LEGAL FRAMEWORK FOR MEDICAL REHABILITATION OF PATIENTS WITH ACUTE CEREBRAL CIRCULATION

Одной из тенденций последнего времени является динамичное развитие программ медицинской реабилитации неврологических заболеваний, в том числе пациентов с последствиями перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). Инсульт имеет особую медицинскую и социально-экономическую значимость в связи с высокими показателями заболеваемости. Инсульт лидирует среди всех цереброваскулярных заболеваний по таким показателям, как распространенность и смертность, и является основной причиной стойкой утраты работоспособности и инвалидизации трудоспособного населения [1], [2]. В связи с возникающими новыми вопросами и задачами в медицинском сообществе относительно медицинской реабилитации, происходят соответствующие изменения и в нормативно-законодательной сфере Российской Федерации (РФ). Указ Президента РФ от 06.06.2019 No254 «О Стратегии развития здравоохранения в Российской Федерации на период до 2025 года», в рамках которого утверждена прилагаемая Стратегия, утвержден соответствующий план мероприятий по ее реализации. В рамках данного указа четко определены цели развития здравоохранения в РФ до 2025 года, среди которых следует отметить: увеличение продолжительности жизни, сокращение уровня инвалидности и смертности граждан, увеличение числа реабилитационных коек, а также соблюдение прав людей в области охраны здоровья. Одним из приоритетных направлений в реализации задач здравоохранения РФ является развитие медицинской реабилитации, а также совершенствование системы санаторно-курортного лечения населения [3], [4].

Цель работы: провести обзор нормативно-правовой базы, законодательных документов, научных публикаций, содержащих сведения об особенностях медицинской реабилитации, позволяющей восстановить утраченные функции постинсультным пациентам.

Материалы и методы: В данном исследовании применялись информационно-аналитический и библиографический методы. Проведено селективное информационно-аналитическое исследование нормативно-правовой базы, законодательных документов. Поиск научных публикаций проводился в русскоязычной базе Российского индекса научного цитирования, научной электронной библиотеке e-library.ru, рецензируемых научных журналах. Использованы данные поисковой системы КонсультантПлюс, ГАРАНТ, Министерства здравоохранения Российской Федерации.

По определению Всемирной организации здравоохранения, медицинская реабилитация представляет собой динамичный процесс полноценного восстановления нарушенных функций организма из-за травмы или перенесенной болезни. Если же полное восстановление в ходе реабилитации невозможно, то речь может идти о развитии заместительных и компенсаторных функций организма [5].

Согласно Конституции Российской Федерации, и принятыми изменениями от 01.07.2020г., п.1 ст.41, где каждый гражданин имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь, которая осуществляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. Данная медицинская помощь оказывается гражданам бесплатно за счет средств, страховых взносов [6].

Первым шагом в становлении медицинской реабилитации стал Приказ Минздравсоцразвития РФ No 534 от 22.08.2005 г. «О мерах по совершенствованию организации нейрореабилитационной помощи больным с последствиями инсульта и черепно-мозговой травмы». Благодаря данному нормативно-правовому акту появилась возможность создания и развития различных центров по реабилитационной помощи для пациентов с заболеваниями центральной нервной системы[7].

Затем в Федеральном законе No 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011г., с изменениями от 26.03.2022г. в п.1. ст.40 «Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение» введено понятие «медицинская реабилитация» которое представляет собой совокупность медицинских и немедицинских мероприятий, целью которых является восстановление разнообразных функций организма, сохранение трудоспособности и активное участие в общественной жизни и соответственно улучшение качества жизни пациента [8]. В данном законодательном акте в п.2 ст.40 отмечено, что осуществление реабилитационных мероприятий включает совокупность природных лечебных факторов, а также лекарственного немедикаментозного лечения [9]. Реабилитационные мероприятия осуществляются с помощью специалистов, которые имеют высшее или среднее медицинское образование и прошедшие специальное обучение. Студенты, окончившие медицинские высшие учебные заведения, могут получить специальность: врач физической и реабилитационной медицины (ФРМ), пройдя программу обучения в ординатуре в течение трех лет. Также в рамках данного Федерального закона согласно п.5 ст.40 перечень показаний (противопоказаний) для медицинской реабилитации, как и порядок ее организации должен быть утвержден уполномоченным федеральным органом исполнительной власти [9], [10].

Медицинские мероприятия по реабилитации оказывается в условиях стационара, дневного стационара, амбулаторных условиях и в санаторно-курортных условиях [11], [12]. Медицинская помощь пациентам, оказываемая в санаторно-курортных условиях, осуществляется приказом МЗ РФ от 07.06. 2018 г. No321н «Об утверждении перечней медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения», а также клиническими рекомендациями согласно приказу МЗ РФ от 28.02.2019г No103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации» [13], [14]. Вопросы осуществления медицинской реабилитации регулируются отдельными положениями приоритетного национального проекта «Здоровье», стандартами и порядками оказания медицинской помощи по реабилитации, физиотерапии, лечебной физкультуре, медицинской психологии, рефлексотерапии и пр. [15].

В соответствии с приказом Минздрава РФ No 1705н от 29.12.2012г. «О Порядке организации медицинской реабилитации» установлен порядок организации медицинской реабилитации [16]. В данном приказе выделены три основных этапа медицинской реабилитации, которые отражают динамику тяжести заболевания:

- на первом этапе речь идет об оказании реанимационной помощи и интенсивной терапии непосредственно в наиболее острый период болезни (травмы) пациента;

- на втором этапе осуществляется восстановительная терапия, но присутствуют остаточные явления, или после обострения есть признаки перехода заболевания в хроническую форму;

- на третьем этапе необходимо оказать медицинскую помощь в рамках раннего и позднего реабилитационного периодов, а также при переходе заболевания в хроническую форму, но без обострений, с оказанием такой помощи в амбулаторных условиях или на дому у пациента выездными медицинскими бригадами медицинских работников (МДБ).

Реабилитационные мероприятия осуществляются при условии наличия реабилитационного потенциала, который определяет мультидисциплинарная бригада, указывая реабилитационный диагноз, используя международную классификацию функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ)[17], [18], [19].

Этапность прохождения курса реабилитационных мероприятий обеспечивает оказание качественной реабилитационной помощи, формируя необходимую маршрутизацию пациентов [20]. Комплекс методов и факторов, по медицинской реабилитации должен быть направлен на создание целой системы различных медицинских организаций, которые могут эффективно оказывать системную, индивидуальную, непрерывную, комплексную и последовательную медицинскую реабилитацию пациентов [21], [22].

Финансирование медицинской реабилитации осуществляется на основании Постановления Правительства РФ No 1492 от 18.09.2020г. из средств бюджетов различного уровня, а также фондов обязательного медицинского страхования, согласно приказу от 29.11.2010 No326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» [23]. При этом необходимо отметить, что тарифы на оказание медицинской реабилитации не зафиксированы и могут варьироваться в зависимости от их закрепления на местном уровне.

Постановление Правительства РФ от 28.12.2021 N 2505 с изменениями от 14.04.2022г. «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов» в котором медицинская реабилитация осуществляется в стационарных условиях, в условиях дневного стационара бесплатно. В данном приказе отмечен перечень категорий пациентов, которым необходим данный вид медицинской помощи. В программе государственных гарантий указаны нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования [24].

Активное развитие реабилитационной службы и нормативно–правовой базы в Российской Федерации началось с 2005г. и продолжается по настоящее время. Ведущую роль в организации и развитии реабилитационной системы, а также разработке нормативно-правовых документов, регулирующих деятельность в сфере медицинской реабилитации занимает Союз реабилитологов России.

Аналитический материал данной статьи будет полезен практикующим врачам, заведующим отделениями медицинской реабилитации, организаторам здравоохранения для ознакомления с правовыми основами медицинской реабилитации пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения. В данной статье не рассматривались отдельные клинические рекомендации, регулирующие деятельность медицинской реабилитации неврологического профиля.

Весьма продуктивным было бы проведение конференций и конгрессов с целью обсуждения и внесений предложений в действующие законодательные акты, создание организационно-методических указаний, проведение консультативной юридической помощи пациентов, перенесших инсульт на каждом этапе медицинской реабилитации, разработка медицинской документации для пациентов неврологического профиля, проходящих реабилитацию с отражением не только реабилитационного потенциала, диагноза по МКФ, но и кратность и длительность выполняемых мероприятий по реабилитации в течение года, их динамику и эффективность, создание выездных бригад или специалистов для контроля прохождения этапов медицинской реабилитации пациентом.

Несмотря на актуальность и значимость проблемы медицинской реабилитации, в российской нормативно-законодательной практике до сих пор не сформированы соответствующие стратегические документы и непрерывные программы индивидуальной медицинской реабилитации пациентов, перенесших инсульт.