 0,2-0,3 мл на 1 см²). Полимеризация пленки происходит при комнатной температуре в течение 4-8 минут, в зависимости от влажности зоны аппликации и толщины нанесенного клея, образуя тонкую, эластичную пленку, и, что весьма существенно, не деформирующую окружающие ткани и не нарушающую их функциональной активности. Клинический опыт свидетельствует о том, что «ЛТК» биодеградирует с 7-го по 14-й день с момента нанесения, прорастая соединительной тканью, в зависимости от толщины клеевой пленки, упаковка клея представлена на рисунке 2. Следует также отметить, что ряд авторов при септопластике [11], [1] использовали клей «Сульфакрилат», [13] - фибриновый клей, [9] – клей «ГеоКомпакт» и др.

Рис. 2 – Латексный тканевой клей «ЛТК» (упаковка)

 

Нами впервые использован костный цемент «Hi-Fatigue Bone Cement» в комбинации с антибактериальными препаратами в качестве пластического материала для реконструктивно-восстановительного лечения удаленной части ПН. В доступной литературе мы нашли лишь единичные сообщения об использовании костного цемента для пластики передней стенки верхнечелюстной и лобной пазух [4], [8].

После полимеризации на ощупь затвердевший цемент напоминает камень, но при нагрузках он ведет себя как твердая резина, т.е. обладает свойствами эластичности. Электрической дрелью со сверлом 1-2 мм в пластинке просверливаются множественные отверстия. Размеры перфораций должны находиться в пределах от 1 мм до 2-3 мм, т.к. перфорации с очень крупными диаметрами (5 мм и более) прорастают соединительной тканью медленно. Получается стандартная перфорированная пластинка с коэффициентом пористости от 40 до 60 %. В итоге мы имеем «легкую» сетчатую перфорированную и эластичную пластинку, в тоже время обладающую «каркасной» функцией, представлена на рисунке 3. Пластинки костных имплантатов стерилизуют и хранят, формируя банк заготовок.

Рис. 3 – Перфорированные пластинки «Bone Cement»

 

Нет сомнения в том, что костный цемент «Hi-Fatigue Bone Cement» идеально подходит для малоинвазивной хирургии. Это новый костный цемент третьего поколения, обладающий низкими вязкостными свойствами при комнатной температуре, хорошей механической прочностью и стабильным интерфейсом между костью и цементом. Костный цемент содержит полиметилметакрилат 58,75 %, полиметилакрилат 28,15 %, диоксид циркония 12,24 % и пероксидбензоила 0,86 %. Рентгеноконтрастной средой костного цемента является диоксид циркония, который к тому же способствует процессу репаративного остеогенеза в зоне расположения имплантата, а также известен отсутствием токсичности для живых клеток и биоразлагаемостью.

При температуре тела данный материал проявляет эластичные свойства характерные для живых тканей, т.е. при деформации тканей он также деформируется в соответствии с законами их эластического поведения. Этим обеспечивается его гармоничное функционирование. Биодеградация костного цемента стимулирует формирование костной ткани, реакций на инородное тело при этом не обнаружено. Более того, при применении костного цемента уже на 7-е сутки между костными отломками появляются остеоиды, а на 30-й день в месте соприкосновения кости с цементом отмечена широкая полоса плотной компактной кости [22]. Показаниями к операции септопластики с использованием биосовместимых имплантатов из костного цемента «Hi-Fatigue Bone Cement» явилось выраженная травматическая деформация ПН с разрушением или искривлением костно-хрящевого скелета, сопровождающаяся значительными функциональными нарушениями, опорную функцию которой невозможно восстановить собственными тканями. Для восстановления утраченных опорных структур могут быть использованы биосовместимые имплантаты из костного цемента «Hi-Fatigue Bone Cement», биологическая инертность и проницаемая пористая структура которых способствует хорошей интеграции с тканями ПН.

Особый интерес представляет введение в имплантат наносеребра. Наиболее эффективны для уничтожения болезнетворных микроорганизмов частицы серебра размером 9-15 нм [2]. Они имеют чрезвычайно большую удельную площадь поверхности, что увеличивает область контакта серебра с бактериями или вирусами, значительно улучшая его бактерицидные действия. Их способность высвобождать ионы серебра в контролируемом количестве приводит к мощной антибактериальной активности в отношении большого числа бактерий.

Пропитка имплантата раствором, обогащённым серебром, не приводит к изменению макроструктуры композита. Нано-серебро после высушивания равномерно распределяется по поверхности образца и по стенкам открытых пор без значительного изменения дисперсности. Это позволяет нано-серебру без помех осуществлять роль антимикробного агента. Такая пористость и структура композита позволяет поддерживать образование костной ткани в объеме полимерной матрицы и способствует прикреплению клеток и их миграции, что обеспечивает распространение жизненно важных питательных веществ в клетки.

Фактически, от марлевых тампонов мы отказались около 10 лет назад. Мы считаем, что компрессия на слизистую ПН должна быть незначительной, мягкой. С этой целью мы используем самораздувные латекс-поролоновые тампоны. Для этого перед установкой тампонов определяем расстояние от перегородки носа до нижней носовой раковины, раздвигая бранши носового пинцета. Вырезаем поролоновую губку измеренной ширины носового хода, вставляем ее в пальчик хирургической перчатки, который затем сдавливаем зажимом с широкими губками (воздух удаляется из тампона, при этом тампон становится плоским) и свободный конец тампона завязываем шелковой нитью, представлена на рисунке 4.

Рис. 4 – Самораздувные пальчиковые латекс-поролоновые тампоны

 

Слегка обработав обе стороны тампона мазью «Меколь», тампоны поочередно свободно вводятся в обе половины носа и надрезаются в переднем конце ножницами - происходит самораздувание тампонов, оказывающих умеренную компрессию на отсепарованную слизистую оболочку ПН.

Многие авторы отмечают, что чем сильнее, больше по площади и дольше компрессия тампонов на слизистую оболочку полости носа, тем сильнее выражены боль в области носа, а после удаления тампонов и реактивные явления в виде отека слизистой оболочки и образования распространенного фибринозного налета. Поэтому самораздувные латекс-поролоновые тампоны обычно удалялись через 2 ч после операции, но при необходимости могли находится в полости носа до 24.

Результаты исследования

Показанием для оперативного лечения в объеме клеевой бестампонной септопластики явилось стойкое нарушение носового дыхания за счет блокирования струи воздуха искривленной частью ПН. В предоперационном периоде всем пациентам проводился необходимый минимум лабораторных исследований: клинический анализ крови, ее свертывающая система и биохимический состав в целях возможного применения общего наркоза, общий анализ мочи. Обязательна консультация кардиолога, а при необходимости и других смежных врачей. Для уточнения характера, объёма и локализации патологических изменений структур носа и выбора способа септопластики помимо эндоскопического осмотра стержнелинзовой оптикой определяющее значение имеет КТ-исследование.

Таким образом, нами впервые применен спредер-имплантат в виде сендвич-композита, представляющий собой комбинацию из перфорированной пластинки костного цемента «Hi-Fatigue Bone Cement» необходимого размера, покрытой с обеих сторон «ЛитАр», нанесенного методом напыления, представлен на рисунке 5.

 

Рис. 5 – Сендвич-имплантат:

а – заготовка костной пластинки; б – двустороннее покрытие биокомпозитом «ЛитАр»

 

Пластинка костного цемента «Hi-Fatigue Bone Cement» имеет толщину 0,5-1 мм, длину 20-30 мм, ширину 10-15 мм. Площадь перфораций диаметром 1 мм составляет 70-80 %, что не сказывается отрицательно на ее опороспособности. Толщина нанесенного на поверхность пластинки костного цемента слоя материала «ЛитАр» -1 мм. Все пластинки спредер-имплантатов стерильны и хранятся в банке заготовок. Перед имплантацией при необходимости возможно дополнительное моделирование имплантата бормашиной с фрезой. Таким образом, имея банк разнообразных по форме и толщине пластин костного цемента, во время операции можно быстро с помощью электрической дрели с фрезой смоделировать необходимый по размеру и форме кусочек костного имплантата.

Центральная пластинка, обладающая достаточной жесткостью и выполняет опорную функцию, а покрывающий ее биополимер «ЛитАр» способствует регенерации всех остальных тканей ПН. Пластинка костного цемента «Hi-Fatigue Bone Cement» необходима для создания жесткого каркаса (армирование) реконструированной ПН. Применяемый в таких случаях только композитный материал «ЛитАр» не способен с первых же дней выполнять поддерживающую функцию ПН из-за своей мягкости, что может способствовать в дальнейшем уменьшению объема и формы неораковины. Поэтому мы считаем, что комбинированное применение «ЛитАр» и «Bone-Cement» в виде сендвич-имплантата является прочным каркасом для нео-ПН. Костный цемент является очень медленно биодеградируемым материалом и позволяет сохранить постоянство своего объема и формы в долгосрочной перспективе.

Пластинка костного цемента «Hi-Fatigue Bone Cement» необходима для создания жесткого каркаса (армирование) реставрированной ПН при удалении значительной части искривленного костно-хрящевого отдела ПН, после которой ощущается дефицит аутотканей. Применяемый в таких случаях композитный материал «ЛитАр» не способен с первых же дней выполнять поддерживающую функцию ПН из-за своей мягкости, что может способствовать возникновению флотации, отреставрированной ПН. Поэтому мы считаем, что комбинированное применение «ЛитАр» и «Bone-Cement» в виде сендвич-имплантата является прочным каркасом для коррекции искривленной ПН.

Суть предложенного способа септопластики заключается в следующем: под общим обезболиванием или местной инфильтрацтонной анестезией Sol. Ultracaini выполнялся полупроникающий вертикальный разрез слизистой оболочки полости носа, отступя 0,5 см от каудального края четырехугольного хряща. При необходимости под контролем эндоскопа 30 град. 4 мм выделялся костно-хрящевой остов ПН, неискривленные участки перегородки сохранялись в ее остове. Искривленные фрагменты хряща и кости, не подлежащие выпрямлению, резецировались и извлекались. После установки стента «Doyle» в противоположной гемитрансфиксационному разрезу половине полости носа и обработки тонким слоем клея «ЛТК» внутренней стороны отсепарованного мукоперихондрального лоскута осуществлялась имплантация спредер-имплантата. Затем осуществлялась аналогичная процедура в противоположной стороне полости носа. В заключении производилась фиксация имплантата эластичными латекс-поролоновыми тампонами, введенными в обе половины носа, и обработка клеем «ЛТК» гемитрансфиксационного разреза. Экспозиция 1-2 минуты дает возможность клею «ЛТК» заполимеризоваться, после чего в большинстве случаев они удаляются через 2 ч, представлена на рисунке 6.

Рис. 6 – Наш способ клеевой септопластики:

1 – искривление ПН; 2 – отсепаровка мукоперихондриума и мукопериоста с обеих сторон ПН и резекция искривленного костно-хрящевого участка; 3 – установка стента «Doyle» в правой половине полости носа и обработка клеем «ЛТК» внутренней поверхности правого отсепарованного лоскута; 4 – имплантация сендвич-имплантата с фиксацией клеем «ЛТК»; 5 – обработка клеем «ЛТК» левой стороны имплантата; 6 – фиксация левого отсепарованного лоскута к имплантату; 7 – установка стента «Doyle» в левой половине полости носа и фиксация имплантата эластичными латекс-поролоновыми тампонами

 

Мы рекомендуем предварительное введение стента «Doyle» в противоположную разреза сторону, считая это техническим приемом, способствующим стабилизации отсепарованного мукоперихондриального и мукопериостального лоскута в срединной сагиттальной плоскости, облегчающим нанесение тонкого слоя клея «ЛТК» на их внутреннюю поверхность, а также способствующим точной установке и плотному контакту с сендвич-имплантатом. Кроме того, самораздувные латекс-поролоновые тампоны надежно фиксируют сендвич-имплантат в заданном положении. Следует иметь ввиду, что важным условием для стимуляции местного хондро- и остеогенеза, срастания с краями дефекта, а также равномерного замещения хрящевой и костной ткани реципиента является соприкосновение трансплантата своими краями с краями костного и хрящевого дефекта.

При проведении хирургических вмешательств объем имплантируемого материала «ЛитАр» обычно равен 2/3 от объема имеющейся операционной полости во избежание формирования асептического свища с выделениями из области послеоперационного шва в виде жидкости сливко-образной консистенции, светлого цвета, без запаха на фоне нормальной температуры тела и без признаков местного воспаления и отсутствия воспалительных изменений в анализах крови. Выделения не носят воспалительной этиологии, а являются следствием использования большего объема материала «ЛитАр», нежели было необходимо в данном конкретном случае. Учитывая способность композита увеличиваться в объеме при контакте с биологическими жидкостями, вышеописанное объясняется самопроизвольной эвакуацией имплантата по пути наименьшего сопротивления – через послеоперационную рану. Принимая во внимание вышесказанное, мы нижний край разреза не закрываем, тем самым обеспечивая отток остатков «ЛитАр». С этой целью производим обработку верхних 2/3 гемитрансфиксационного разреза тонким слоем клея «ЛТК». Образование полимерной пленки «ЛТК» сопровождается изменением ее цвета от белого до прозрачного, что позволяет контролировать состояние глубжележащих тканей в области гемитрансфиксационного разреза ПН. В начальной стадии сразу после нанесения клеевая композиция сохраняет белый цвет. Во второй стадии после начала испарения воды и сближения латексных частиц отмечается появление полупрозрачных плотных участков. В третьей стадии происходит образование прозрачной полимерной пленки с сохранением адгезивных свойств на ее наружной поверхности. Процесс полимеризации занимает 6–7 мин. Стабильность пленки сохраняется в течение 7 суток.

Следует обратить внимание на то, что мы, по возможности, не производили отсепаровку слизистой оболочки с тех участков ПН, которые не планировали резецировать. В конце септопластики проводили наложение 2-3 рассасывающихся швов на края гемитрансфиксационного разреза, способствующих тесному сближению краев разреза слизистой оболочки ПН и предотвращающих образование гематомы. Какой-то принципиальной разницы с ушиванием ПН или без нее мы не видим, поэтому от нее отказались из-за лишней траты времени. В проведенных систематических обзорах [21] доказано, что тампонада носа и транссептальное прошивание одинаково влияют на риск развития не только кровотечения и гематомы перегородки, но и перфорации, а также местной воспалительной реакции.

Кроме всего прочего, важно отметить, что предлагаемый способ септопластики обеспечивает надежную фиксацию фрагментов аутохряща к мукоперихондрию и мукопериосту в правильном положении, что способствует стабильности перегородки, снижает риск ее вторичной деформации в послеоперационном периоде, позволяет отказаться от передней тампонады полости носа в раннем послеоперационном периоде, сокращает время операции. Таким образом, нами впервые применен и внедрен в клиническую практику способ бестампонной клеевой септопластики с использованием сендвич-имплантата, состоящего из пластинки костного цемента «Hi-Fatigue Bone Cement», обе поверхности которого покрыты биокомпозитным материалом «ЛитАр». Обработка внутренних поверхностей отсепарованных листков мукоперихондрия и мукопериоста клеем «ЛТК» позволяет добиться надежной фиксации к этим поверхностям сендвич-имплантата, что позволяет отказаться от тампонады полости носа после операции.

В исследовании участвовали 45 пациентов с искривлением ПН в основном посттравматического происхождения, предъявляющих жалобы на затрудненное носовое дыхание. Пациенты были произвольно разделены на 3 группы по 15 человек, которым произведена септопластика 3 способами, представлено в таблице 1.

Таблица 1 – Прооперированные пациенты

Группа	Мужчины	Женщины	Средний возраст
I	9	6	31
II	10	5	27
III	8	7	27

 

I группа – традиционная открытая септопластика (реимплантация дезинтегрированного аутохряща, транссептальный шов + самораздувные латекс-поролоновые тампоны + викриловые швы на разрез). Тампоны удалены через 24 часа , представлено на рисунке 7.

Рис. 7 – Реимплантация отмоделированного аутохряща

 

II группа - традиционная открытая септопластика (реимплантация дезинтегрированного аутохряща, клей «ЛТК», биокомпозитный материал «ЛитАр» + самораздувные латекс-поролоновые тампоны + разрез обработан клеем «ЛТК»). Тампоны удалены через 24 часа , представлено на рисунке 8.

Рис. 8 – Обработка клеем «ЛТК» внутренней поверхности мукоперихондрального лоскута и реимплантация отмоделированного аутохряща

 

III группа - наш способ открытой септопластики (клей «ЛТК», сендвич-имплантат + самораздувные латекс-поролоновые тампоны на 2 часа). Разрез обработан клеем «ЛТК», представлено на рисунке 9.

Рис. 9 – Бестампонная клеевая септопластика

 

По интраоперционным осложнениям значимых различий между группами не выявлено. Изучение течения раннего послеоперационного периода в трех группах позволило выявить следующее, представлено в таблице 2:

 

Таблица 2 – Ранние послеоперационные осложнения

Группа	Отек	Выде-ления	Фибрин. налет		Крово-течение		Гематома		Перфо-рация	Отит		Темпера тура		Боль	Дыхание
			кол-во	%	кол-во	%	кол-во	%		кол-во	%	кол-во	%
I	++	++	4	26,7	1	6,7	-	-	-	2	13,3	5	33,3	++	+
II	++	+	3	20	-	-	1	6,7	-	-	-	2	13,3	++	+
III	+	+	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	+++

Примечание: + – степень выраженности  

После удаления носовых тампонов через 24 часа после операции пациентам I и II группы проводился тщательный туалет полости носа под эндоскопическим контролем и назначалось амбулаторное лечение с периодическим контролем на 5-7, 10 и 30 сутки. Пациенты III группы выписывались из стационара через 7-8 часов после проведенной операции.

I группа - умеренные реактивные изменения в виде отечности слизистой оболочки ПН и околоносовых раковин, а также у 4 (26,7 %) больных имелся налет фибрина в полости носа. ПН находилась в срединном положении, носовые раковины поджаты к латеральной стенке полости носа. В первые сутки после операции у 1 (6,7 %) больного было носовое кровотечение. Кровотечение было купировано и больше не повторялось. Начиная с 5-х суток начиналось восстановление слизистой оболочки полости носа и носового дыхания. К 7-10 суткам у больных оставались незначительные реактивные изменения слизистой оболочки полости носа. На 30-е сутки риноскопическая картина визуально не отличалась от нормальной.

II группа - отечность слизистой оболочки полости носа выражена незначительно. Носовое кровотечение отсутствует. Фибринозный налет и корки в минимальном количестве у 3 больных. В первые сутки после операции у 1 (4%) больного была гематома ПН. Послеоперационное осложнение купировано, в дальнейшем не повторялось. К 5-7 суткам у больных оставались незначительные реактивные изменения слизистой оболочки полости носа. Постепенно улучшается носовое дыхание.

III группа – легкая отечность полости носа, приводящая к затруднению носового дыхания, которое больные характеризовали как незначительное. Фибринозного налета нет. Носовое кровотечение не наблюдалось. Начиная с 1 суток после оперативного вмешательства начинала восстанавливаться риноскопическая картина. Уменьшались воспалительные явления в полости носа и со стороны носовых раковин, восстанавливалось носовое дыхание. Больные отмечали нормализацию сна, улучшение носового дыхания, уменьшение дискомфортных явлений в полости носа, уменьшение выделений из полости носа. Восстановление слизистой оболочки полости носа к 10 суткам не отличалась от нормы, дыхание почти соответствовало норме. К 30-м суткам при оценке полости носа с использованием эндовидеотехники слизистая полости носа имели розовую краску, без признаков воспаления, умеренно влажная, происходило полное восстановление дыхательной функции носа, общие показатели качества жизни не отличались от показателей здоровых людей. Таким образом, можно сделать вывод, что дыхательная функция носа динамически равномерно восстанавливалась в раннем послеоперационном периоде.

Длительность стационарного лечения: I группа: 24 часа (связано с наличием передней тампонады и необходимостью ее удаления, нарушением общего самочувствия, а также необходимостью тщательного туалета полости носа перед выпиской), II группа: 8-24 часа (связано с временем удаления тампонов – от 2 часов до 24 часов), III группа: 7-8 часов (носовое дыхание удовлетворительное сразу после операции, самочувствие не нарушено). Период временной нетрудоспособности: I группа: 14-20 дней, II группа: 7-15 дней, III группа: 5-10 дней.

Необходимо обратить внимание на то, что применение костного цемента «Hi-Fatigue Bone Cement» способствует восстановлению костной ткани путем постепенного замещения «Hi-Fatigue Bone Cement» грануляционной, а затем соединительной тканью. Как известно, перпендикулярная пластинка ПН состоит из двух пластинок, неодинаково удаленных друг от друга, между которыми находится губчатое вещество. Через 3-5 мес после септопластики участок резецированной костной ткани ПН замещается грубоволокнистой костью, которая на многих участках трансформируется в пластинчатую с развитой системой гаверсовых каналов. Таким образом, костный цемент «Hi-Fatigue Bone Cement» является биоинертным и биодеградируемым восстановительным материалом, пригодным для реконструктивно-пластических операций на ПН.

Следует отметить, что регенерация хряща ПН происходит в течении года, а опорная функция ПН необходима в ближайшее время после септопластики во избежании рецидива искривления. В связи с этим, актуально применение имплантата, обладающего достаточной жесткостью, в частности, тонкая перфорированная пластинка «Bone Cement». Кроме того, при предложенном нами способе септопластики выраженность воспалительной реакции, которая характеризуется клеточной инфильтрацией тканей, ниже, чем при обычной септопластике.

Биотрансформация композита контролировалась рентгенологически. Исходный «ЛитАр» характеризуется рентгеновской плотностью в интервале 20-80 НU. Для сравнения полученных результатов измеряли оптическую плотность хряща до операции: обнаружена его неоднородность, изменение плотности в интервале от 62 до 127 НU. Плотность в области замещения хряща ПН в среднем составляла 77 НU. Гистограмма плотности области дефекта показывала изменения от 70 до 127НU, с одним диффузным максимумом. Наличие неоднородности может быть связано с неравномерной биотрансформацией материала в области дефекта, а также с неоднородностью нативного (дооперационного) хряща. Известно, что «ЛитАр» биодеградирует в течение 2-3-х недель в случае замещения костных дефектов. Учитывая, что замещение «ЛитАр» мягкотканой структурой (неоформленной соединительной тканью) морфологически (в опытах на животных) выявлено уже на 2 сутки, а также то, что этот имплантат может участвовать в ангиогенезе, можно предположить, что основная масса материала через 2 недели превращалась в хрящевую ткань, представлена на рисунке 10.

Рис. 10 – КТ придаточных пазух носа (аксиальная проекция) до (а) и через месяц после септопластики (б)

 

Принимая во внимание, что полимеризации пленки клея «ЛТК» происходит через 8-10 минут после его нанесения на поверхность ткани, мы удаляем временно введенные латекс-поролоновые тампоны максимум через 2 часа, т.к. через 4 часа возникает опасность развития средней степени сдавления, характеризующая явлениями интоксикации. Мы считаем, что послеоперационная интраназальная тампонада должна применяться строго по показаниям у пациентов с наклонностью к кровотечениям. Вероятно, воздействие и давление тампонов на слизистую оболочку полости носа приводит к усилению послеоперационных реактивных явлений, что, в свою очередь, способствуют удлинению и утяжелению восстановительного периода. В остальных случаях применение малоинвазивных методов ринохирургии позволяет осуществлять щадящее воздействие на структуры полости носа с минимальными проявлениями послеоперационного травматического ринита, что позволяет отказаться от носовой тампонады.

По-видимому, наиболее частой причиной вторичной деформации является смещение от средней линии реимплантированного фрагмента остова, в результате неадекватной его фиксации. Необходимо обратить внимание на то, что предлагаемый нами имплантат отличается наибольшей величиной адгезии к раневой поверхности и надежно фиксируется между листков слизистой оболочки, что препятствует его дислокации. Применение медицинского клея «ЛТК» значительно уменьшает частоту и выраженность послеоперационной деформации за счет адекватной и стойкой иммобилизации установленных аутохрящевых фрагментов. На послеоперационном этапе в значительной степени уменьшаются такие отрицательные проявления, как флотация потерявших жесткий субмукозный скелет частей ПН и повторное искривление ПН. К тому же, значительная адгезия имплантата к участкам мукоперихондрия способствует предотвращению возникновения кровотечения и формирования гематомы ПН. Преимущество предложенного имплантата заключается также в исключении вероятности возникновения атрофических явлений в слизистой оболочке ПН на послеоперационном этапе, благодаря отсутствию тампонады полости носа, вызывающей явления ишемии, и активному прорастанию сосудов в имплантат с помощью нанобиокомпозита «ЛитАр». Кроме того, исключена вероятность проявления иммунологических реакций. Фактически, больной может быть выписан из клиники через 8-24 часа после операции, что укорачивает период временной нетрудоспособность на 40-50 %.

Основным показанием применения предложенной методики клеевой септопластики считаем резко выраженное искривление ПН, чаще травматического характера, при которой приходится резецировать значительную часть костно-хрящевого остова ПН, что приводит к дефициту реимплантируемого аутоматериала и не позволяет заполнять всю резецируемую часть деформированной ПН, приближая архитектонику резецированных частей ПН к более физиологическому состоянию. Мы согласны с мнением [10], что лучший результат достигается имплантацией биоимплантата в виде одной сплошной пластинки необходимого размера.

Композитный материал «ЛитАр», применяемый нами при септопластике, способствует новообразованию не только хрящевой и костной ткани, но и кровеносных сосудов. Данный факт особенно существенен при наличии у пациента сопутствующего субатрофического процесса в слизистой оболочке полости носа. Поэтому, на наш взгляд, при соответствующих показаниях, правильной предоперационной подготовке, грамотной технике оперирования с соблюдением принципа бережного отношения к тканям полости носа нет необходимости в ограничении показаний к операции у данной категории больных.

Заключение

Анализ результатов проведенных исследований позволил прийти к заключению, что предложенный способ бестампонного ведения послеоперационного периода в случаях отсутствия у пациента тяжелых сопутствующих заболеваний и послеоперационного кровотечения позволяет сократить длительность послеоперационного периода приблизительно в 3 раза. Доверительные отношения врача и пациента являются залогом того, что пациент после выписки будет четко следовать назначениям и инструкциям врача.

Кроме того, следует отметить, что предложенный способ клеевой септопластики позволяет улучшить результаты лечения пациентов с деформациями ПН за счет уменьшения количества осложнений, а также обладает несомненными достоинствами перед традиционной септопластикой и может быть рекомендован для практического здравоохранения.

На основании проведенных исследований авторы пришли к выводу, что апатит-коллагеновый композит «ЛитАр» является биосовместимым материалом, не обладает раздражающим действием на костную ткань и способствует активизации репаративного остеогенеза в области костного дефекта.

В целом, следует отметить, что способ клеевой бестампонной эндоскопической септопластики с использованием латексного тканевого клея «ЛТК» (при эндоскопической септопластике) резко снижает риск возникновения ранних послеоперационных осложнений за счет плотного склеивания листков слизистой оболочки, не допуская тем самым образование гематом, а также перфораций ПН.

Отсутствие передней тампонады полости носа исключает риск развития ишемии слизистой ПН, тем самым не нарушается процесс заживления послеоперационной раны и ускоряется восстановительная способность слизистой оболочки, а также исключается излишняя колонизация микробной флоры. На основании вышеперечисленного пациент может быть выписан на амбулаторное долечивание через 8-24 часа после оперативного лечения, что значително сокращает период временной нетрудоспособности пациента.

Изучение материалов литературы о способах восстановительной хирургии искривлений ПН свидетельствует, что вопросы о методах реконструктивной хирургии деформации ПН продолжают оставаться дискуссионными. Ни одна из существующих операций не подходит для всех пациентов. Методы коррекции искривления ПН разнообразны и нет техники, зарекомендовавшей себя как абсолютно эффективная. Каждый имеет свои показания, преимущества и недостатки. Многообразие предложенных техник свидетельствует об отсутствии пока оптимального хирургического подхода, что делает оправданным проведение дальнейших исследований.

Конфликт интересов Не указан.

Conflict of Interest None declared.

 

Список литературы / References

1. Березова Д.К. Применение гемостатического клея с целью профилактики интра- и попослепослеоперационных осложнений при риносептопластике / Д.К. Березова, А.В. Бицаева, А.А. Забрусская // Молодой ученый. – 2011. – Т.2. – №2. – С. 147 – 150.
2. Букина Ю.А. Антибактериальные свойства и механизм бактерицидного действия наночастиц и ионов серебра / Ю.А. Букина, Е.А. Сергеева // Вестник Казанского технологического университета. – 2012. – С. 170 – 172.
3. Демина Н.Б. Применение клеевых композиций в хирургии / Н.Б. Демина, Л.В. Чернова, Ж.М. Козлова // Журнал им. Н.И. Пирогова. – 2019. – №3. – С. 129 – 134.
4. Красножен В.Н. Клиническое обоснование применения полимерных имплантатов в восстановлении костных дефектов околоносовых пазух / В.Н. Красножен, Е.М. Покровская, А.Н. Михалин // Российская ринология. – 2013. – № 21 (2). – С. 11 – 95.
5. Литвинов С.Д. Перспективы применения материала «ЛитАр» для восстановления хрящевой перегородки носа у детей / С.Д. Литвинов, А.С. Серёгин, Т.Б. Пуштова, М.М. Оленникова // Российская оториноларингология. – 2006. – № 3(22). – С. 66 – 70.
6. Лопатин А.С. Реконструктивная хирургия деформаций перегородки носа / А. С. Лопатин // Российская ринология. – 1994. – Прил. 1. – С. 3 – 28.
7. Морозов А.Д. Тактика ведения больных при эндоназальных оперативных вмешательствах: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.03 – Болезни уха, горла и носа / А.Д. Морозов, – 2019. – 25 с.
8. Покровская У.М. Использование полимерных имплантатов в реконструктивной хирургии околоносовых пазух (экспериментальное исследование) / У.М. Покровская // Известия Самарского научного центра Российской академии наук. – 2014. – Т.16. – №5 (4). – С. 1415 – 1417.
9. Попадюк В.И. Септопластика с применением гемостатического клея / В.И. Попадюк, Д.К. Березова, А.В. Бицаева // Медико-фармацевтический журнал «Пульс». – 2010. – Т.12. – №4. – С. 545 – 546.
10. Савцова Т.В. Принципы удлиняющей ринопластики при устранении деформаций носа. автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.01.03 – Болезни уха, горла и носа / Т.В. Савцова, – М.: – 2001. – 22 с.
11. Сергеева Н.В. Применения клеевых технологий в ринохирургии: дис. … канд. мед. наук: 14.01.03 – Болезни уха, горла и носа / Н.В. Сергеева, – 2019. –133 с.
12. Шилин В.А. Стимуляция репаративного остеогенеза в эксперименте на модели ложного сустава у крыс. / В.А. Шилин, А.А. Сафронов, Т.Г. Кожанова // Вестник Оренбургского государственного университета. – 2015. – № 3 (178). – С. 218 – 222.
13. Boenisch M. Fibrin glue for operative correction of septal deviations / M. Boenisch, G. F. Nolst Trenite // HNO – 2004 Nov; 52(11). – Р. 963-967.
14. Huizing E.H. Functional Reconstructive Nasal Surgery / H. Egbert Huizing, A.M. Johan. – New York : Georg Thieme Verlag, Thieme, – 2003. – 115 p.
15. Gillman G. S. Revision septoplasty: a prospective disease-specific outcome study / G.S. Gillman, A.M. Egloff, C.M. RiveraSerrano // Laryngoscope. – 2014. – Vol. 124 (6). – P. 1290–5.
16. Gubisch W. The extracorporeal septum plasty: a technique to correct difficult nasal deformities / W. Gubisch // Plast. Reconstr Surg. – 1995. – Vol. 95. – P. 672–682.
17. Kim J.S. Is nonabsorbable nasal packing after septoplasty essential? A meta-analysis / Kim J. S., Kwon S. H. // Laryngoscope. – 2017. – Vol. 127, N 5. – P. 1026 – 1031.
18. Klinger M. Microcirculation of the nasal mucosa during use of balloon tamponade / M. Klinger, R. Siegert //Journal Laryngorhinootologie. – 1997. – Vol. 76 (3). – P. 127-130.
19. Litvinov S.D. Clinical application experience of collagen-apatite-base implants / S.D. Litvinov, A.F. Krasnov, G.N. Ter-Asaturov et al. //Actualites en Biomateriaux, vol.V, Romillat, Paris, – 2000. – P. 343-347.
20. Most S.P. Septoplasty: basic and advanced techniques / S.P. Most, S.F. Rudy // Facial Plast Surg Clin N Am. – 2017. – Vol. 25. – P. 161–169.
21. Wang W.W. Comparison on effectiveness of trans-septal suturing versus nasal packing after septoplasty: a systematic review and meta-analysis / W.W. Wang, B.C. Dong // Eur Arch Otorhinolaryngol. – 2017. – Vol. 274 (11). – P. 3915-3925.
22. Webb J.C.J. The role of polymetacrylate bone cement in modern orthopedic suurgery. / J.C.J. Webb, R.F. Spencer //The Journal of bone and jount surgary. – 2007. – Vol. 89 (7). – Р. 851-857.
23. Zargaryan B.M. The use of the biopolymer-salt-base composite material “LitAr” for septoplasty / B.M. Zargaryan, S.D. Litvinov //47e Congres de la Societe francaise de Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale, 207. – 2011. – p.30.

Список литературы на английском языке / References in English

1. Berezova D.K. Primenenie gemostaticheskogo kleja s cel'ju profilaktiki intra- i poposleposleoperacionnyh oslozhnenij pri rinoseptoplastike [Application of hemostatic adhesive for prevention of intra- and postoperative complications during rhinoseptoplasty]/ D.K. Berezova, A.V. Bicaeva, A.A. Zabrusskaja // Molodoj uchenyj [Young Scientist]. – 2011. – Vol.2. – №2. – P. 147 – 150. [in Russian]
2. Bukina Ju.A. Antibakterial'nye svojstva i mehanizm baktericidnogo dejstvija nanochastic i ionov serebra [Antibacterial properties and mechanism of bactericidal action of nanoparticles and silver ion] / Ju.A. Bukina, E.A. Sergeeva // Vestnik Kazanskogo tehnologicheskogo universiteta [Bulletin of Kazan Technological University]. – 2012. – P. 170 – 172. [in Russian]
3. Demina N.B. Primenenie kleevyh kompozicij v hirurgii [Application of adhesive compositions in surgery] / N.B. Demina, L.V. Chernova, Zh.M. Kozlova // Zhurnal im. N.I. Pirogova [Pirogov Journal. N.I. Pirogov]. – 2019. – №3. – P. 129 – 134. [in Russian]
4. Krasnozhen V.N. Klinicheskoe obosnovanie primenenija polimernyh implantatov v vosstanovlenii kostnyh defektov okolonosovyh pazuh [Clinical substantiation of polymeric implants application in restoration of bone defects of paranasal sinuse] / V.N. Krasnozhen, E.M. Pokrovskaja, A.N. Mihalin // Rossijskaja rinologija [Russian rhinology]. – 2013. – № 21 (2). – P. 11 – 95. [in Russian]
5. Litvinov S.D. Perspektivy primenenija materiala «LitAr» dlja vosstanovlenija hrjashhevoj peregorodki nosa u detej [Prospects of application of «LitAr» material for reconstruction of cartilaginous septum in children] / S.D. Litvinov, A.S. Serjogin, T.B. Pushtova, M.M. Olennikova // Rossijskaja otorinolaringologija [Russian Otorhinolaryngology]. – 2006. – № 3(22). – P. 66 – 70. [in Russian]
6. Lopatin A.S. Rekonstruktivnaja hirurgija deformacij peregorodki nosa [Reconstructive surgery of septal deformities] / A. S. Lopatin // Rossijskaja rinologija [Russian rhinology]. – 1994. – Pril. 1. – P. 3 – 28. [in Russian]
7. Morozov A.D. Taktika vedenija bol'nyh pri jendonazal'nyh operativnyh vmeshatel'stvah [Management tactics of patients during endonasal surgical interventions]: avtoref. dis. ... kand. med. nauk: 14.01.03 – Bolezni uha, gorla i nosa [Ph. Candidate of medical sciences: 14.01.03 - Diseases of the ear, throat and nose] / A.D. Morozov, – 2019. – 25 p. [in Russian]
8. Pokrovskaja U.M. Ispol'zovanie polimernyh implantatov v rekonstruktivnoj hirurgii okolonosovyh pazuh (jeksperimental'noe issledovanie) [Use of polymeric implants in reconstructive surgery of paranasal sinuses (experimental study)]/ U.M. Pokrovskaja // Izvestija Samarskogo nauchnogo centra Rossijskoj akademii nauk [Izvestiya Samara Scientific Centre of the Russian Academy of Sciences]. – 2014. – Vol.16. – №5 (4). – P. 1415 – 1417. [in Russian]
9. Popadjuk V.I. Septoplastika s primeneniem gemostaticheskogo kleja [Septoplasty with hemostatic glue] / V.I. Popadjuk, D.K. Berezova, A.V. Bicaeva // Mediko-farmacevticheskij zhurnal «Pul's» [Medical and Pharmaceutical Journal «Pulse»]. – 2010. – Vol.12. – №4. – P. 545 – 546. [in Russian]
10. Savcova T.V. Principy udlinjajushhej rinoplastiki pri ustranenii deformacij nosa [Principles of lengthening rhinoplasty in the elimination of nasal deformities]. avtoref. dis. ... kand. med. nauk: 14.01.03 – Bolezni uha, gorla i nosa [Ph. Candidate of medical sciences: 14.01.03 - Ear, throat and nose diseases] / T.V. Savcova, – M.: – 2001. – 22 p. [in Russian]
11. Sergeeva N.V. Primenenija kleevyh tehnologij v rinohirurgii [Application of adhesive technologies in rhinosurgery]: avtoref. dis. ... kand. med. nauk: 14.01.03 – Bolezni uha, gorla i nosa [Ph. Candidate of medical sciences: 14.01.03 - Diseases of the ear, throat and nose] / N.V. Sergeeva, – 2019. –133 p. [in Russian]
12. Shilin V.A. Stimuljacija reparativnogo osteogeneza v jeksperimente na modeli lozhnogo sustava u krys [Stimulation of reparative osteogenesis in the experimental model of false joint in rats] / V.A. Shilin, A.A. Safronov, T.G. Kozhanova // Vestnik Orenburgskogo gosudarstvennogo universiteta [Bulletin of Orenburg State University]. – 2015. – № 3 (178). – P. 218 – 222. [in Russian]
13. Boenisch M. Fibrin glue for operative correction of septal deviations / M. Boenisch, G. F. Nolst Trenite // HNO – 2004 Nov; 52(11). – Р. 963-967.
14. Huizing E.H. Functional Reconstructive Nasal Surgery / H. Egbert Huizing, A.M. Johan. – New York : Georg Thieme Verlag, Thieme, – 2003. – 115 p.
15. Gillman G. S. Revision septoplasty: a prospective disease-specific outcome study / G.S. Gillman, A.M. Egloff, C.M. RiveraSerrano // Laryngoscope. – 2014. – Vol. 124 (6). – P. 1290–5.
16. Gubisch W. The extracorporeal septum plasty: a technique to correct difficult nasal deformities / W. Gubisch // Plast. Reconstr Surg. – 1995. – Vol. 95. – P. 672–682.
17. Kim J.S. Is nonabsorbable nasal packing after septoplasty essential? A meta-analysis / Kim J. S., Kwon S. H. // Laryngoscope. – 2017. – Vol. 127, N 5. – P. 1026 – 1031.
18. Klinger M. Microcirculation of the nasal mucosa during use of balloon tamponade / M. Klinger, R. Siegert //Journal Laryngorhinootologie. – 1997. – Vol. 76 (3). – P. 127-130.
19. Litvinov S.D. Clinical application experience of collagen-apatite-base implants / S.D. Litvinov, A.F. Krasnov, G.N. Ter-Asaturov et al. //Actualites en Biomateriaux, vol.V, Romillat, Paris, – 2000. – P. 343-347.
20. Most S.P. Septoplasty: basic and advanced techniques / S.P. Most, S.F. Rudy // Facial Plast Surg Clin N Am. – 2017. – Vol. 25. – P. 161–169.
21. Wang W.W. Comparison on effectiveness of trans-septal suturing versus nasal packing after septoplasty: a systematic review and meta-analysis / W.W. Wang, B.C. Dong // Eur Arch Otorhinolaryngol. – 2017. – Vol. 274 (11). – P. 3915-3925.
22. Webb J.C.J. The role of polymetacrylate bone cement in modern orthopedic suurgery. / J.C.J. Webb, R.F. Spencer //The Journal of bone and jount surgary. – 2007. – Vol. 89 (7). – Р. 851-857.
23. Zargaryan B.M. The use of the biopolymer-salt-base composite material “LitAr” for septoplasty / B.M. Zargaryan, S.D. Litvinov //47e Congres de la Societe francaise de Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale, 207. – 2011. – p.30.