APPLICATION OF LOCAL NEGATIVE PRESSURE IN PERITONITIS IN PATIENTS AT HIGH RISK OF INTESTINAL FISTULA DEVELOPMENT
APPLICATION OF LOCAL NEGATIVE PRESSURE IN PERITONITIS IN PATIENTS AT HIGH RISK OF INTESTINAL FISTULA DEVELOPMENT
Abstract
Indications and limitations to the use of the method of local negative pressure in widespread peritonitis in patients with gastrointestinal fistulas remain uncertain. In this regard, it is urgent to study the effectiveness of local negative pressure at widespread fibrinous purulent peritonitis in combination with gastrointestinal fistulas to specify the conditions of using this method. Objective: to evaluate the effectiveness of the method of local negative pressure in the treatment of patients with widespread fibrinous purulent peritonitis in combination with unformed intestinal fistulas.
The prospective observation of treatment of 101 patients operated on for widespread fibrinous purulent peritonitis was carried out. According to the developed protocol, the indications for application of local negative pressure system in patients with widespread fibrinous purulent peritonitis in the presence of gastrointestinal tract defect were determined. The formed groups of patients were comparable among themselves in terms of gender and age.
Comparison of two groups of patients treated with local negative pressure with comparable incidence of postoperative complications showed significant differences in treatment duration and outcomes (p<0,05). In the groups of patients, whose treatment was accompanied by the application of local negative pressure, the number of intra-abdominal and extra-abdominal postoperative complications was significantly lower in comparison with the patients with the laparostomy applied at the end of the operation (p<0,05).
The method of local negative pressure is highly effective for treatment of patients with fibrinous purulent widespread peritonitis combined with single defects of the gastrointestinal tract in the absence of pronounced multi-organ failure syndrome on the background of purulent-septic process in the terminal stage. In the conducted study, the appointment of this method of treatment is shown in 62.3% of patients. The use of negative pressure system in fibrinous purulent widespread peritonitis combined with unformed intestinal fistulas is effective in 87.3% of patients.
1. Введение
Проблема контроля очага инфекции при перитоните не теряет своей актуальности
. Наиболее сложным вопросом является выбор тактики режима санации брюшной полости. При невозможности устранить источник перитонита, синдроме абдоминальной гипертензии, выраженном отеке кишки, невозможности определения границ нежизнеспособности кишки при тромбозе, септическом шоке, кишечной фистуле показано использование тактики релапаротомии «по программе» . Наиболее эффективной технологией ведения брюшной полости является лапаростомия с использованием системы лечения отрицательным давлением (СЛОД) . При отсутствии дефектов желудочно-кишечного тракта использование СЛОД подтвердило свою высокую клиническую эффективность в многочисленных отечественных и зарубежных исследованиях , , , . Однако если во время операции в условиях фибринозно-гнойного воспаления производится резекция кишки, ушивание ее дефекта, то резко вырастают риски развития несостоятельности кишечных швов. В таких случаях метод лечения локальным отрицательным давлением (ЛОД) относительно противопоказан, поскольку большое разрежение в брюшной полости может способствовать развитию несостоятельности и образованию несформированных кишечных свищей .В связи с чем актуально изучение эффективности ЛОД при распространенном фибринозно-гнойном перитоните у пациентов с высоким риском образования свищей желудочно-кишечного тракта.
Цель исследования – оценить эффективность метода локального отрицательного давления в лечении больных с распространенным фибринозно-гнойным перитонитом с высоким риском образования кишечных свищей.
2. Методы и принципы исследования
Проведено проспективное наблюдение за лечением 101 пациента, прооперированного по поводу распространенного фибринозно-гнойного перитонита с высоким риском образования несформированных кишечных свищей.
Критерии включения пациентов в исследование:
1) фибринозно-гнойный и гнойный распространенный вторичный перитонит в токсической и терминальной стадии;
2) внебольничный характер хирургической инфекции, потребовавший выполнения неотложной лапаротомии, либо внутрибольничный характер хирургической инфекции в случаях, когда потребовалось выполнение релапаротомии в связи с развитием перитонита;
3) выполнение резекции кишки, либо ушивание перфорации желудочно-кишечного тракта.
4) необходимость выполнения программных релапаротомий для контроля очага инфекции.
Критерии исключения пациентов из исследования:
1) диссеминированный опухолевый или специфический процесс;
2) ДВС-синдром с диффузным кровотечением;
3) ферментативный или билиарный перитонит.
На основании данных литературы и накопленного опыта при планировании исследования разработан протокол для определения показаний к применению системы ЛОД у пациентов с распространенным фибринозно-гнойным перитонитом с высоким риском образования несформированных кишечных свищей.
Показаниями к применению метода ЛОД служили: устраненный первоначальный источник очага инфекции; очевидная механическая прочность кишечных швов (межкишечного анастомоза).
Противопоказаниями к установке системы ЛОД считали дуоденальные и критически высокие свищи по классификации Б.А. Вицына
в модификации А.В. Базаева ; выраженные системные нарушения микроциркуляции и трофики висцеральных органов.Под выраженным нарушением микроциркуляции понимали критические нарушения перфузии тканей в виде повышения лактата в артериальной крови ≥2 ммоль/л; сепсис-индуцированной гипотонии (среднее артериальное давление ≤65 мм.рт.ст. не устраняющееся с помощью адекватной инфузионной терапии и требующей назначения вазопрессорной поддержки); локальные признаки легкой ранимости стенки кишки (прорезывание кишечных швов на фоне воспалительных нарушений стенки кишки, множественные участки десерозирования стенки кишки с повреждением мышечного слоя, возникающие при разделении сращений, множественные острые язвы кишки)
.В соответствии с планом исследования выделено две группы пациентов. У пациентов первой группы, в которую в последующем вошли 63 больных, операцию по поводу перитонита завершали установкой СЛОД (сокращенное название группы «Лапаростома с СЛОД»).
У пациентов второй группы (n=38; сокращенное название группы «Лапаростома без СЛОД») имелись противопоказания к установке системы ЛОД. В таких случаях оперативное вмешательство заканчивалось наложением лапаростомы (табл. 1).
Таблица 1 - Характеристика дефектов желудочно-кишечного тракта
Параметры сравнения | Способ завершения операции (n=101) | |
«Лапаростома с СЛОД» (n=63) | «Лапаростома без СЛОД» (n=38) | |
Причины развития перитонита | ||
воспалительные | 34 | 19 |
травматические | 21 | 13 |
послеоперационные | 8 | 6 |
Вовлеченные анатомические структуры: | ||
желудочные | 12 | 3 |
дуоденальные | – | 5 |
тонкокишечные: | 25 | 14 |
– высокие (60–100 см от связки Трейца) | 3 | 1 |
– средние (100–120 см от связки Трейца) | 8 | 5 |
– низкие (более 120 см от связки Трейца) | 14 | 8 |
толстокишечные | 26 | 16 |
Дефекты желудочно-кишечного тракта | ||
одиночные | 39 | 9 |
множественные | 24 | 29 |
Группы пациентов сопоставимы между собой по гендерному и возрастному признакам (возраст включения в исследование 18 лет и старше).
Этиологическая характеристика групп пациентов (табл. 2).
Таблица 2 - Причины развития перитонита
Нозологическая форма | Способ завершения операции (n=101) | |
«Лапаростома с СЛОД» (n=63) | «Лапаростома без СЛОД» (n=38) | |
Гангренозно-перфоративный аппендицит | 4 | 3 |
Острая кишечная непроходимость с перфорацией | 5 | 4 |
Перфоративная язва | 12 | 5 |
Мезентериальный тромбоз с перфорацией | 5 | 2 |
Ранения кишки | 21 | 13 |
Ущемленная грыжа с перфорацией кишки | 5 | 3 |
Перфорация дивертикулов толстой кишки | 3 | 2 |
Послеоперационный перитонит в сочетании с перфорацией кишки | 8 | 6 |
Итого | 63 | 38 |
Показаниями к завершению вакуумной терапии являлись: уменьшение величины индекса брюшной полости В.С. Савельева менее 10 баллов, восстановление активной перистальтики кишечника, отсутствие гнойного отделяемого в брюшной полости, появление грануляционной ткани в ране и очищение петель кишечника от фиброзных наложений. Все пациенты получали комплексную интенсивную терапию. По показаниям проводилась интубация кишечника.
Для статистической обработки данных применяли методики, рекомендуемые для медицинских исследований. В целях описания центральных тенденций и дисперсий количественных признаков, не имеющих нормального распределения, были использованы: медиана и интерквартильный размах (25 и 75% процентили) .
3. Основные результаты
В каждой группе проведена оценка хирургической активности, частоты развития осложнений в послеоперационном периоде, продолжительности и исходов лечения (табл. 3).
Таблица 3 - Сравнение результатов лечения пациентов с перитонитом
Параметры сравнения | Способ завершения операции (n=101) | p | ||
«Лапаростома с СЛОД» (n=63) | «Лапаростома без СЛОД» (n=38) | |||
Хирургическая активность | ||||
Число релапаротомий, Me [Q1; Q3], n | 4 [4,0; 5,0] | 7 [6,25; 9,0] | 0,06 | |
Сроки закрытия лапаростомы, Me [Q1; Q3], сутки | 14 [9,0; 17,0] | 21 [18,75; 27,0]* | 0,001 | |
Осложнения послеоперационного периода | ||||
Интраабдоминальные осложнения | n | 4 | 29* | 0,02 |
% | 6,3 | 76* | ||
аррозивное внутрибрюшное кровотечение | n | 1 | 6* | 0,02 |
% | 1,6 | 15,7* | ||
появление новых несформированных кишечных свищей | n | 3 | 23* | 0,01 |
% | 4,7 | 60* | ||
Экстраабдоминальные осложнения | n | 6 | 11* | 0,02 |
% | 9,6 | 29* | ||
ТЭЛА | n | 2 | 2 | 0,68 |
% | 3,2 | 5,2 | ||
инфаркт миокарда | n | 2 | 2 | 0,68 |
% | 3,2 | 5,2 | ||
нозокомиальная пневмония | n | 1 | 3 | 0,12 |
% | 1,6 | 7,8 | ||
сердечная недостаточность | n | 1 | 4 | 0,11 |
% | 1,6 | 10,4 | ||
Продолжительность лечения | ||||
в реанимации, (Me [Q1; Q3]), сутки | 17 [13,5; 21,0] | 25 [23,0; 31,25]* | 0,001 | |
в стационаре, (Me [Q1; Q3]), сутки | 28 [27,5; 32,0] | 36 [29,0; 41,0]* | 0,04 | |
Исходы лечения | ||||
выздоровление | n | 55 () | 23* | 0,001 |
% | 87,3 | 60,5 | ||
летальный исход | n | 8 () | 15* | 0,02 |
% | 12,7 | 39,5 | ||
Примечание: * – различие между группами статистически значимо (p<0,05)
Применение СЛОД способствовало ускорению купирования воспалительного процесса, что подтверждено выявленной тенденцией к снижению числа выполненных релапаротомий «по плану» с 7 [6,25; 9,0] операций в группе пациентов «Лапаростома без СЛОД» до 4 [4,0; 5,0] операций среди пациентов группы «Лапаростома с СЛОД» (p=0,06). Назначение ЛОД позволило в группе пациентов «Лапаростома с СЛОД» закрыть лапаростому в среднем на 14 [9,0; 17,0] сутки и только на 21 [18,75; 27,0] сутки среди пациентов группы «Лапаростома без СЛОД» (p=0,001).
Среди пациентов группы «Лапаростома с СЛОД» в послеоперационном периоде реже встречались как интраабдоминальные, так и экстраабдоминальные осложнения (p=0,02). Применение ЛОД сокращало частоту появления в послеоперационном периоде новых несформированных кишечных свищей с 60% у пациентов группы «Лапаростома без СЛОД» до 4,7% среди пациентов группы «Лапаростома с СЛОД» (p=0,01). Также применение ЛОД сокращало частоту аррозивных внутрибрюшных кровотечений с 15,7% у пациентов группы «Лапаростома без СЛОД» до 1,6% среди пациентов группы «Лапаростома с СЛОД» (p=0,02).
Более раннее разрешение воспалительного процесса в брюшной полости у пациентов группы «Лапаростома с СЛОД» отразилось на продолжительности лечения. При наложении «Лапаростомы с СЛОД» среднее время лечения в отделении реанимации составило 17 [13,5; 21,0] суток против 25 [23,0; 31,25] суток у пациентов группы «Лапаростома без СЛОД» (p=0,001). Сократилась продолжительность стационарного лечения с 36 [29,0; 41,0] суток среди пациентов группы «Лапаростома без СЛОД» до 28 [27,5; 32,0] суток в группе пациентов «Лапаростома с СЛОД» (p=0,04).
В группе пациентов «Лапаростома с СЛОД» отмечено меньшее число неблагоприятных исходов лечения (12,7%), чем среди больных группы «Лапаростома без СЛОД» (39,5%) (p=0,02). Среди пациентов группы «Лапаростома с СЛОД» выздоровление наступало чаще (87,3%), чем среди больных группы «Лапаростома без СЛОД» (60,5%) (p=0,001).
4. Обсуждение
Несмотря на то, что первичное послойное ушивание брюшной стенки и последующее ведение перитонита в режиме «по требованию» является наиболее физиологичным и предотвращает развитие несформированных кишечных свищей, тем не менее, существуют строго очерченные показания к использованию тактики релапаротомия «по программе»
.В ходе исследования выявлена тенденция к меньшему числу релапаротомий при вакуум-ассистированной лапаростомии (p=0,06). По данным литературы, число повторных операций при программированных релапаротомиях значимо меньше, чем при вакуум-ассистированной лапаростомии (p=0,023)
. Вакуумная терапия позволяет на 7 суток раньше закрыть лапаростому по сравнению с лечением без применения локального отрицательного давления (p=0,001). Между тем, по обобщенным данным, средние сроки окончательного закрытия брюшной полости после вакуум-ассистированной лапаростомии и других вариантов лапаростомии без вакуума не отличаются (p=0,192) .Всемирным обществом неотложной хирургии рекомендована профилактика развития несформированных кишечных свищей: ранее ушивание раны брюшной стенки; покрытие кишки пластиковой пленкой, большим сальником или кожей; недопущение прямого соприкосновения синтетических сеток с петлями кишок; недопустимость непосредственной установки системы локального давления на внутренние органы; глубокое погружение кишечных анастомозов в брюшную полость под кишечными петлями
. Несмотря на прогресс в лечении перитонита, частота развития несформированных кишечных фистул составляет 4,5–25% при травматических повреждениях и 5,7–17,2% при перитонитах нетравматического происхождения . В проведенном исследовании частота образования кишечных свищей на фоне лечения послеоперационных ран с применением вакуумной терапии составила 4,7%. В то время как при развитии абдоминального сепсиса частота фистул возрастает до 54,5% . Создание большого отрицательного давления в брюшной полости наряду с очищением операционной раны способствует образованию несостоятельности кишечных швов . Развитие кишечных свищей усугубляет тяжесть состояния пациента и ухудшает прогноз течения заболевания . В проведенном исследовании среди пациентов с вакуум-ассистированной лапаростомой экстраабдоминальные осложнения развились в 9,6%, а неблагоприятные исходы наступили в 12,7% случаев.При применении вакуумной терапии время пребывания в отделении реанимации сократилось на 8 суток по сравнению с методикой лечения пациентов без локального отрицательного давления (p=0,001). Между тем, продолжительность нахождения в реанимации после вакуум-ассистированной лапаростомии и релапаротомии «по требованию» по данным литературы не отличается (p=0,889)
. При применении вакуумной терапии время пребывания в стационаре сократилось на 8 суток по сравнению со способами лечения без локального отрицательного давления (p=0,04). Это соотносится со сведениями, в которых показано, что продолжительность стационарного лечения после вакуумной терапии меньше, чем при других вариантах лапаростомии без вакуума (p=0,001) .В исследовании установлено, что вакуумная терапия позволила повысить эффективность лечения, снизив частоту образования кишечных свищей и достичь выздоровления в 87,3% случаев.
5. Заключение
1. При распространенном фибринозно-гнойном перитоните с высоким риском образования кишечных свищей рекомендовано применение системы лечения отрицательным давлением в случае устраненного первоначального источника очага инфекции и очевидной механической прочности кишечных швов. Противопоказаниями являются – дуоденальные и критически высокие свищи; выраженные системные нарушения микроциркуляции и трофики висцеральных органов.
2. Использование протокола применения системы лечения отрицательным давлением при фибринозно-гнойном распространенном перитоните с высоким риском образования кишечных свищей позволяет предупредить образование несформированных фистул у 95,2% и достичь выздоровления у 87,3% пациентов.