Показания и ограничения к использованию метода локального отрицательного давления при распространенном перитоните в сочетании со свищами желудочно-кишечного тракта остаются неопределенными. В связи с чем актуально изучение эффективности локального отрицательного давления при распространенном фибринозно-гнойном перитоните в сочетании со свищами желудочно-кишечного тракта для конкретизации условий использования этого метода. Цель: оценить эффективность метода локального отрицательного давления в лечении больных с распространенным фибринозно-гнойным перитонитом в сочетании с несформированными кишечными свищами. Проведено проспективное наблюдение за лечением 101 пациента прооперированного по поводу распространенного фибринозно-гнойного перитонита. По разработанному протоколу определены показания к применению системы локального отрицательного давления у пациентов с распространенным фибринозно-гнойным перитонитом при наличии дефекта желудочно-кишечного тракта. Сформированные группы пациентов сопоставимы между собой по гендерному и возрастному признакам. Сравнение двух групп пациентов, получавших лечение с воздействием локального отрицательного давления, при сопоставимой частоте встречаемости послеоперационных осложнений показало значимые отличия в продолжительности лечения и исходах (p<0,05). В группах пациентов, лечение которых сопровождалось применением локального отрицательного давления, отмечено достоверно меньшее число интраабдоминальных и экстраабдоминальных послеоперационных осложнений по сравнению с пациентами с наложенной по окончанию операции лапаростомой (p<0,05). Метод локального отрицательного давления высокоэффективен для лечения пациентов с фибринозно-гнойным распространенным перитонитом в сочетании с одиночными дефектами желудочно-кишечного тракта при отсутствии выраженного синдрома полиорганной недостаточности на фоне гнойно-септического процесса в терминальной стадии. В проведенном исследовании назначение данного метода лечения показано 62,3% пациентам. Использование системы отрицательного давления при фибринозно-гнойном распространенном перитоните в сочетании с несформированными кишечными свищами эффективно у 87,3% пациентов.
1. Введение
Проблема контроля очага инфекции при перитоните не теряет своей актуальности
[1][2][3][4][5][6][7][8]
В связи с чем актуально изучение эффективности ЛОД при распространенном фибринозно-гнойном перитоните у пациентов с высоким риском образования свищей желудочно-кишечного тракта.
Цель исследования – оценить эффективность метода локального отрицательного давления в лечении больных с распространенным фибринозно-гнойным перитонитом с высоким риском образования кишечных свищей.
2. Методы и принципы исследования
Проведено проспективное наблюдение за лечением 101 пациента, прооперированного по поводу распространенного фибринозно-гнойного перитонитас высоким риском образования несформированных кишечных свищей.
Критерии включения пациентов в исследование:
1) фибринозно-гнойный и гнойный распространенный вторичный перитонит в токсической и терминальной стадии;
2) внебольничный характер хирургической инфекции, потребовавший выполнения неотложной лапаротомии, либо внутрибольничный характер хирургической инфекции в случаях, когда потребовалось выполнение релапаротомии в связи с развитием перитонита;
3) выполнение резекции кишки, либо ушивание перфорации желудочно-кишечного тракта.
4) необходимость выполнения программных релапаротомий для контроля очага инфекции.
Критерии исключения пациентов из исследования:
1) диссеминированный опухолевый или специфический процесс;
2) ДВС-синдром с диффузным кровотечением;
3) ферментативный или билиарный перитонит.
На основании данных литературы и накопленного опыта при планировании исследования разработан протокол для определения показаний к применению системы ЛОД у пациентов с распространенным фибринозно-гнойным перитонитом с высоким риском образования несформированных кишечных свищей.
Показаниями к применению метода ЛОД служили: устраненный первоначальный источник очага инфекции; очевидная механическая прочность кишечных швов (межкишечного анастомоза).
Противопоказаниями к установке системы ЛОД считали дуоденальные и критически высокие свищи по классификации Б.А. Вицына
[9][10]
Под выраженным нарушением микроциркуляции понимали критические нарушения перфузии тканей в виде повышения лактата в артериальной крови ≥2 ммоль/л; сепсис-индуцированной гипотонии (среднее артериальное давление ≤65 мм.рт.ст. не устраняющееся с помощью адекватной инфузионной терапии и требующей назначения вазопрессорной поддержки); локальные признаки легкой ранимости стенки кишки (прорезывание кишечных швов на фоне воспалительных нарушений стенки кишки, множественные участки десерозирования стенки кишки с повреждением мышечного слоя, возникающие при разделении сращений, множественные острые язвы кишки)
[11]
В соответствии с планом исследования выделено две группы пациентов. У пациентов первой группы, в которую в последующем вошли 63 больных, операцию по поводу перитонита завершали установкой СЛОД (сокращенное название группы «Лапаростома с СЛОД»).
У пациентов второй группы (n=38; сокращенное название группы «Лапаростома без СЛОД») имелись противопоказания к установке системы ЛОД. В таких случаях оперативное вмешательство заканчивалось наложением лапаростомы (табл. 1).
Характеристика дефектов желудочно-кишечного тракта
| Параметры сравнения | Способ завершения операции (n=101) | |
| «Лапаростома с СЛОД» | «Лапаростома без СЛОД» | |
| Причины развития перитонита | ||
| воспалительные | 34 | 19 |
| травматические | 21 | 13 |
| послеоперационные | 8 | 6 |
| Вовлеченные анатомические структуры: | ||
| желудочные | 12 | 3 |
| дуоденальные | – | 5 |
| тонкокишечные: | 25 | 14 |
| – высокие (60–100 см от связки Трейца) | 3 | 1 |
| – средние (100–120 см от связки Трейца) | 8 | 5 |
| – низкие (более 120 см от связки Трейца) | 14 | 8 |
| толстокишечные | 26 | 16 |
| Дефекты желудочно-кишечного тракта | ||
| одиночные | 39 | 9 |
| множественные | 24 | 29 |
Группы пациентов сопоставимы между собой по гендерному и возрастному признакам (возраст включения в исследование 18 лет и старше).
Этиологическая характеристика групп пациентов (табл. 2).
Причины развития перитонита
| Нозологическая форма | Способ завершения операции (n=101) | |
| «Лапаростома с СЛОД» | «Лапаростома без СЛОД» | |
| Гангренозно-перфоративный аппендицит | 4 | 3 |
| Острая кишечная непроходимость с перфорацией | 5 | 4 |
| Перфоративная язва | 12 | 5 |
| Мезентериальный тромбоз с перфорацией | 5 | 2 |
| Ранения кишки | 21 | 13 |
| Ущемленная грыжа с перфорацией кишки | 5 | 3 |
| Перфорация дивертикулов толстой кишки | 3 | 2 |
| Послеоперационный перитонит в сочетании с перфорацией кишки | 8 | 6 |
| Итого | 63 | 38 |
Показаниями к завершению вакуумной терапии являлись: уменьшение величины индекса брюшной полости В.С. Савельева менее 10 баллов, восстановление активной перистальтики кишечника, отсутствие гнойного отделяемого в брюшной полости, появление грануляционной ткани в ране и очищение петель кишечника от фиброзных наложений. Все пациенты получали комплексную интенсивную терапию. По показаниям проводилась интубация кишечника.
Для статистической обработки данных применяли методики, рекомендуемые для медицинских исследований. В целях описания центральных тенденций и дисперсий количественных признаков, не имеющих нормального распределения, были использованы: медиана и интерквартильный размах (25 и 75% процентили) [12].
3. Основные результаты
В каждой группе проведена оценка хирургической активности, частоты развития осложнений в послеоперационном периоде, продолжительности и исходов лечения (табл. 3).
Сравнение результатов лечения пациентов с перитонитом
| Параметры сравнения | Способ завершения операции (n=101) | p | ||
| «Лапаростома с СЛОД» (n=63) | «Лапаростома без СЛОД» (n=38) | |||
| Хирургическая активность | ||||
| Число релапаротомий, Me [Q1; Q3], n | 4 [4,0; 5,0] | 7 [6,25; 9,0] | 0,06 | |
| Сроки закрытия лапаростомы, Me [Q1; Q3], сутки | 14 [9,0; 17,0] | 21 [18,75; 27,0]* | 0,001 | |
| Осложнения послеоперационного периода | ||||
| Интраабдоминальные осложнения | n | 4 | 29* | 0,02 |
| % | 6,3 | 76* | ||
| аррозивное внутрибрюшное кровотечение | n | 1 | 6* | 0,02 |
| % | 1,6 | 15,7* | ||
| появление новых несформированных кишечных свищей | n | 3 | 23* | 0,01 |
| % | 4,7 | 60* | ||
| Экстраабдоминальные осложнения | n | 6 | 11* | 0,02 |
| % | 9,6 | 29* | ||
| ТЭЛА | n | 2 | 2 | 0,68 |
| % | 3,2 | 5,2 | ||
| инфаркт миокарда | n | 2 | 2 | 0,68 |
| % | 3,2 | 5,2 | ||
| нозокомиальная пневмония | n | 1 | 3 | 0,12 |
| % | 1,6 | 7,8 | ||
| сердечная недостаточность | n | 1 | 4 | 0,11 |
| % | 1,6 | 10,4 | ||
| Продолжительность лечения | ||||
| в реанимации, (Me [Q1; Q3]), сутки | 17 [13,5; 21,0] | 25 [23,0; 31,25]* | 0,001 | |
| в стационаре, (Me [Q1; Q3]), сутки | 28 [27,5; 32,0] | 36 [29,0; 41,0]* | 0,04 | |
| Исходы лечения | ||||
| выздоровление | n | 55 () | 23* | 0,001 |
| % | 87,3 | 60,5 | ||
| летальный исход | n | 8 () | 15* | 0,02 |
| % | 12,7 | 39,5 |
Применение СЛОД способствовало ускорению купирования воспалительного процесса, что подтверждено выявленной тенденцией к снижению числа выполненных релапаротомий
Среди пациентов группы
Более раннее разрешение воспалительного процесса в брюшной полости у пациентов группы
В группе пациентов «Лапаростома с СЛОД» отмечено меньшее число неблагоприятных исходов лечения (12,7%), чем среди больных группы «Лапаростома без СЛОД» (39,5%) (p=0,02). Среди пациентов группы «Лапаростома с СЛОД» выздоровление наступало чаще (87,3%), чем среди больных группы «Лапаростома без СЛОД» (60,5%) (p=0,001).
4. Обсуждение
Несмотря на то, что первичное послойное ушивание брюшной стенки и последующее ведение перитонита в режиме
[13]
В ходе исследования выявлена тенденция к меньшему числу релапаротомий при вакуум-ассистированной лапаростомии (p=0,06). По данным литературы, число повторных операций при программированных релапаротомиях значимо меньше, чем при вакуум-ассистированной лапаростомии (p=0,023)
[14][14]
Всемирным обществом неотложной хирургии рекомендована профилактика развития несформированных кишечных свищей: ранее ушивание раны брюшной стенки; покрытие кишки пластиковой пленкой, большим сальником или кожей; недопущение прямого соприкосновения синтетических сеток с петлями кишок; недопустимость непосредственной установки системы локального давления на внутренние органы; глубокое погружение кишечных анастомозов в брюшную полость под кишечными петлями
[3][15][16][15][5]
При применении вакуумной терапии время пребывания в отделении реанимации сократилось на 8 суток по сравнению с методикой лечения пациентов без локального отрицательного давления (p=0,001). Между тем, продолжительность нахождения в реанимации после вакуум-ассистированной лапаростомии и релапаротомии
[14][14]
В исследовании установлено, что вакуумная терапия позволила повысить эффективность лечения, снизив частоту образования кишечных свищей и достичь выздоровления в 87,3% случаев.
5. Заключение
1. При распространенном фибринозно-гнойном перитоните с высоким риском образования кишечных свищей рекомендовано применение системы лечения отрицательным давлением в случае устраненного первоначального источника очага инфекции и очевидной механической прочности кишечных швов. Противопоказаниями являются – дуоденальные и критически высокие свищи; выраженные системные нарушения микроциркуляции и трофики висцеральных органов.
2. Использование протокола применения системы лечения отрицательным давлением при фибринозно-гнойном распространенном перитоните с высоким риском образования кишечных свищей позволяет предупредить образование несформированных фистул у 95,2% и достичь выздоровления у 87,3% пациентов.
The additional file for this article can be found as follows:
Further description of analytic pipeline and patient demographic information. DOI:
None
None