ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ НОСИТЕЛЬСТВА ПОЛИМОРФИЗМА ГЕНОВ CYP2C9 И CYP4F2 НА ЧАСТОТУ РАЗВИТИЯ РЕСТЕНОЗОВ И РЕТРОМБОЗОВ СТЕНТА У ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ ПОСЛЕ ЧРЕСКОЖНОГО КОРОНАРНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ НОСИТЕЛЬСТВА ПОЛИМОРФИЗМА ГЕНОВ CYP2C9 И CYP4F2 НА ЧАСТОТУ РАЗВИТИЯ РЕСТЕНОЗОВ И РЕТРОМБОЗОВ СТЕНТА У ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ ПОСЛЕ ЧРЕСКОЖНОГО КОРОНАРНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Аннотация
Носительство аллельных вариантов генов CYP2C9*2 и CYP4F2*3 может влиять на частоту развития рестенозов и ретромбозов стентов у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС), после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). Цель – изучение ассоциативных связей между носительством полиморфных аллелей генов CYP4F2*3 (по идентификатору snp rs 2108622) и CYP2C9*2 (по идентификатору snp rs1799853) и частотой развития рестенозов и ретромбозов стентов у пациентов с ОКС после ЧКВ.
Материалы и методы: В пилотном, обсервационном, одномоментном исследовании приняли участие 57 пациентов с ОКС, которым потребовалось ЧКВ в условиях Федерального центра сердечно-сосудистой хирургии г. Астрахани и сосудистого центра Городской клинической больницы № 3 им. С.М. Кирова (г. Астрахань), в период с октября 2020 г. по май 2021. Мужчин было 36 (63,1%), женщин 64 (36,9%). Определение полиморфных последовательностей генов CYP4F2*3 (по идентификатору snp rs 2108622) и CYP2C9*2 (по идентификатору snp rs1799853) проводили на ПЦР-анализаторе BioRad CFX96 с помощью диагностического набора «ГенТест CYP2C19», производства ООО «Новые молекулярные технологии» (ООО «НОМОТЕК», г. Москва).
Результаты исследования: частоты генотипов изучаемых генов проверяли на соответствие уравнению Харди-Вайнберга – χ2=3,61; p=0,0574 по гену CYP4F2*3; χ2=21,55; p=0,0000 по гену CYP2C9. Генотип CC CYP4F2*3 определялся у 32 (56,14%); СТ у 18 (31,5%), генотип ТТ определен у 7 (12,36%). Генотип СС CYP2С9*2 был выявлен у 45 пациентов (78%), генотип СТ у 12 пациентов (22%), гомозигот ТТ в нашей выборке не было. Проведенный анализ не установил отличий в частоте возникновения ретромбозов и рестенозов стентов у пациентов с ОКС в течение первых 6 месяцев после установки стента в зависимости от носительства наследственно-обусловленных полиморфизмов генов CYP4F2*3 и CYP2С9*2. У пациентов гомозигот и гетерозигот по минорным аллелям гена CYP4F2 установлены статистически достоверные отличия в показателях АЧТВ и холестерина U-критерий Манна-Уитни: p<0,001; и p<0,001, p=0,023. По другим показателям (глюкоза крови, триглицериды, ИМТ) статистически достоверных отличий установлено не было.
Заключение: носительство аллельного варианта гена CYP4F2*3 (rs2108622) и гена CYP2С9 (rs1799853) не выявило статистически значимую связь с частотой развития ретромбозов и рестенозов стентов у пациентов с ОКС после ЧКВ.
1. Введение
Лечение острого коронарного синдрома (ОКС) и выполнение чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) предусматривает обязательное назначение двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТ), состоящей из ацетилсалициловой кислоты (АСК), назначаемой с одним из антиагрегантов – клопидогрелом, тикагрелором, прасугрелом.
Продолжительность курса ДАТ, в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов, составляет, как минимум, 1 мес после установки голометаллического стента (ГМС) и, как минимум, 6 мес после установки стента с лекарственным покрытием (СЛП). Рекомендации Американской ассоциации сердца и Американской коллегии кардиологов (AHA / ACC) придерживаются более продолжительного обязательного срока терапии – 12 мес , .
В настоящее время одним из самых часто назначаемых антиагрегантов в мире является блокатор Р2Y12 рецептора – клопидогрел. Исследованиями CAPRIE (Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events), CURE (Clopidogrel in Unstable angina Recurrent Events), CREDO (Clopidogrel for the Reduction of Events During Observation) убедительно доказана способность клопидогрела влиять на частоту развития «конечных точек» – инфаркта миокарда, инсульта, смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) , .
Однако при проведении ДАТ с включением клопидогрела у 21% пациентов отмечается клиническая резистентность препарата, нередко проявляющаяся у пациентов с ОКС рестенозами и ретромбозами стента . В случае лабораторно подтвержденной высокой остаточной реактивности тромбоцитов (ВОРТ) на фоне ДАТ, подтвержденной световой трансмиссионной аггрегометрией или оптической детекцией агглютинации тромбоцитов (Verify Now), говорят о лабораторной резистентности клопидогрела. Наличие лабораторной резистентности к клопидогрелу увеличивает относительный риск развития повторных сердечно-сосудистых событий более, чем в 4 раза [ДИ 2,9; 5,6] за 18 месяцев наблюдения, в сравнении с группой лиц без признаков резистентности к антиагрегантам .
В литературе давно и достаточно широко обсуждаются факторы, влияющие на резистентность к антиагрегантам, которые можно разделить на модифицируемые и немодифицируемые . Среди немодифицируемых факторов большое значение уделяется генам, кодирующим синтез ферментов метаболизма, белков переносчиков и рецепторов, влияющих на фармакокинетические и фармакодинамические характеристики препаратов.
Клопидогрел является пролекарством, нуждающимся в биотрансформации в печени до активного метаболита. После поступления в желудочно-кишечный тракт, при помощи белка переносчика, синтез которого регулируется геном MDR1 (ABCB1), происходит всасывание препарата. В случае носительства полиморфных аллелей гена ABCB1 концентрация и активность клопидогрела при его абсорбции может меняться. Под действием ферментов печени около 85% поступившего в организм препарата инактивируется, в то время как 15% при участии изоферментов цитохрома P450 CYP1A2, CYP2B6, CYP2C9 и CYP2C19, превращаются в промежуточный метаболит 2-оксо-клопидогрел (тиолактон). Далее из промежуточного неактивного метаболита, преимущественно при участии СYР2С19, образуется активное соединение R130964, которое ингибирует агрегацию тромбоцитов посредством необратимой блокады АДФ P2Y12 на поверхности тромбоцитов , .
Наиболее изученным и доказанным является влияние носительства минорных аллелей гена CYP2C19 *2, *3, в то время как вклад других ферментов цитохрома P-450 оценен меньше. В исследовании TRITON-TIMI 38 на фоне лечения клопидогрелом, у гомозигот и гетерозигот CYP2C19*2, CYP2C19*3 гена CYP2C19 отмечалось снижение на 32,4% концентрации активного метаболита клопидогрела по сравнению с носителями дикой аллели (p<0,001). У носителей минорных аллелей гена CYP2C19 на 53% выше был риск смерти от сердечно-сосудистых событий, инфаркта миокарда, или инсульта (12,1% против 8,0%; отношение рисков для носителей 1,53; 95% доверительный интервал [ДИ], 1,07 до 2,19; P=0,01), и увеличение в 3 раза риска ретромбоза стента (2,6% против 0,8%; отношение рисков 3,09; 95% ДИ 1,19 до 8,00; P=0,02) .
Многоцентровое исследование GRAVITAS (США) показало, что пациенты с одним или двумя полиморфными аллелями гена CYP2C19, при котором теряется их функциональная активность не реагируют даже на двойную дозу клопидогрела .
В общегеномном, ассоциативном исследовании GWAS установлена доминирующая значимость аллели CYP2C19*2 на факт развития «конечных точек» у пациентов с ССЗ .
У пациентов-носителей CYP2C19*2 риск повтора острого коронарного события в течение первого года оказался в несколько раз выше, чем у пациентов-носителей дикого генотипа. Причем авторы позиционировали полиморфизм гена CYP2C19, как единственно значимый предиктор первичного результата в этой популяции пациентов .
В метаболизме клопидогрела принимает участие и изофермент цитохрома P450 CYP4F2. Фермент, кодируемый геном CYP4F2, метаболизирует арахидоновую кислоту (ARA) в 20-гидроксиэйкозатетраеновую кислоту (20-HETE), которая оказывает прямое влияние на реактивность тромбоцитов за счет блокирования тромбоксанового рецептора на поверхности тромбоцитов (PGH2). Аллель А связан со снижением продукции 20-НЕТЕ и может непосредственно влиять на активность тромбоцитов, изменяя эффект антитромбоцитарной терапии .
Широкого обсуждения влияния носительства минорного аллеля гена CYP4F2 на эффективность и безопасность клопидогрела в настоящее время нет. Имеющиеся результаты единичны и носят противоречивый характер. Так, встречаются работы, свидетельствующие о высоком ВОРТ на фоне терапии антиагрегантами у пациентов с минорным генотипом CYP4F2 G1347A, а следовательно, высоком риске ретромбозов и тромбоэмболических осложнений .
Напротив, изучение влияния носительства клинически значимых аллельных вариантов генов CES1, PON1, ABCG2, CYP4F2, CYP3A4, IGTB3, P2Y12, PEAR1, B4GALT2 на антиагрегантное действие клопидогрела и клинические исходы пациентов с ОКС и фибрилляцией предсердий, показало что полиморфизмы CYP4F2 C(Val433Met), PEAR1 rs41273215 C>Т статистически значимо ассоциированы с большей частотой значимых кровотечений на фоне антитромботической терапии (p=0,008; p=0,035) .
В других исследованиях значимой связи носительства аллельного варианта CYP4F2*3 (rs2108622) на антиагрегантный эффект клопидогрела у пациентов с ОКС не установлено .
Таким же менее изученным вопросом, по сравнению с оценкой вклада носительства полиморфизма гена CYP2C19, является изучение влияния носительства полиморфизма гена CYP2C9 на эффективность клопидогрела. В то время как влияние минорных аллелей гена CYP2C9 на метаболизм варфарина изучено достаточно подробно. Установлено, что носительство полиморфизмов гена CYP2C9 уменьшает максимальную концентрацию Cmax на 47% (P=0,006), площадь под кривой AUC активного метаболита клопидогрела на 40% (p=0,043) и характеризуется на 37% меньшим снижением агрегации тромбоцитов через 4 часа от приема нагрузочной дозы клопидогрела 300 мг (p=0,046), по сравнению с аллелем дикого типа .
В работах Месистской Д.Ф. с соавторами доказано обнаружение ВОРТ у пациентов носителей минорных генотипов CYP2C9, по сравнению с носителями дикого генотипа . В работе A. Harmsze и соавторов также показано, что носительство аллеля CYP2C9*3 характеризуется достоверно более высокой ВОРТ (P<0,05) и клинической резистентностью (OР: 11,1; 95% CI: 1,6-78,8; P=0,016), чем у носителей аллеля дикого типа в группе из 428 пациентов подвергнутых ЧКВ на фоне терапией клопидогрелом .
Таким образом, целью настоящего исследования стало: изучение ассоциативных связей между носительством полиморфных генотипов генов CYP4F2 и CYP2C9 и частотой развития рестенозов и ретромбозов стента у пациентов с ОКС после ЧКВ.
2. Материалы и методы исследования
Научное исследование выполнено в рамках реализации государственного задания Министерства здравоохранения Российской Федерации «Разработка алгоритмов персонализированного назначения антиагрегантов у пациентов с острым коронарным синдромом» (срок реализации: 2021-2023). В ходе работы с пациентами были строго соблюдены этические принципы, установленные Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации (1964, 2000). Данное исследование было одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «Астраханский ГМУ Минздрава России» (протокол № 2 от 14.04.2021). Участие в пилотном, одномоментном, обсервационном исследовании приняли 57 пациентов с ОКС, которым требовалось проведение ЧКВ в условиях Федерального центра сердечно-сосудистой хирургии г. Астрахани и сосудистого центра Городской клинической больницы № 3 им. С.М. Кирова (г. Астрахань). Сбор данных осуществлялся в период с октября 2020 года по май 2021 года. Среди обследованных пациентов по гендерному признаку мужчин было 36 (63,1%), в то время как женщин – 21 (36,9%).
В исследование включались пациенты, у которых после первичного ОКС и проведения ЧКВ в течение шести месяцев произошел повторный ОКС и которые принимали антиагреганты до поступления в стационар по схеме ДАТ. Пациенты подписывали письменное согласие на участие в исследовании. Критериями исключения были: непереносимость АСК или клопидогрела, наличие активного кровотечения, обширные травмы или операции в течение последнего месяца, выраженная почечная и печеночная недостаточность.
Для определения полиморфизмов гена CYP2C9*2 и CYP4F2*3 (соответствующих snp rs1799853; rs2108622) использовали ПЦР-анализатор BioRad CFX96 в научно-исследовательском центре ФГБОУ ВО «Астраханского ГМУ Минздрава России» в г. Астрахани. Генотипирование проводили с применением диагностического комплекта «ГенТест VKORC1, CYP4F2, CYP2C9» от ООО «НОМОТЕК» (г. Москва).
Для сравнения клинических групп учитывали носительство аллелей генов CYP2C9 и CYP4F2 (первая группа – гомозиготы с нормальным, диким генотипом СС; вторая группа – гетерозиготы с промежуточным метаболизмом и фенотипически уменьшенной функцией фермента, генотип СТ; третья группа – гомозиготы с медленным метаболизмом и пониженной функцией фермента, генотип ТТ). Так как промежуточные метаболизаторы СТ имеют фенотипы с уменьшенной функцией ферментов, обычно при статистической обработке результатов их объединяют с медленными генотипами ТТ. Проводился корреляционный анализ результатов генотипирования биологического материала (венозной крови) с клинико-лабораторными данными пациентов с ОКС при поступлении. Статистическая обработка результатов осуществлялась методами параметрической и непараметрической статистики. Соответствие частот генотипов в случайной выборке по частотам полиморфизмов в популяциях равновесию Харди-Вайнберга определяли методом χ2. Для сравнения признаков в исследуемых группах использовали программу статистической обработки StatTech v. 1.2.0 (разработчик – ООО «Статтех», Россия). Применяли критерий Стьюдента (Т). Различия при р<0,05 считали достоверными. Переменные факторы анализировались с помощью скорректированного 95% ДИ. Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отклонялось от нормального, проводилось с помощью U-критерия Манна-Уитни. Для сравнения процентных долей при анализе четырехпольных таблиц сопряженности использовали точный критерий Фишера.
3. Результаты исследования
Генотипы CYP4F2*3 среди больных с ОКС распределились со следующей частотой: 32 (56,14%) пациентов имели нормальный генотип (CC); 18 (31,5%) являлись гетерозиготами со сниженной активностью фермента (генотип СТ), 7 (12,36%) пациентов были гомозиготными по аллели T (генотип TT). Распределение аллелей и генотипов соответствовало закону Харди-Вайнберга (χ2=3,61; p=0,0574).
Генотипы CYP2С9*2 среди больных с ОКС встречались со следующей частотой: дикий генотип встречался с частотой 78% и был обнаружен у 45 пациентов. Гетерозиготами оказались 12 пациентов (22%), гомозиготы в нашей выборке не было. Распределение аллелей и генотипов CYP2С9 не соответствовало закону Харди-Вайнберга (χ2=21,55; p=0,0000), что видимо было обусловлено меньшей частотой встречаемости минорных аллелей гена CYP2С9 среди пациентов с ОКС после ЧКВ, жителей Астраханской области и незначительным количеством выборки.
Таблица 1 - Влияние носительства генотипов гена CYP4F2*3 на клинические особенности пациентов при повторном развитии ОКС в течение 6 месяцев после ЧКВ
Показатель | Категории | Генотипы CYP4F2*3 | Генотипы CYP4F2*3 | |||
Генотип С/С (n=32) | Генотипы С/Т+Т/Т (n=25) | |||||
абс. знач | % | абс. знач | % | |||
Основной диагноз | ИБС, не Q-образующий инфаркт миокарда | 4 | 12,5 | 1 | 4 | 0,776 |
ИБС, Q-образующий инфаркт миокарда | 12 | 37,5 | 11 | 44 | ||
ИБС, прогрессирующая стенокардия | 8 | 25 | 7 | 28 | ||
ИБС, прогрессирующая стенокардия, тромбоз стента | 0 | 0 | 1 | 4 | ||
ИБС, инфаркт миокарда, тромбоз стента | 8 | 25 | 5 | 20 | ||
Коронарография | Гемодинамически значимый тромбоз и рестеноз стента | 5 | 15,62 | 5 | 2 | 0,210 |
Гемодинамически незначимый тромбоз и рестеноз стента | 3 | 9,37 | 1 | 4 | ||
Примечание: знаком «*» отмечена достоверность отличий р<0,05
Таблица 2 - Влияние носительства генотипов гена CYP4F2*3 на лабораторные особенности пациентов при повторном развитии ОКС в течение 6 месяцев после ЧКВ
Группы пациентов по изучающему признаку генотипы гена CYP4F2*3 | Тромбоциты (10^9/л) | p | ||||||
M ± SD | 95% ДИ | n | ||||||
Генотип С/С | 249 ± 59 | 200 – 299 | 32 | 0,672 | ||||
Генотип С/Т+Т/Т | 272 ± 136 | 159 – 385 | 25 | |||||
Генотип С/С | Протромбиновое время (сек) | p | ||||||
Me | Q – Q | n | ||||||
14 | 12 – 15 | 32 | 0,484 | |||||
Генотип С/Т+Т/Т | 12 | 12 – 13 | 25 | |||||
Генотип С/С | МНО | p | ||||||
Me | Q – Q | n | ||||||
1 | 1 – 1 | 32 | 0,397 | |||||
Генотип С/Т+Т/Т | 1 | 1 – 1 | 25 | |||||
Генотип С/С | АЧТВ (сек) | p | ||||||
Me | Q – Q | n | ||||||
26 | 19 – 29 | 32 | < 0,001* U-критерий Манна-Уитни | |||||
Генотип С/Т+Т/Т | 19 | 18 – 19 | 25 | |||||
Генотип С/С | Холестерин | p | ||||||
M ± SD | 95% ДИ | n | ||||||
5 ± 1 | 4 – 5 | 32 | 0,023* U-критерий Манна-Уитни | |||||
Генотип С/Т+Т/Т | 6 ± 2 | 5 – 7 | 25 | |||||
Генотип С/С | ИМТ | p | ||||||
29 ± 5 | 27 – 31 | 32 | 0,324 | |||||
Генотип С/Т+Т/Т | 27 ± 5 | 25 – 30 | 25 | |||||
Примечание: знаком «*» отмечена достоверность отличий р<0,05
Проведенный нами анализ не установил отличий в частоте возникновения ретромбозов и рестенозов стентов у пациентов с ОКС в течение первых 6 месяцев после установки стента в зависимости от носительства наследственно-обусловленных полиморфизмов гена CYP4F2*3 (табл.1).
В то же время у пациентов гомозигот и гетерозигот по минорным аллелем гена CYP4F2 установлены статистически разные отличия в показателях АЧТВ и холестерина – U-критерий Манна-Уитни: p<0,001; и p<0,001, p=0,023. По другим показателям (глюкоза крови, триглицериды, ИМТ) статистически достоверных отличий установлено не было (табл.2).
Изучение частоты встречаемости клинической резистентности клопидогрела у пациентов с ОКС после ЧКВ статистически значимых различий в частоте развития ретромбоза и рестеноза стента у пациентов с ОКС в течение первых 6 месяцев после установки стента в зависимости от носительства минорной аллели гена CYP2C9 не выявило (табл. 3, табл. 4.).
4. Обсуждение
Основная цель нашего исследования состояла в изучении влияния клинико-лабораторных и генетических факторов на частоту развития ретромбозов и рестенозов стентов у пациентов с ОКС после перенесённого 6 месяцев назад ЧКВ.
Таблица 3 - Влияние носительства генотипов гена CYP2С9 на клинические особенности пациентов с острым коронарным синдромом при повторном развитии ОКС в течение 6 месяцев после ЧКВ
Показатель | Категории | Генотипы CYP2С9 | p | |||
Генотип *1/*1 (n=45) | Генотип *1/*2 (n=12) | |||||
абс. знач | % | абс. знач | % | |||
Основной диагноз | ИБС, не Q-образующий инфаркт миокарда | 6 | 13,33 | 1 | 8,47 | 0,413 |
ИБС, Q-образующий инфаркт миокарда | 14 | 31,11 | 4 | 33,33 | ||
ИБС, прогрессирующая стенокардия | 11 | 24,44 | 2 | 16,6 | ||
Инфаркт миокарда, ретромбоз стента | 14 | 31,12 | 5 | 41,6 | ||
Коронарография | Гемодинамически значимый стеноз стента | 5 | 11,11 | 3 | 25 | 1,000 |
Гемодинамически незначимый стеноз стента | 9 | 20 | 2 | 16,6 | ||
Таблица 4 - Влияние носительства генотипов гена CYP2С9 на лабораторные особенности пациентов при повторном развитии ОКС в течение 6 месяцев после ЧКВ
Группы пациентов по изучающему признаку генотипы гена CYP2C9*2 | Тромбоциты (10^9/л) | p | |||||||
M ± SD | 95% ДИ | n | |||||||
Генотип C/C | 232 | 201 – 276 | 45 | 0,273 | |||||
Генотип C/T | 232 | 201 – 276 | 12 | ||||||
Генотип C/C | Протромбиновое время (сек) | p | |||||||
Me | Q – Q | n | |||||||
13 | 12 – 14 | 45 | 0,257 | ||||||
Генотип C/T | 14 | 12 – 15 | 12 | ||||||
Генотип C/C
| МНО | p | |||||||
Me | Q – Q | n | |||||||
1 | 1 – 1 | 45 | 0,397 | ||||||
Генотип C/T | 1 | 1 – 1 | 12 | ||||||
Генотип C/C
| АЧТВ (сек) | p | |||||||
Me | Q – Q | n | |||||||
1 | 1 – 2 | 45 | 0,308 | ||||||
Генотип C/T | 1 | 1 – 1 | 12 | ||||||
Генотип C/C
| Холестерин | p | |||||||
M ± SD | 95% ДИ | n | |||||||
5 ± 2 | 5 – 6 | 45 | 0,794 | ||||||
Генотип C/T | 5 ± 1 | 4 – 6 | 12 | ||||||
Генотип C/C
| ИМТ | p | |||||||
28 ± 5 | 26 – 30 | 45 |
0,917 | ||||||
Генотип C/T | 28 ± 4 | 25 – 32 | 12 | ||||||
На сегодняшний день известно, что доминирующую роль в образовании активного метаболита клопидогрела имеет изофермент P450 CYP2C19, в меньшей степени участвуют другие изоферменты: CYP2B6, CYP1A2, CYP3A4, CYP3A5, CYP2C9, CYP4F2 , . Функциональная активность данных ферментов генетически детерминирована. Наиболее изученным является вклад носительства минорных аллелей гена CYP2C19 *2*3 в развитие клинической и лабораторной резистентности к клопидогрелу. Носительство полиморфных аллелей генов, участвующих в метаболизме клопидогрела, представляет собой немодифицируемые факторы, влияющие на его эффективность.
В то же время есть работы, подтверждающие немаловажную роль носительства минорного аллеля гена CYP4F2*3 в формировании ВОРТ и недостаточной клинической активности клопидогрела. Так у 89 пациентов с ИБС, получающих клопидогрел в составе ДАТ, было изучено влияние полиморфизма гена CYP4F2 на активность тромбоцитов. Оказалось, что гетерозиготы с генотипом GA по полиморфному маркеру CYP4F2 G1347A имели достоверно более высокий уровень агрегации тромбоцитов по сравнению с носителями генотипа GG (p=0,04) или АА (p=0,01) . Интересным на наш взгляд исследованием является работа китайских коллег, которые обнаружили, что у пациентов с гаплотипом GGGT, состоящим из rs2108622-rs3093100-rs3093105-rs3093135, отмечается высокий риск развития ИБС (ОШ = 4,367, 95% ДИ: 2,241 ~ 8,510; P<0,001). В то время как носительство гаплотипа GGTA связано с низким риском развития ИБС (ОШ = 0,450, 95% ДИ: 0,111 ~ 0,777, р<0,001). Обнаруженные закономерности, на наш взгляд, потенциально могут использоваться в качестве предикторов развития ИБС .
Модифицируемые причины, приводящие к ретромбозу стента, также достаточно широко обсуждаются медицинским сообществом. К ним относятся: диабет, курение, ожирение, высокий ИМТ , . В индексируемых базах периодических изданий представлены результаты работ, свидетельствующие о том, что ожирение с ИМТ>30 может быть связано с недостаточной дозировкой тиенопиридина у пациентов со стандартными дозами препаратов после ЧКВ. Авторы объясняют это более высокой активацией тромбоцитов за счет стимуляции рецепторов тромбина у пациентов с ожирением . Это подтверждается и другими исследованиями, где у пациентов с метаболическим синдромом, в сочетании с сахарным диабетом II типа отмечается высокая реактивность тромбоцитов во время лечения из-за состояния гиперагрегации тромбоцитов . В нашем исследовании ИМТ был несколько выше у пациентов, носителей дикого генотипа CYP4F2, по сравнению с носителями минорных аллелей, хотя и без статистической разницы отличий – p=0,324.
Результатами исследований Seo S.M., Choo E.H., Koh Y.S. et al. было показано, что уровни ЛПВП влияют на клинические исходы у пациентов после ЧКВ . Данная взаимосвязь была продемонстрирована и в других исследованиях. Так, низкие уровни ЛПВП в сочетании с воспалительными биомаркерами, влияли на клинические исходы после стентирования сонных артерий при длительном наблюдении . Скорректированное отношение рисков для первичной конечной точки составило 0,97 на увеличение холестерина ЛПВП на 1 дл(-1) (95% доверительный интервал (ДИ) 0,95-0,99, P=0,002) и 2,7 (95% ДИ 1,6-4,4, P<0,001) для низкого уровня холестерина ЛПВП (<40 мг дл(-1) у мужчин и <50 мг дл(-1) у женщин).
Cтатистически значимо по результатам нашего исследования отмечались более высокие показатели холестерина у пациентов носителей минорных аллелей гена CYP4F2- p=0,023, p<0,05. По-видимому, это может иметь свой модифицируемый вклад в активацию тромботического процесса и формирование неблагоприятных клинических исходов у пациентов после ЧКВ.
Известно, что изофермент CYP4F2 также участвует в метаболизме провоспалительных эйкозаноидов из арахидоновой кислоты. Он также производит 20-HETE, который является мощным антитромбоцитарным и сосудорасширяющим средством. В свою очередь, 20-HETE действует на тромбоцитарный рецептор PGH2, блокируя его и предотвращая связывание TxA2, эффект которого противоположен . Можно предположить, что в случае носительства полиморфных аллелей ST и TT CYP4F2 у пациентов с ОКС и инфарктом миокарда в первые сутки уровень арахидоновой кислоты остается повышенным ввиду невозможности дальнейшего метаболизма функционально неполноценным ферментом. В связи с чем активность тромбоцитов еще более повышается. В нашем исследовании мы выявили статистически значимую разницу между показателем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) у пациентов с разным генотипом CYP4F2. Уменьшение времени АЧТВ у пациентов с минорным аллелем гена CYP4F2, по-видимому, можно объяснить активацией коагуляционного звена гемостаза через фактор Виллебранда в первые сутки развития ОКС – p<0,001.
Носительство минорного аллеля гена CYP2С9 не выявило статистически значимую связь с эффективностью клопидогрела в составе ДАТ и развитием ретромбозов и рестенозов стента у пациентов с повторным ОКС в течении первых 6 месяцев после ЧКВ, что, по нашему мнению, определяется прежде всего малым размером выборки пациентов, вошедших в наше исследование и, возможно, меньшей частотой встречаемости минорных аллелей гена CYP2С9 у пациентов с ОКС, жителей Астраханского региона.
5. Заключение
Носительство аллельного варианта гена CYP4F2*3 (rs2108622) и гена CYP2С9 (rs1799853) не выявило статистически значимую связь с частотой развития ретромбозов и рестенозов стентов у пациентов с ОКС. Считаем, тем не менее, что изучение эффективности клопидогрела в зависимости от носительства полиморфных генотипов CYP4F2*3 (rs2108622) и гена CYP2С9 (rs1799853) необходимо продолжить, поскольку имеющиеся в литературе данные подтверждают немаловажную роль этих ферментов в формировании ВОРТ тромбоцитов и развитии клинической резистентности клопидогрела. Отчасти отсутствие ассоциативных связей между носительством изучаемых генов ферментов метаболизма клопидогрела может объясняться малочисленной выборкой исследования. Для Астраханского региона исследование является пилотным, поперечным и диктует необходимость проведения дальнейших лонгитудинальных исследований на выборках большего размера для уточнения роли полиморфизма генов CYP4F2 и CYP2С9 в персонализации антиагрегантной терапии.