Correctional and developmental program for preschoolers with autism spectrum disorder: the emotional-semantic approach

В современной детской психиатрии, клинической и коррекционной психологии, специальной педагогике проблема аутизма становится одной из самых актуальных. Это обусловлено стремительным ростом количества лиц, страдающих тем или иным вариантом аутистического расстройства. Если в 70-х годах прошлого века распространенность аутизма составляла, по данным L. Wing и J. Gould, 5 : 10000 [18], то в соответствии с современными данными Всемирной организации здравоохранения, расстройства аутистического спектра (далее – РАС) встречаются у 1 из 160 детей  [14], а по данным американского исследования – у 1 из 54 детей [13]. По данным Федеральной службы государственной статистики РФ, показатели заболеваемости аутизмом у детей в России в возрасте до 14 лет (с 2014 по 2018 гг.) увеличились на 107,1% (с 5,3 до 11 : 10 000), у подростков 15-16 лет – на 206,4% (с 1,8 до 5,78 : 10 000) [6]. Согласно данным Министерства здравоохранения РФ, распространенность расстройств аутистического спектра в России составляет около 1% детской популяции [7, C. 5].

Психокоррекционная помощь является обязательной составляющей абилитации лиц с РАС. Исследователи проблем аутизма определили три задачи немедицинской терапии РАС, общая цель которой – снизить влияние РАС на развитие и увеличить влияние развития на РАС:

- нормализация психических функций – когнитивной, речевой, моторной, эмоциональной, развитие социальных навыков и коммуникации, создание предпосылок к школьному обучению. Выбор «мишени обучения» в каждом конкретном случае будет различаться, зависеть от конкретных имеющихся у ребенка сложностей;

- снижение выраженности симптомов (стереотипные действия, приверженность привычкам, ритуалы и пр.);

- оказание разносторонней помощи семье [7, C. 49].

На сегодняшний день основным методом преодоления ключевых дефицитов при аутизме признана абилитация на основе поведенческих, психологических и образовательных подходов, хотя в большинстве случаев их эффективность слабо изучена и не доказана.

К настоящему моменту выделились два основных подхода в оказании психолого-педагогической помощи ребенку с РАС: поведенческий и эмоционально-смысловой.

В поведенческом подходе к коррекции РАС акцент ставится на формировании поведения, где поведенческие навыки формируются с использованием системы подкреплений. В рамках поведенческого подхода известны программы раннего поведенческого вмешательства EIBI (Early intensive behavioral intervention) [12], Денверская модель раннего вмешательства ESDM (Early Start Denver Model) [10], [11], [15], комплексная инклюзивная программа для дошкольников и их родителей LEAP  (Learning Experiences – An  Alternative  Program  for  Preschoolers  and  Parents) [17] и другие программы, которые основаны на модели Ловааса, основателя «АВА-терапии». Поведенческий подход реализуется и в программе TEACCH  (Treatment  and  Education  of Autistic and Related Communication Handicapped Children), которую применяют с целью улучшения желаемого поведения и снижения нежелательного.

Между тем, еще Л.С. Выготский писал об ошибочности положения бихевиоризма, представители которого узко понимали развитие, сводя его к обучению навыкам, об ошибочности представлений о том, что поведение человека и животного жестко привязано к определенному стимулу, что существует полная зависимость поведения индивида от внешних стимулов [3]. АВА-программа (Applied Behavioral Analysis), наиболее известный вариант поведенческой терапии, широко применяемый за рубежом, имеет достаточное количество как сторонников, так и противников и за рубежом и в России. По утверждению Стенли Гринспена, на протяжении десятилетий терапия РАС была направлена на симптомы этих состояний, а не на проблемы, которые лежат в их основе (имея в виду поведенческий подход), представления о природе аутизма ограничивали спектр возможностей развития, а терапевтические цели ограничивались только изменениями в поведении ребенка [4]. М.М. Либлинг указывает на то, что АВА-терапия – это система управления поведением ребенка, основанная на механическом, неосмысленном закреплении вырабатываемых бытовых и социальных навыков, что генерализует впоследствии проблему их переноса в другие условия, закрепляет стереотипность поведения аутиста. Поэтому поведенческий подход не может рассматриваться как универсальный метод помощи аутичным детям, поскольку он ограничивает возможности развития детей, особенно с легкими формами аутизма [5]. О.С. Никольская считает, что одна из характерных особенностей аутиста – стереотипные проявления – не могут быть убраны методами модификации поведения, потому что они выполняют важную функцию саморегуляции, компенсирующей недостаточность в установлении контактов со средой [1].

В эмоционально-смысловом подходе (Никольская О.С., Баенская, Либлинг М.М., Институт коррекционной педагогики РАО, г. Москва) [2], [5], [8], [9] аутизм понимается как системное нарушение психического развития, особый тип дизонтогенеза, связанный с трудностями формирования эмоциональной сферы. Аутистическое поведение формируется не из-за отсутствия потребности в общении, а из-за нарушения активности и выносливости при взаимодействии с людьми и средой. Низкие уровни выносливости и активности нарушают эмоциональный контакт, препятствуют становлению исследовательского поведения, ограничивают представления об окружающем и мешают формированию навыков. Постепенно возникают аутистические установки, проявляющиеся подменой развития отношений с людьми фиксацией стереотипных форм поведения, способов аутостимуляции как средств тонизирования и защиты от дискомфорта. На этом ущербном фоне развиваются все другие психические функции (мышление, речь и пр.), интересы ребенка, постепенно оформляется специфическое поведение. Именно изначальные нарушения аффективной сферы блокируют даже имеющиеся возможности когнитивного и социального развития ребенка.

Ведущая идея эмоционально-смыслового подхода – развитие у ребенка активных осмысленных отношений с окружением, которые могут реализоваться только в контакте с другими людьми в совместно разделенном переживании. Ресурс психического развития аутиста, по мнению разработчиков эмоционально-смыслового подхода, открывается при оказании помощи ребенку в формировании более полноценного эмоционального контакта через вовлечение в совместно-разделенное переживание со взрослым.

На примере анализа единичного случая была разработана коррекционно-развивающая программа для дошкольника с РАС (мальчик; возраст 4 года, расстройство аутистического спектра, задержка психического развития) на основе эмоционально-смыслового подхода. Отправной точкой для разработки программы стала углубленная диагностика психолого-педагогического статуса ребенка. Для оценки развития ребенка, а также для оценки индивидуальной динамики развития по завершении реализации программы, использовались метод наблюдения (схема наблюдения, предложенная Е.О. Смирновой и В.М. Холмогоровой); опросный метод (опросник «Оценка коммуникативных навыков у детей с РАС»).

Основной парадигмой коррекционной работы в данной программе является разделенное переживание ребенка и взрослого, предполагающее сочетание аффективного тонизирования со смысловым комментарием. Особое внимание уделяется работе с родителями, цель которой – создание особого аффективного режима домашнего воспитания.

Коррекционно-развивающая программа построена с учетом принципов единства диагностики и коррекции; системности и комплексности коррекционных, профилактических и развивающих воздействий; приоритетности коррекции каузального типа; опоры на ведущий тип деятельности; индивидуализации; гибкости организации и построения содержания занятий; возрастания сложности заданий, учета объема и степени разнообразия материала; активного привлечения семьи к участию в коррекционной программе.

В качестве цели программы было определено развитие коммуникативных навыков и познавательных процессов у дошкольника с РАС посредством вовлечения ребенка в совместно разделенное переживание игрового события.

Задачи программы:

- формировать коммуникативную мотивацию (развитие потребности дошкольника в общении, совместной деятельности со взрослым);

- развивать навыки невербальной коммуникации (жесты и мимику, навыки понимания жестов и мимики других людей);

- развивать речь и навыки вербальной коммуникации (навыки понимания речи и выполнения инструкций);

- закреплять коммуникативные навыки в игровых и повседневных ситуациях;

- корректировать нежелательные формы поведения (замена нежелательных форм поведения и коммуникации более адаптивными);

- формировать упорядоченные представления о себе и мире;

- развивать когнитивные процессы.

В рамках программы реализуются следующие направления работы:

1. Повышение мотивации к общению и использованию коммуникативных навыков в разных видах деятельности:

- установление контакта с ребенком (в том числе зрительного, тактильного, эмоционального) и вовлечение в совместное игровое событие;

- развитие активности и инициативности в совместной деятельности со взрослым, следование за инициативой и идеями ребенка в играх;

- использование привлекательных для ребенка видов деятельности, игр, любимых игрушек ребенка, интерактивных технологий и т.д.

2. Обучение коммуникации с людьми в разных видах деятельности:

- развитие навыков адекватного выражения просьбы/требования, отказа, согласия, привлечения внимания окружающих людей и др.;

- развитие умения воспринимать и выполнять инструкции, просьбы и требования взрослых;

- коррекция неадаптивных способов коммуникации: крика, плача, агрессии, негативизма и т.п.;

- использование разных стилей общения с ребенком в совместной работе нескольких специалистов. Один взрослый в большей степени «следует за ребенком», для улучшения контакта, уменьшения тревоги и негативизма, смягчения аффективных реакций. Второй специалист действует более строго, требуя от ребенка выполнения инструкций, требований и правил.

3. Развитие речевых коммуникативных навыков, активация и развитие речи в процессе общения:

- приемы растормаживания и закрепления появившихся речевых форм, приемы побуждения, провоцирования подражания;

- игры и упражнения, направленные на пополнение словарного запаса ребенка и развитие общих представлений о мире;

- развитие дыхания и мелкой моторики.

4. Развитие неречевых коммуникативных навыков:

- игровые упражнения и игры, связанные с выражением эмоциональных состояний в мимике и пантомимике, развитие способности распознавать и учитывать эмоциональные состояния другого;

- обучение использованию и пониманию жестов в коммуникации.

5. Развитие когнитивной сферы ребенка:

- развитие базовых представлений о себе и окружающем мире;

- развитие наглядно-образного мышления;

- развитие мелкой моторики и зрительно-моторной координации;

- развитие устойчивости, переключаемости и увеличение объема внимания;

- развитие навыков игровой деятельности;

- развитие навыков изобразительной и конструктивной деятельности.

Тематический план составлен в виде перечня направлений работы и возможных приемов, методов и упражнений (см. табл. 1), которые могут применяться на занятии в различных ситуациях с ориентацией на эмоциональное состояние, интересы и инициативу ребенка.

Одним из главных принципов построения программы является принцип гибкости организации и построения содержания занятий в связи с индивидуально-типологическими особенностями ребенка (наличием аутистической симптоматики, задержки психического и речевого развития, низкой устойчивостью внимания, эмоциональной лабильностью, склонностью к аффективным вспышкам, негативизму и отказам от следования инструкциям и совместной деятельности). Программа была реализована на протяжении 5 месяцев с периодичностью 2 занятия в неделю.

Контрольная оценка психолого-педагогического статуса ребенка по завершении реализации программы показала положительную динамику развития коммуникативных навыков, в том числе, развитие умения выражать просьбы/требования, отдельные эмоции; умения использовать жесты и речь в коммуникативных целях; формирование новых навыков (умения называть и описывать предметы, привлекать внимание взрослых), а также начатков диалоговых навыков;  увеличение общего словарного запаса и активного словаря (до 100 слов), регулярное использование речи и жестов в общении, снижение частоты использования неадаптивных способов коммуникации.

Эмоционально-смысловой подход опирается на идею первичности аффективных нарушений в патопсихологической структуре аутизма, организующих сознание и поведение. В связи с этим оказание помощи ребенку в формировании более полноценного эмоционального контакта с миром осуществляется посредством вовлечения его в совместно-разделенное переживание со взрослым. Индивидуальная коррекционно-развивающая программа, учитывающая принципы эмоционально-смыслового подхода, позволила получить положительную динамику развития у дошкольника с РАС не только адекватного эмоционального реагирования, поведения и коммуникации, но и стала основой для развития когнитивных процессов и экспрессивной речи.