BATTLE CRANIOFACIAL INJURY IN MILITARY ACTIONS IN THE MEGALOPOLIS

Кардаш А.М.¹, Листратенко А.И.², Кардаш К.А.³

¹Доктор медицинских наук, профессор, Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, ²Донецкое клиническое медицинское объединение, ³ кандидат медицинских наук, доцент, Донецкое клиническое медицинское объединение

БОЕВАЯ ТРАВМА ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ ВОЕННЫХ ДЕЙСТВИЯХ В МЕГАПОЛИСЕ

Аннотация

В статье рассмотрены вопросы травмы черепа и головного мозга в условиях боевых действий на Донбассе в 2014-2015 гг. Целью исследования являлось обобщение опыта организации нейрохирургической помощи раненым и пострадавшим в ходе боевых действий из числа военнослужащих и мирного населения на территории Донецкой народной республики.

Ключевые слова: боевая травма черепа и головного мозга, лечение, исходы, хирургическая реабилитация.

 

Kardash A.M.¹, Listratenko A.I.², Kardash K.A.³

¹ MD, Professor, M. Gorky Donetsk National Medical University, ² Donetsk Clinical Medical Association, ³ MD, Associate Professor, Donetsk Clinical Medical Association

BATTLE CRANIOFACIAL INJURY IN MILITARY ACTIONS IN THE MEGALOPOLIS

Annotation

The article deals with craniofacial injuries in military operations in the Donbass in 2014-2015. The aim of the study was to generalize the experience of neurosurgical care to the wounded and injured in the fighting among the military and the civilian population in the territory of the Donetsk People's Republic.

Keywords: battle craniofacial injury, treatment, outcomes, surgical rehabilitation.

Особенностью военного конфликта на Донбассе являлось то, что боевые действия проходили в условиях неэвакуированного мегаполиса с применением всех видов вооружения, медицинские учреждения оказывали все виды помощи в том числе специализированную в зоне боевых действий, как военнослужащим, так и мирному населению. Все эти обстоятельства диктуют тактику современного подхода комплексной специализированной помощи пострадавшим. [1,2,3].

Характеристика региона боевых действий. Донбасс – это самый густонаселенный регион Украины (≈7 млн. населения) с большим количеством городов и рабочих поселков, развитой промышленностью с преобладанием горнорудной, металлургической (≈7 металлургических заводов), химической и тяжелым машиностроением. Плотность населения в г. Донецке 2705,3 чел/км² – по плотности населения это третий город Украины после Харькова 4687 чел/км² и г. Киева 3383,3 чел/км².

Характеристика боевых действий: боевые действия осуществлялись на небольших по площади территориях и в основном в населенных пунктах. Использовались все виды вооружения (даже баллистические ракеты - «Точка У»). Поражающее действие стрелкового оружия не являлось доминирующим, преобладали осколочные ранения. Значительный процент среди раненых составляли пораженные «вторичными снарядами» при обрушении зданий. Большую часть среди пострадавших, помимо ополченцев, составляли мирные жители и дети, получившие ранения при обстрелах жилых районов.

Характеристика медицинской службы региона: Донбасс всегда отличался хорошим медицинским обеспечением по сравнению с другими регионами Украины. Следует отметить, что при боевых действиях основная деятельность медицинской службы была сохранена, большинство больниц работало, основной врачебный состав больниц был сохранен и был работоспособен. В городе Донецке постоянно работали: 1)Донецкое клиническое медицинское объединение в состав которого входит республиканский центр нейрохирургии (120 коек + 15 нейрореанимационных). Помимо республиканского центра нейрохирургии в г.г. Горловка, Макеевка имелись городские нейрохирургические отделения (соответственно 30 и 40 коек). Диагностический центр республиканского медицинского объединения оснащен двумя МРТ, КТ и ПЭТ. Нейрохирургический центр имеет пять операционных блоков, КТ работающий в круглосуточном режиме, ангиограф, навигатор, три операционных микроскопа, три эндоскопические стойки, операционный

S-образный флюрограф.

2)республиканский травматологический научно-производственный центр (2 нейрохирургичских отделения на 20 и 40 коек); 3)НИИ неотложной хирургии им. В. К. Гусака ДНР с современным межрегиональным ожоговым центром и лабораторией культивирования тканей; 4) городские больницы. В городах Донецкой народной республики функционирует «скорая медицинская помощь», а на территории республики – служба экстренной медицинской помощи («санитарная авиация»).

Этапы оказания нейрохирургической помощи: пострадавшим в бою с открытой и закрытой ЧМТ после наложения асептической повязки оказывалась: а) квалифицированная медицинская помощь (остановка кровотечения, проведение противошоковых мероприятий, интенсивная терапия) и при выявлении нейрохирургической патологии пострадавший переводился в специализированное нейрохирургическое отделение;

б) специализированная нейрохирургическая помощь представляла собой полный комплекс диагностических мероприятий, включающий оценку тяжести, состояния пострадавшего, его неврологический статус с топической диагностикой, подтверждающийся нейровизуализацией при СКТ исследовании, краниографии, при необходимости КТ ангиографии, МРТ, лабораторными методами исследования, осмотрами смежных специалистов (ЛОР, окулистами, травматологами, челюстно-лицевыми хирургами, комбустиологами). Гражданскому населению первая медицинская помощь оказывалась бригадами скорой помощи и пострадавших чаще привозили в специализированные нейрохирургические отделения. В тех случаях когда раненого из городской больницы по какой либо причине транспортировать было невозможно, нейрохирургическая помощь оказывалась по линии «санитарной авиации». При легкой черепно-мозговой травме (сотрясение головного мозга, ушибленная рана головы) пострадавший продолжал лечение в городской больнице. При сочетанных обширных травмах, ожогах пострадавший поступал в профильные медучреждения г. Донецка, где всегда мог получить квалифицированную помощь нейрохирурга.

За период с апреля 2014 г. по апрель 2015 г. нейрохирургической службой ДНР была оказана помощь 3679 пострадавшим с ранениями головы: военнослужащих было 2756 (75%), гражданского населения – 923 (25%). Мужчины преобладали их было 3363 (91,4%), женщин 316 (8,6%), детей 42 (18% мирного населения). Возраст пострадавших распределялся от 1 года до 85 лет. Основную массу раненых составляли пациенты трех возрастных групп (73,65%), 30-39 лет – 1471 (40%); 40-49 лет – 820 (22,3%); 49-50лет – 415 (11,3%).

Сортировка и обследование раненых проводились в приемном отделении нейрохирургического центра и госпитализирована была только пятая часть доставленных – 732 (18,9%) из них 502 (68,5%) военнослужащих и 230 (31,4%) мирных жителей.

Подавляющее большинство раненых – 704 (96,2%) были доставлены в нейрохирургические отделения в первые сутки, из них 296 (40,4%) в первые 3 часа. У госпитализированных раненых с огнестрельными ранениями пулевые ранения имелись у 56 (7,6%) пострадавших, осколочные ранения и ранения специальными ранящими снарядами (различными по форме, размерам и по составу) у 457 (62,4%), минно-взрывные у 529 (72,3%).

По виду раневого канала: у 345 (47,1%) раненых наблюдались слепые ранения черепа и головного мозга, у 6 (5,8%) – сквозные.

Из госпитализированных раненых по характеру ранения мы выделили три основные группы: 1. ранения мягких тканей покрова черепа – 1159 (31,5%) из всех обратившихся; 2. непроникающие ранения костей черепа – 109 (14,9%) из госпитализированных больных; 3. проникающая черепно-мозговая травма 332 (45,3%) из госпитализированных больных. Непроникающие и проникающие ранения черепа, относятся к категории тяжелых ранений костей черепа и головного мозга.

1. Изолированная травма мягких тканей покрова черепа, а так же в сочетании с сотрясением головного мозга была выявлена у 1159 (31,5%) раненых. Военнослужащих было 723 (63,1%), мирных жителей – 427 (36,9%).

Среди ранений мягких тканей головы преобладали осколочные – 84,2%, ушибленные раны головы составляли 5%.

Подавляющему большинству раненых производилась ранняя первичная хирургическая обработка.

Помимо огнестрельных ранящих снарядов встречалось большое количество ранений вторичными снарядами: стекло, рентгенконтрастные предметы разрушенных зданий. Часто раны были загрязнены фрагментами одежды, почвой, строительным мусором. Это одна из особенностей огнестрельных осколочных ранений, полученных в условиях локального вооруженного конфликта в мегаполисе. В диагностике таких ранений обязательно использовались рентгеновские и СКТ исследования, а при ревизии ран применялись зонды и магниты. Хирургическая обработка обычно выполнялась под местной анестезией. Осколочные огнестрельные ранения мягких тканей головы достаточно коварны. Во избежание воспалительных осложнений (флегмона, остеомиелит) не только удалялись инородные тела (осколки, грязь, волосы), но и проводилась ревизия  подлежащей кости. При обильном загрязнении раны или размозжении ее краев и невозможности полностью иссечь пораженные участки, ставился пассивный дренаж из полиэтиленовой трубки. При скальпированных ранах применяли активный дренаж или дренаж типа «приток-отток». Иногда ранения при минно-взрывных поражениях с высокой плотностью осколочного поражения, сочетались с ожогами, образуя зоны с большими дефектами мягких тканей покрова черепа. Раненым с такими дефектами проводили первичную хирургическую обработку с экономным иссечением нежизнеспособных тканей, удалением инородных тел с накладыванием асептической повязки. Затем, в плановом порядке, совместно с комбустиологами, проводились пластические операции – закрытие дефекта кожи ротационным кожным лоскутом. С предварительной имплантацией подкожного экспандера.

2. Следующая группа пациентов – с непроникающими ранениями черепа, относительно немногочисленна, в наших наблюдениях, но достаточно сложна и интересна, так как в своей структуре сочетается с ранениями костей лицевого скелета, основания черепа, внутричерепными гематомами, контузионными очагами, ранениями глаз. У таких пациентов очень важно не пропустить внутричерепные осложнения и правильно определить тактику ведения пациента, в плане первоочередности оказания помощи специалистами - нейрохирургом, ЛОР, окулистом, челюстно-лицевым хирургом. В диагностике таких ранений так же использовался ранее описанный алгоритм обследования раненых.
3. Наиболее тяжелая и самая многочисленная группа больных – это пациенты с проникающими ранениями черепа. В клинической картине сочетаются все виды повреждений, описанные выше, с ранениями мозгового вещества. Как правило, эти больные поступают изначально в тяжелом состоянии, с преобладанием общемозговой симптоматики над очаговой, с ранами из которых выделяется ликвор, мозговой детрит. Раны изначально обильно загрязнены, содержат большое количество костных, рентгенконтрастных и неконтрастных осколков, волосы, грязь, части одежды.

Первичная хирургическая обработка непроникающих и проникающих черепно-мозговых ран проводилась по общепринятым требованиям военно-полевой хирургии под эндотрахеальным наркозом и введением антибиотиков.

В наших наблюдениях 128 (17,5%) раненых имели сочетанные ранения [117 (16%) – ранения конечностей, 64 (8,7%) – ранения грудной клетки и 27 (3,7%) – ранения брюшной полости].

У 12 раненых имелось сочетанное осколочное ранение глазных яблок в связи с чем было выполнено 7 энуклеаций, у 2 раненых наблюдалось осколочное повреждение зрительных нервов, у одного из них двух нервов. Сочетанное осколочное повреждение черепа и головного мозга, с периферическими нервами конечностей, наблюдалось нами у 18 раненых (лицевой нерв – 4, срединный – 6, лучевой – 2, седалищный – 1, малоберцовый – 5). Сшивание нерва производили в первое трое суток или через 3 месяца. Пластику костных дефектов выполняли титановыми пластинами в том числе и пациентам с наличием не удаленных инородных металлических фрагментов в полости черепа, веществе мозга.

Из госпитализированных больных прооперирован 481 (65,7%). Плановые операции при наличии дефектов мягких тканей покрова черепа (6), дефектов костей черепа (48) были выполнены 56 раненым.

Под нашим наблюдением находилось 314 (43%) пострадавших с закрытой черепно-мозговой травмой. По характеру повреждения мозга у 68 пациентов наблюдалось сотрясение головного мозга, у 246 ушибы головного мозга (117 – легкой степени тяжести, у 76 – средней степени тяжести, у 53 – тяжелой степени). Сдавление головного мозга диагностировано у 63 (8,6%) пострадавших (эпидуральная гематома у 19, субдуральная – у 32 субдуральная гидрома у 3 и внутримозговая гематома у 9 раненых).

Анализ имевшихся осложнений. Все осложнения огнестрельных ранений черепа и головного мозга мы делили: 1) осложнения возникшие во время травмы; 2) инфекционно-восполительные осложнения возникшие в процессе лечения.

1. У 10 раненых с открытой огнестрельной черепно-мозговой травмой (перелом основания черепа) наблюдалась назальная ликворея. Лечение проводилось как консервативное (медикаментозное, люмбальное дренирование, возвышение положение головы в постели, ограничение приема жидкости), так и хирургическое (транскраниальным [4] и трансназальным [6] доступом).

Посттравматическая гидроцефалия была выявлена у 3 раненых, у одного из них после трансназального закрытия ликворного свища. Учитывая прогрессирующий характер гидроцефалии, больным были установлены вентрикуло-перитониальные шунты.

Посттравматическое каротидно-кавернозное соустье было выявлено у двух раненных, они оперированы: эндоваскулярное разобщение каротидно-кавернозного соустья отделяемым баллоном.

Посттравматическая ложная аневризма с формированием артерио-венозной фистулы (вертебрально-югулярной) слева. Операция: эндоваскулярная окклюзия левой позвоночной артерии отделяемыми баллонами.

2. Инфекционно-восполительные осложнения представлены клиническими 3 случаями. Один больной с некупированной назальной ликвореей (дважды безуспешно оперирован ЛОР специалистами трансназально). Поступил в тяжелом состоянии с менингоэнцифалитом. И два больных поступили с посттравматическими менингитами, после ликвореи, которая на момент поступления, прекратилась.

Таким образом раненые с инфекционно-воспалительными осложнениями (0,4%) развившимися после перелома основания черепа осложнившегося назальной ликвореей лечились в местных больницах и в нейрохирургический центр были переведены с менингоэнцифалитами, менингитами в тяжелом состоянии.

Самым частым осложнением, которое было диагностировано в нейрореанимационном отделении у 21 (2,9%) тяжелого раненого была пневмония (гипостатическая). После комплексного лечения все пневмонии были излечены.

В наших наблюдениях полностью отсутствовали нагноение послеоперационных ран и ран мягких тканей покрова черепа, на наш взгляд это связано с быстрым оказанием специализированной нейрохирургической помощи и хорошей организацией нейрохирургической службы.

Из раненых госпитализированных в нейрохирургические отделения умерло - 92 (12,6%), ополченцев - 63(8,6%), мирных жителей 29 - (4,0%). После оперативного лечения умерло - 77 (14,9%) раненых, ополченцев - 50(9,7%) и мирных жителей – 27 (4,0%). Такую относительно высокую смертность мы объясняем двумя причинами: 1. Большое количество раненых имели слишком тяжелое повреждение головного мозга современным оружием; 2. В наших условиях отсутствовала санитарная сортировка, и всех раненых независимо от тяжести состояния и транспортабельности, привозили часто некурабельных больных в нейрохирургический центр, сами ополченцы, впервые часы после ранения.

Литература

1. Гайдар Б. В. Современная тактика диагностики и лечения боевых повреждений черепа и головного мозга в условиях военных конфликтов/Б. В. Гайдар, Ю. А. Шулев// Тезисы докл. ІІ съезда нейрохирургов Российской Федерации. – Н. Новгород,1998. – С. 37.
2. Коновалов А. Н. Хирургия последствий черепно-мозговой травмы/А. Н. Коновалов [и др.]. – М. – 2006. – 352с.
3. Орлов В. П. Лечение огнестрельных ранений черепа и позвоночника в условиях локальных войн и военных конфликтов/В. П. Орлов [и др.]//Вки. Сборник лекций по актуальным вопросам нейрохирургии. Под. ред. В. Е. Парфенова и Д. В. Свистова. – СПб.:ЭЛБИ – СПб, 2008. – С. 295-326.

 

References

1. Gajdar B. V. Sovremennaja taktika diagnostiki i lechenija boevyh povregdenij cherepa I golovnogo mozga v uslovijh voennyh konfliktov/ B. V. Gojdar, J. A. Shulev// Tezisy dokl.// sjezda nejrohirurgov Rossijskoj Federacii. – N. Novgorod, 1998. – S. 37.
2. Konovalov A. N. Hirurgij posledstvij cherepno-mozgovoj travmy/ A. N. Konovalov [и др.] – M. – 2006.- 352 s.
3. Orlov V. P. Lechenie ognestrelnyh ranenij cherepa I pozvonochnika v uslovijah lokalnyh vojn u voennyh konfliktov/V. P. Orlov [и др.].// V kn. Sbornik lercij poaktyalnym voprosam nejrohiryrgii. Pod red. V. E. Parfenova, D. V. Svistova. – SPb.:ELBI – SPb, 2008. – S. 295-326.