ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ РИСКА ФОРМИРОВАНИЯ АТОПИЧЕСКОГО МАРША У ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ ДО 6 ЛЕТ
ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ РИСКА ФОРМИРОВАНИЯ АТОПИЧЕСКОГО МАРША У ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ ДО 6 ЛЕТ
Аннотация
Согласно статистическим данным, отмечается существенный рост распространенности аллергических заболеваний во всем мире. Современные исследования показали, что аллергические заболевания развиваются во времени: от атопического дерматита и пищевой аллергии в младенчестве до постепенного развития аллергической астмы и аллергического ринита в детстве.
Целью нашего исследования было определение значимых факторов риска развития аллергического ринита и /или бронхиальной астмы у детей в возрасте до 6 лет с пищевой аллергией для выявления группы риска по реализации атопического марша для разработки рекомендаций по предотвращению его развития.
В рамках проведенного исследования проанализированы внешние факторы риска у детей в возрасте до 6 лет с пищевой аллергией, что позволило выделить следующие факторы риска: корригируемые и некорригируемые, обладающие значимым эффектом программирования будущего здоровья детей. Таких детей, особенно с осложненным генетическим анамнезом, следует выделять в особую группу риска.
1. Введение
Атопический марш (АМ) – вариант течения атопии, характеризующийся, как правило, началом атопического дерматита (АтД) в раннем детском возрасте с последующим развитием других аллергических заболеваний (бронхиальной астмы (БА), аллергического ринита (АР) в более старшем возрасте , . Распространенность АтД в развитых странах у детей составляет 1-3%, а у взрослых достигает 20% .
В типичных случаях АтД у детей раннего возраста ассоциирован с пищевой аллергией (ПА), тогда как БА и АР связаны с сенсибилизацией к ингаляционным аллергенам, формирующейся в более позднем возрасте . Также существует группа пациентов с АтД, у которых бронхиальная обструкция развивается также рано, как и поражение кожи, или даже предшествует ему, в связи с чем в данном случае нельзя говорить о развитии БА как итога «АМ» , .
Существуют внешние и внутренние факторы развития АтД. К внутренним факторам развития относят наличие мутации гена филаггрина в нарушении функции эпидермального барьера при атопическом дерматите, а также семейный анамнез аллергических заболеваний . С дефектами иммунной системы связано развитие воспалительной реакции в коже с участием T-лимфоцитов. В острую фазу заболевания преобладает Th2-ответ, когда происходит стимуляция Th2-клеток с последующей гиперпродукцией IgE; в хроническую –происходит переключение с Th2- на Th1-иммунный ответ. Ключевыми цитокинами, вовлеченными в патофизиологические механизмы атопического дерматита, являются ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13, ИЛ-31 и ИФН-γ, которым для передачи сигнала требуется участие сигнальной системы JAK/STAT, в том числе Янус-киназы 1 (JAK-1) . Во многих исследованиях описана патогенетическая роль ИЛ-4 в развитии аллерген-специфических IgE-опосредованных реакций при атопическом дерматите, которая заключается в переключении синтеза антител на IgE. ИЛ-4 связывается не только с рецептором ИЛ-4, но и с рецептором ИЛ-13, данные цитокины имеют схожие биологические функции. ИЛ-13 также играет важную роль в развитии Th2-типа иммунного ответа при атопическом дерматите . Доказана роль аллергии к клещам домашней пыли, энтеротоксинам золотистого стафилококка, плесневым грибам, а также IgE-аутореактивности в механизмах развития заболевания . Исследования последних лет продемонстрировали большое значение факторов внешней среды, обладающих эпигенетическим эффектом и усиливающих действие триггеров.
Цель исследования. Определить значимые факторы риска развития АР и /или БА у детей до 6 лет с ПА для прогнозирования АМ.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности анамнеза у детей до 6 лет с аллергическим анамнезом и/или АБ.
2. Выявить значимые факторы риска формирования АР и БА у детей с ПА.
3. Обосновать необходимость выделения детей с ПА и наличием факторов риска по развитию АР и/или БА в группу риска по реализации АМ.
2. Методы и принципы исследования
Работа выполнена на базе института педиатрии ФГОУ ВО ТГМУ Минздрава России (ректор, д.м.н., проф. В.Б. Шуматов, директор института Т.А. Шуматова).
Были проанализированы анамнестические факторы риска у 31 ребенка с пищевой аллергией, у которых развились явления АР и/или БА до 6 лет.
Исследование внешних факторов риска формирования АМ осуществлялось с помощью анкетирования 31 родителя. Данный опрос был специально разработан для этого исследования и состоял из 24 вопросов (рис.1, 2, 3)
Рисунок 1 - Анкета для исследования факторов риска, часть 1
Рисунок 2 - Анкета для исследования факторов риска, часть 2
Рисунок 3 - Анкета для исследования факторов риска, часть 3
3. Результаты и обсуждения
Возрастная структура пациентов основной группы представлена на рисунке 4. Среди опрошенных преобладают дети возраста 5 лет – 58% (n=18), возраста 4 лет – 10% (n=3), возраста 3 лет – 16% (n=5), возраста 2 лет – 6% (n=2), возраста 1 года – 6% (n=20), до 1 года 3% (n=1).
Рисунок 4 - Возрастная структура пациентов
Рисунок 5 - Гендерная структура пациентов
Рисунок 6 - Месяц рождения ребенка
Наличие других детей в доме ОШ = 1,232, 95% ДИ= 1,013-1,498.
Рисунок 7 - Наличие других детей в доме
Рисунок 8 - Наличие домашних животных
Рисунок 9 - Наличие мышей, крыс и/или тараканов дома
Наличие в доме ковров у пациентов основной группы представлено на рисунке 10. У 48% (n=15) есть в доме ковры, а у 52% (n=16) нет. Сенсибилизация к клещам домашней пыли ОШ = 1,89, 95% ДИ= 1,10–3,25. Без воздействия клещей домашней пыли ОШ = 3,58, 95% ДИ = 1,81-7,08.
Рисунок 10 - Наличие ковров в доме
Рисунок 11 - Наличие в доме перьевых или пуховых подушек, одеял и др. предметов
Рисунок 12 - Наличие плесени в доме
Рисунок 13 - Этаж проживания
Рисунок 14 - Раннее (до 3 месяцев) искусственное или смешанное вскармливание смесями на основе цельных белков коровьего молока
1) на первом году жизни, редко – n=14, часто – n=6;
2) на втором году жизни, редко – n=10, часто – n=7;
3) на третьем году жизни, редко – n=10, часто – n=7;
4) на четвертом году жизни, редко – n=6, часто – n=9;
5) на пятом году жизни, редко – n=4, часто – n=5.
Рисунок 15 - Перенесенные ребенком острые респираторные заболевания
1) на первом году жизни, редко – n=16, часто – n=7;
2) на втором году жизни, редко – n=11, часто – n=5;
3) на третьем году жизни, редко – n=12, часто – n=5;
4) на четвертом году жизни, редко – n=9, часто – n=9;
5) на пятом году жизни, редко – n=7, часто – n=3.
Рисунок 16 - Применение лекарств ребенком
Примечание: парацетамол и/или НПВС
Рисунок 17 - Течение беременности
Рисунок 18 - Течение периода родов
Рисунок 19 - Причины кесарева сечения
Рисунок 20 - Применение лекарственных препаратов в неонатальном периоде
Рисунок 21 - Вскармливание в неонатальном периоде
Рисунок 22 - Вакцинация ребенка согласно календарю прививок
Рисунок 23 - Начало введения прикорма
Количество введенных продуктов пациентам основной группы в 6 месяцев представлено на рисунке 24. У 40% (n=13) в прикорм было введено 4 продукта, у 15% (n=5) – 5 продуктов, у 12% (n=4) – 2 продукта, у 6 % (n=2) – 1 продукт, у 6 % (n=2) – 3 продукта, у 3% (n=1) – 6 продуктов. У 18 % (n=6) прикорма не было.
Рисунок 24 - Количество продуктов, введенных в прикорм ребенку в 6 месяцев
Рисунок 25 - Количество продуктов, введенных в прикорм ребенку в 9 месяцев
Рисунок 26 - Количество продуктов, введенных в прикорм ребенку в 12 месяцев
4. Заключение
В настоящее время известно, что основным фактором развития аллергических заболеваний является генетическая предрасположенность к АР и БА, но ее реализация у детей с пищевой аллергией может осуществляться при действии целого ряда неблагоприятных факторов внешней среды. И элиминация которых является одним из условий успешного лечения пациентов с этим серьезным заболеванием.
В рамках проведенного нами исследования были проанализированы современные научные данные, посвященные формированию АМ, проведен анализ внешних факторов риска у детей в возрасте до 6 лет с ПА.
Наиболее значимыми факторами риска с наибольшим отношением шансов являются генетическая предрасположенность, позднее введение прикормов.
Отягощенная наследственность по аллергическим болезням выявляется у 60-80% больных АМ. АтД возникает по данным различных исследований у 81% детей, если оба родителя больны атопическим дерматитом, у 59% – в случаях заболевания одного из родителей АтД и респираторной аллергией у другого и у 56% – если один из родителей болен АтД. Вероятность развития АтД у ребенка выше, если атопическим заболеванием страдает мать .
Развитие атопии обычно начинается с ранней сенсибилизации к пищевым аллергенам. Поэтому эта сенсибилизация часто рассматривалась в качестве фактора риска и предиктора других проявлений атопии, в особенности астмы.
Грудное вскармливание для младенцев является защитным фактором, так как материнское молоко обеспечивает оптимальное питание для новорожденных, и защиту от инфекционных агентов и аллергенов. Риск развития АМ если прикорм введен до 6 месяцев ОШ =6,13, 95% ДИ= 1,45–25,86; если прикорм введен старше 6 месяцев ОШ= 9,70, 95% ДИ= 2,47–38,15.
Проведенный анализ литературы и данные собственных исследований позволили нам выделить дополнительные факторы риска, обладающие значимым эффектом программирования будущего здоровья детей. Их можно разделить на две группы: корригируемы и некорригируемые.
К корригируемым факторам риска относятся такие факторы, как вакцинация ребенка, избыточный вес и ожирение детей, применение лекарственных препаратов в неонатальном периоде, аэроаллергены, нарушение барьерной функции кожи, изменение микробиома, наличия в доме плесени, перьевых или пуховые подушек, одеял и др. предметов.
К некоррегируемым факторам риска относятся такие факторы, как течение беременности и родов, месяц рождения ребенка. Таких детей, особенно с осложненным генетическим анамнезом, следует выделять в особую группу риска.
Соответственно, именно этим детям необходимо проводить вакцинацию с дополнительными вакцинами, что предотвратит развитие аллергических заболеваний. Также необходимо правильное питание, соответствующее режиму с правильным соотношением белков, жиров и углеводов, чтобы предотвратить появление избыточного веса и ожирения у детей. При нарушении барьерной функции кожи следует использовать эмоленты на первом году жизни. При изменении микрообиома следует, во-первых, применение курса мепробиотиков, а, во-вторых, следить за разнообразным питанием, которое обогащает микробиом. Контролировать и не допускать в доме наличия плесени, перьевых или пуховые подушек, одеял и других предметов.