ЗАКОНОМЕРНОСТИ И ТЕНДЕНЦИИ ГОСПИТАЛИЗИРОВАННОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ У ДЕТЕЙ

К одной из первоочередных задач государственной политики Российской Федерации относится охрана психического здоровья населения — как в целом, так и прежде всего детей и подростков

Наряду с изменением клинической картины, в последние годы в России был пересмотрен правовой и организационный подход к оказанию психиатрической помощи. Принятие и введение в действие в 2022–2024 гг. новых нормативных документов определяет обновлённый порядок оказания помощи, маршрутизации пациентов, межведомственного взаимодействия и ресурсного обеспечения

Мониторинг и оценка качества работы учреждений психиатрической службы являются необходимым условием эффективного оказания медицинской помощи

Цель данного исследования — выявить закономерности и тенденции изменения показателей госпитализированной заболеваемости психическими расстройствами у детей Астраханской области за 2020–2024 гг. для обоснования направлений оптимизации психиатрической помощи детскому населению региона.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи: проанализировать динамику объёма и структуры потока госпитализированных пациентов; изучить тенденции показателей использования коечного фонда; оценить нозологическую структуру первичной и повторной госпитализации, и динамику; сопоставить региональные данные с общероссийскими тенденциями; разработать обоснованные практические рекомендации по оптимизации организации психиатрической помощи детям.

Достижение поставленной цели осуществлялось путём выкопировки данных из форм государственного статистического наблюдения № 10 (утверждена приказом Росстата от 30.06.2014 № 459) и № 36 (утверждена приказом Минздрава России от 25.07.2023 № 355). В учреждении ведётся база данных о пациентах с психическими расстройствами, основанная на первичных учётных формах «Карта обратившегося за психиатрической помощью», заполняемых на каждого пациента. К пациентам с психическими расстройствами и расстройствами поведения отнесены лица с кодами МКБ-10: F00-F09, F20-F99.

База исследования — детское отделение ГБУЗ АО «Областная клиническая психиатрическая больница» (ОКПБ). Объект исследования — пациенты, госпитализированные в детское отделение в 2020–2024 гг. Предмет исследования — динамика показателей госпитализированной заболеваемости и использования коечного фонда.

Анализировались: основные показатели использования коечного фонда (среднегодовая занятость койки, средняя длительность пребывания, оборот койки); структура первичной и повторной госпитализации по месту жительства, полу, источнику направления; нозологическая структура госпитализированных пациентов. Форматы представления данных: средние величины, базисные темпы роста/снижения, относительные величины (%). Верификация нозологической принадлежности случаев осуществлялась лечащими врачами-психиатрами отделения на основании критериев МКБ-10 по данным первичной медицинской документации; в диагностически неоднозначных случаях диагноз утверждался врачебной комиссией стационара. Статистическая обработка проводилась с использованием Microsoft Excel и языка программирования Python (библиотека SciPy). Для оценки статистической значимости различий долей использовался критерий χ² Пирсона (для таблиц сопряжённости большего размера — с учётом всех лет наблюдения; для парных сравнений — с поправкой Йейтса на непрерывность). Для относительных показателей рассчитывались 95% доверительные интервалы (ДИ) методом Уилсона. Различия считались статистически значимыми при p<0,05.

Детское отделение ГБУЗ АО «ОКПБ» оказывает медицинскую помощь детям в возрасте от 3 до 15 лет, проживающим в Астраханской области. Все пациенты госпитализировались в соответствии с нормативно-правовыми актами по направлениям участковых и районных врачей-психиатров, психиатров детских домов, школ-интернатов и реабилитационных центров. Приоритетными направлениями работы отделения являются диагностика, лечение и реабилитация.

За пятилетний период число коек оставалось неизменным (50). Число поступивших пациентов значительно увеличилось (табл. 1): базисный темп роста в 2024 г. к 2020 г. составил 118,1%. В 2020 г. доля повторно госпитализированных превышала первичных вдвое (66,3% и 33,7% соответственно), в 2021 г. в 1,5 раза (59,8% и 40,2%). К 2022 г. доли практически сравнялись (50,6% и 49,4%), в 2023–2024 гг. случаи повторной госпитализации вновь незначительно превалировали (56,5% и 55,0%). Различия в соотношении первичных и повторных госпитализаций по годам статистически значимы (χ²=9,63; df=4; p=0,047). Доля повторных госпитализаций в 2020 г. составила 66,3% (95% ДИ 58,8-73,0%) против 55,1% в 2024 г. (95% ДИ 48,1-61,9%); попарное сравнение крайних лет наблюдения также подтверждает значимость снижения (χ²=8,07; p=0,0045, при сравнении с 2022 г.).

Повторная госпитализация в течение одного года была максимальной в 2020 г. (17,5%) и минимальной в 2023 г. (8,0%).

Анализ показателей коечного фонда выявил следующие тенденции (табл. 2). Наименьшая занятость койки в году зафиксирована в 2020 г. (270 дней), наибольшая в 2024 г. (299 дней): базисный темп роста составил 110,7%. Средняя длительность пребывания на койке сократилась с 81,4 дней (2020) до 78,6 дней (2024): базисный темп снижения 96,6%. С 2020 по 2023 гг. оборот койки возрастал (с 3,3 до 4,0), в 2024 г. незначительно снизился до 3,8 вследствие уменьшения числа выбывших.

Среди впервые поступивших детей на протяжении всего периода преобладали жители г. Астрахани, с наибольшей долей в 2020 г. (табл. 3). Вместе с тем отмечается постепенное выравнивание городских и районных долей: к 2022 г. соотношение составило 55,7% к 44,3% (город: 71,4%, 95% ДИ 58,5–81,6% в 2020 г.). При этом различия долей по годам не достигли статистической значимости (χ²=4,78; df=4; p=0,311), что позволяет трактовать наблюдаемое выравнивание как тенденцию, требующую подтверждения на более длительном периоде наблюдения.

Среди впервые госпитализированных на всём протяжении изучаемого периода преобладали мальчики (табл. 4). Наиболее выраженным гендерное неравенство было в 2020 и 2023 гг. (мальчики — 75,0% (95% ДИ 62,3–84,5%) и 74,7% соответственно). Различия долей мальчиков и девочек среди первичных госпитализаций по годам статистически значимы (χ²=10,71; df=4; p=0,030); снижение доли мальчиков с 75,0% (2020) до 56,8% (2024) также значимо при прямом попарном сравнении (χ²=4,15; p=0,042).

Среди впервые поступивших детей ведущим источником направления на протяжении всего периода оставались участковые и районные врачи-психиатры (83–91%), тогда как доля направленных из государственных учреждений постепенно возрастала с 8,9% (2020) до 17,0% (2024) (табл. 5).

Анализ нозологической структуры первичной госпитализации показал устойчивое лидерство психических расстройств непсихотического характера (71,4–78,4%), на второй позиции умственную отсталость (17,0–30,0%) и стабильно низкую долю психозов и состояний слабоумия (2,3–8,9%) (табл. 6). В структуре последних в 2024 г. шизофрения не регистрировалась, тогда как расстройства аутистического спектра (РАС) составили всю группу (4,6%).

Среди повторно госпитализированных детей на всём протяжении периода практически равные доли составляли жители города и районов области (в 2024 г.: 51,9%, 95% ДИ 42,5–61,0%, и 48,1% соответственно), что принципиально отличает эту группу от первичных госпитализаций с доминированием города.

В группе повторных госпитализаций преобладание мальчиков было ещё более выраженным, чем в первичной: с 76,4% (2020) до 79,6% (2024) (95% ДИ 71,1–86,1%) (табл. 7). В отличие от первичных госпитализаций, различия долей по годам в этой группе статистически незначимы (χ²=0,84; df=4; p=0,933), что указывает на устойчивый, а не колеблющийся характер гендерной диспропорции среди повторно госпитализированных детей.

Среди повторно госпитализированных доля направленных амбулаторными врачами-психиатрами возросла с 70,0% (2020) до 75,9% (2024), тогда как доля направленных из государственных учреждений сократилась с 30,0% до 24,1% (табл. 8). Показатель повторных госпитализаций в течение одного года снизился с 17,5% (2020) до 8,0% (2023), однако в 2024 г. вновь повысился до 14,8%.

В нозологической структуре повторных госпитализаций в течение всего периода лидировали психические расстройства непсихотического характера и умственная отсталость (табл. 9). При этом зафиксирована тенденция: доля умственной отсталости снизилась с 44,5% (2020) до 32,4% (2024), тогда как непсихотических расстройств — возросла с 50,0% до 59,3%; различие крайних лет наблюдения не достигло уровня статистической значимости (χ²=2,90; p=0,089) и требует подтверждения на большей выборке. Доля психозов и состояний слабоумия в повторных госпитализациях выше, чем в первичных (5,5–9,7% против 2,3–8,9%), что отражает хронический характер этой патологии.

Выявленный устойчивый рост числа госпитализированных пациентов (+18,1% за 2020–2024 гг.) соответствует общероссийским тенденциям. По данным Фрейзе В.В. и соавт.

Динамика соотношения первичных и повторных госпитализаций отражает самостоятельную закономерность. Двукратное превышение повторных над первичными в 2020 г. (66,3% против 33,7%) с постепенным выравниванием до 50,6% к 49,4% в 2022 г. объясняется постпандемийным эффектом отложенного спроса: ранее откладывавшиеся обращения к специалистам были реализованы в 2021–2022 гг., что резко увеличило поток новых случаев. Последующая стабилизация соотношения на уровне 55:45 в 2023–2024 гг. указывает на формирование устойчивого контингента хронических пациентов, недостаточно компенсируемых в амбулаторных условиях.

Рост средней занятости койки с 270 (2020) до 299 дней (2024) свидетельствует об интенсификации работы стационара. Вместе с тем фактические значения по-прежнему не достигают нормативного показателя для психиатрических коек (340 дней в году), что может указывать как на эволюцию модели помощи в сторону амбулаторного ведения, так и на дефицит маршрутизации. Одновременное сокращение средней длительности пребывания с 81,4 до 78,6 дней и рост оборота койки с 3,3 до 4,0 соответствуют современным требованиям к интенсификации терапевтического процесса

Устойчивое доминирование психических расстройств непсихотического характера в нозологической структуре — как первичных (71–78%), так и повторных (42–59%) госпитализаций согласуется с общероссийской картиной

Устойчивое и нарастающее преобладание мальчиков в обеих группах (первичные — 57–75%; повторные — 76–80%) является хорошо известной эпидемиологической закономерностью, характерной для расстройств нейроразвития, поведения и экстернализированных нарушений

Особого внимания заслуживает отличие в распределении по месту жительства между первичными и повторными госпитализациями. Если среди первичных стабильно преобладают городские дети (55–71%), то среди повторных доли городских и районных детей практически равны. Это означает, что дети из районов области, несмотря на меньшую доступность первичной психиатрической помощи, попадают в стационар повторно не реже городских, вследствие менее развитой амбулаторной инфраструктуры и психообразовательной поддержки по месту жительства.

Тенденция роста доли детей из семей среди повторно госпитализированных при одновременном снижении доли воспитанников государственных учреждений является системной проблемой. Основными причинами повторной госпитализации выступают прекращение поддерживающей фармакотерапии, несоблюдение врачебных рекомендаций, недостаточный родительский контроль и несвоевременное обращение к амбулаторному психиатру. Эти факторы указывают на принципиальную важность не только стационарного лечения, но и системы амбулаторного сопровождения и психообразования семей

Постепенный рост доли детей, направленных из государственных учреждений (интернаты, реабилитационные центры), среди впервые госпитализированных (с 8,9% в 2020 г. до 17,0% в 2024 г.) при одновременном сокращении их доли среди повторно госпитализированных (с 30,0% до 24,1%) может свидетельствовать об улучшении маршрутизации и раннего выявления в интернатных учреждениях. Рост доли направленных амбулаторными психиатрами среди повторно госпитализированных (с 70,0% до 75,9%) подтверждает совершенствование межведомственного взаимодействия в системе специализированной помощи.

Проведённый анализ показателей работы детского психиатрического отделения за 2020–2024 гг. позволил выявить ряд устойчивых закономерностей и тенденций в динамике госпитализированной заболеваемости психическими расстройствами у детей Астраханской области.

Установлен устойчивый рост объёма госпитализированной помощи (+18,1% за пять лет), согласующийся с общероссийскими эпидемиологическими тенденциями. Интенсификация работы коечного фонда (рост занятости, сокращение средней длительности пребывания) свидетельствует о позитивных организационных изменениях, однако занятость койки по-прежнему не достигает норматива, что указывает на потенциал развития стационарзамещающих форм помощи. Доминирование психических расстройств непсихотического характера и нарастание их доли в повторных госпитализациях отражают эпидемиологический сдвиг в структуре детской психической патологии.

Ключевой выявленной проблемой является устойчивый высокий уровень повторных госпитализаций (50–66% от всех поступлений), обусловленный преимущественно недостаточной эффективностью амбулаторного сопровождения детей из семей — как городских, так и районных. Именно эта категория, а не воспитанники интернатов, формирует основной поток повторных госпитализаций.

На основании полученных результатов сформулированы следующие практические рекомендации:

Развитие амбулаторного звена: расширение кабинетов детских психиатров в районных поликлиниках и создание выездных психиатрических бригад для работы в районах области с целью сокращения разрыва в доступности первичной помощи между городом и районами.

Психообразование семей: внедрение структурированных программ обучения родителей или законных представителей детей с хроническими психическими расстройствами правилам поддерживающей терапии, распознавания декомпенсации и алгоритмам своевременного обращения к специалисту, с целью снижения числа повторных госпитализаций из семей.

Преемственность стационар — амбулатория: создание системы активного катамнестического наблюдения после выписки (контрольные визиты, телефонный мониторинг, взаимодействие со школьными психологами), особенно для детей с непсихотическими расстройствами и детей из районов области.

Стационарзамещающие технологии: расширение дневного стационара и форм частичной госпитализации как промежуточного звена между круглосуточным стационаром и амбулаторией, что позволит сократить среднюю длительность пребывания и повысить оборот койки до нормативных значений.

Мониторинг расстройств аутистического спектра и нейроразвития: разработка регионального регистра детей с РАС и расстройствами нейроразвития в связи с нарастанием их доли в структуре госпитализаций, что позволит планировать потребность в специализированных койках.

Полученные результаты могут служить доказательной основой для принятия управленческих решений по реорганизации детской психиатрической службы Астраханской области и разработки региональной целевой программы в сфере охраны психического здоровья детского населения.