АНАЛИЗ ОКАЗАНИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ, ПОСТРАДАВШЕМУ В РЕЗУЛЬТАТЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ ВНЕШНИХ ФАКТОРОВ

По данным анализа работы скорой медицинской помощи (СМП) на территории Российской Федерации (РФ), следует отметить увеличение доли детей в структуре пациентов, нуждающихся в оказании СМП (на 1,7% с 2010 г.), что связано, в том числе, и с особенностями демографической ситуации. Это соотносится с данными о росте численности прикрепленного детского населения на 11,2% (2,9 млн) с 2010 г. 93,0% вызовов СМП обслуживают общепрофильные (фельдшерские и врачебные) бригады (69,6% и 23,4%, соответственно). Обращает на себя внимание высокая нагрузка на педиатрические бригады: как на общепрофильные (17,8 выездов в сутки), так и на специализированные (12,3 выездов в сутки). Удельный вес детей с летальным исходом в возрасте от 0 до 17 лет составил 1,4% (90 пациентов), среди которых 0,3% (18 пациентов) – дети в возрасте до 1 года. Основную долю обращений составляют внезапные заболевания и состояния (77,9%), в 4,1 раза реже – несчастные случаи (18,9%)

Зарубежные источники

Среди всех типов травм в отдельную когорту необходимо выделить черепно-мозговую травму (ЧМТ) – тип травмы, наиболее часто приводящий к смерти. По данным Центра контроля и профилактики заболеваний США, каждый год ЧМТ среди детей от 0 до 14 лет приводит к примерно к 3 тыс. смертей, 29 тыс. госпитализаций и 400 тыс. обращений в отделение неотложной помощи

Среди основных факторов, снижающих качество первой медицинской помощи, в частности для детей с ЧМТ можно выделить: отсутствие своевременной идентификации ЧМТ, в результате чего происходит пролонгация оказания необходимого объема мероприятий, транспортировка в стационары, которые не могут выполнить необходимый спектр исследований и вмешательств, недооценка тяжести ЧМТ

Для диагностики и оценки тяжести ЧМТ разработано множество оценочных шкал, применяемых как на уровне оказания первой помощи, так и на уровне оказания специализированной помощи. К ним относятся: шкала ком Глазго, шкала ком Глазго для детей менее 5 лет, балл тяжести травмы (AIS), длительность потери сознания, продолжительность посттравматической амнезии, шкала Ранчо Лос Амигос, шкала оценки детской травмы, нейропсихологические тесты. Необходимо отметить, что данные полученные в результате выполнения тестов являются в определенной степени субъективными и анализ показал, что результаты, полученные специалистами СМП перед госпитализацией, не так надежны, как результаты, полученные в отделении неотложной помощи, стационаре

Лучший способ снизить тяжесть травм – это предотвратить их возникновение. Предотвращение детского травматизма включает первичную и вторичную профилактику. Первичная профилактика заключается в уменьшении тяжести травм с помощью вспомогательных средств (автокресла, ремни безопасности, подушки безопасности). Вторичная профилактика направлена на минимизацию проблем и ухудшения состояния ребенка за счет своевременного выявления детей с тяжелой травмой до прибытия в стационар. Многие стационары могут не быть оборудованы достаточно для лечения детских травм, поэтому необходимо заранее составлять план маршрутизации, направляя таких пациентов в медицинские учреждения с наилучшими возможностями

Однако, когда первичная профилактика не дает результатов, специалисты по неотложной помощи, общественному здравоохранению и общественной безопасности должны работать сообща, чтобы обеспечить наилучшую доступную и наиболее подходящую помощь пострадавшим

Невозможно переоценить важность качественной сортировки пострадавших с помощью систем неотложной медицинской помощи, ведь она имеет решающее значение для идентификации пациентов с серьезными травмами

На месте любой аварии или другого события, связанного с травматическими повреждениями, службы СМП должны выявлять тех пациентов, которые подвергаются наибольшему риску получения тяжелых травм, и должны определить наиболее подходящее учреждение для транспортировки лиц с различными типами травм и степенью тяжести. Этот процесс принятия решений известен как «полевая сортировка» и основан на практическом алгоритме, называемом «схемой принятия решений»

По немногочисленным данным анализов работы СМП в РФ, отмечается наличие дисбаланса системы оказания медицинской помощи в регионах: чрезмерно высокий уровень госпитализации и высокие объемы скорой медицинской помощи на фоне недостаточной работы первичного звена. Ежегодно госпитализируется более 6 000 тыс. детей, а вопросы обеспечения доступности и качества медицинской помощи детям во многих регионах РФ до настоящего времени остается не решенными. Статистические данные наглядно свидетельствует о различиях в организации СМП детям в регионах, что, несомненно, связано с их демографическими, географическими и климатическими особенностями, уровнем и структурой заболеваемости населения, транспортной доступностью медицинских организаций, а также особенностями организации медицинской помощи детям, доступностью и качеством педиатрической помощи

Учитывая проблемы, озвученные выше, является актуальным выполненный анализ работы СМП в Республике Ингушетия (РИ) в отношении детей, пострадавших от воздействия внешних факторов (травмы, ожоги, отравления и т.д.). Также на основании выявленных недочетов, необходимо разрабатывать новые быстрые и доступные при оказании первой помощи алгоритмы диагностики, терапии и транспортировки с целью снижения рисков ухудшения состояния и летальности.

Цель: провести анализ работы СМП с целью выявления необходимых мер оптимизации диагностики, лечения и транспортировки детей, пострадавших от внешних факторов воздействия, для снижения рисков летальности и ухудшения состояния.

Для анализа работы службы СПМ РИ в отношении педиатрической помощи выбраны отчеты за 2021 – 2023 гг. из доклада «Статистический анализ деятельности медицинских организаций здравоохранения Республики Ингушетия 2014 – 2023 гг.» Министерства Здравоохранения Республики Ингушетия, государственного бюджетного учреждения «медицинский информационно-аналитический центр». Форма отчетов соответствует рекомендациям письма Минздрава России № 13-2/И/2-21855 от 19.12.2022г «О порядке составления годовых статистических отчетов за 2022 г.» и Приказа Минздрава Республики Ингушетия № 530 от 05.12.2022г. «О подготовке годового статистического отчета за 2022г».

В ходе анализа структурированы данные, полученные в отчетах работы СМП РИ за 2021-2023 гг. По результатам окончательного анализа статистического отчета по оказанию медицинской помощи выездными бригадами СМП в 2021 г. в РИ всего выполнено 151456 вызовов, из которых удельный вес педиатрического контингента составил 9,4% (14172 вызова). Далее описание именно детской заболеваемости и специфики оказания помощи имеет большое значение ввиду особенностей работы фельдшеров и врачей СМП, которые могут возникнуть при оказании помощи детям.

Так, среди всех педиатрических пациентов в 2021г. по поводу травм и отравлений помощь понадобилась лишь 4% (563 пострадавших), остальной объем вызовом приходился на внезапно возникшие заболевания и состояния без воздействия факторов окружающей среды – 96% (13593 ребенка). Госпитализацией, без учета причины обращения за мед помощью, заканчивались лишь 20% вызовов, что предположительно может говорить об отсутствии показаний к госпитализации, превалировании удовлетворительного или средней тяжести состояния детей, чьи родители отказались от госпитализации.

В 2022 г. БСМП в РИ всего выполнено 155953 вызовов. Удельный вес вызовов к детям ненамного превысил показатели предыдущего года и составил 10,2% (14172 ребенка). Также распределение причин для обращения остаются стабильными по отношению к предыдущему году: 3,9% (401 ребенок) по поводу травм и отравлений и 96,1% (15357) по поводу заболеваний не вызванных внешними физическими и химическими агентами. В 2022 г. удельный вес госпитализированных детей составил 19,1% из всего количества обратившихся.

Необходимо отметить, что как в 2021 г., так и в 2022г. удельный вес пострадавших в результате травм, достаточно мал, по сравнению со взрослым населением (табл.1).

Представленный анализ данных за 2 года определил высокую стабильность в оказании помощи как взрослому, так и педиатрическому контингенту с минимальным разбегом значений.

Хотелось бы акцентировать внимание на оказание медицинской помощи детям в наиболее острых и опасных для жизни ситуациях – при ДТП (где дети могут быть как пешеходами, так и находится в транспортном средстве), чрезвычайных ситуациях, пожарах, падениях с высоты, утоплениях, отравлениях и т.д. В этих случаях слаженность, скорость реакции и наличие верных алгоритмов действий у сотрудников СМП, (начиная от диспетчера, принявшего вызов, заканчивая врачом, который обладает необходимыми знаниями и мануальными навыками оказания помощи детям любого возраста) являются критическими факторами в спасении жизни ребенка.

Данные, которые представляют выборку по характеру детского травматизма (табл. 2-4), не имеют существенных различий в 2021, 2022 и 2023 годах. Исходя из этого, далее представлено сводное описание травматизма за представленные годы.

Так, вне зависимости от внешних причин воздействия, наибольший удельный вес среди детей занимают повреждения верхних и нижних конечностей, в частности переломы: 51,4% травмы верхних конечностей и 32,6% нижних конечностей за 2021г.; 52,5% и 30,2% соответственно за 2022 г.; 52,4% и 29,7% за 2023г. На втором месте по частоте повреждения находятся травмы грудной клетки и повреждения головы, соответственно 4,9% и 4,2% в 2021 г., 5,3% и 5,4% в 2022г. и 5,1% и 5,2% в 2023г.

Необходимо отметить, что среди травм головы, включая переломы костей черепа наибольший удельный вес занимает развитие состояния, угрожающего жизни и в дальнейшем с большой вероятностью формирующие инвалидность, в виде внутримозговых гематом. По данным 2021г. внутримозговая гематома обнаружена у 23,7% пострадавших с повреждением головы, в 2022г. у 17% детей, в 2023 г. у 14,5%.

Травмы живота и таза занимают третье место по частоте встречаемости при анализе детского травматизма, однако тяжесть повреждений, риск развития внутрибрюшного кровотечения, разрыва полого органа и массивного кровотечения из сосудов таза делают данную группу травм одними из наиболее опасных, а дети, которые к ней отнесены требуют немедленной транспортной иммобилизации и интенсивной терапии. К группе повреждений «живот, таз» в 2021 г. отнесены 3,4% пациентов, в 2022 и 2023 гг. – 3,1%. Обратите внимание, что при повреждении туловища частота встречаемости переломов костей таза в 2,5 раза выше, чем частота повреждения органов брюшной полости соответственно: 26,7% и 10,5% в 2021 г., 26,0% и 10,0% в 2022 г., 29,0% и 11,3% в 2023 г. При этом стоит задать вопрос скольким пациентам с повреждением туловища и подозрением на внутрибрюшное кровотечение производится транспортная иммобилизация костей таза? Учитывая статистику встречаемости и риски развития массивного кровотечения пользу и целесообразность своевременной иммобилизации переоценить трудно.

Пациенты с политравмой всегда относятся к тяжелым больным, требуют немедленного начала интенсивной терапии и транспортировки в специализированный травматологический стационар с круглосуточной возможностью выполнения компьютерной томографии головы, FAST протокола, консультации нейрохирурга, хирурга, травматолога и реаниматолога. Процент пострадавших за исследуемые годы невелик: 1,4% в 2021 и 2023гг., 1,2% в 2022 г., однако тяжесть состояния и высокий риск летального исхода требует высококвалифицированной подготовки к проведению необходимых мероприятий вне зависимости от того как часто врач или фельдшер СМП сталкивается с описанной патологией. Всегда осложняет оказание помощи наличие возрастных особенной, если работает не педиатрическая бригада.

Наименьший удельный вес при изолированной травме занимает повреждение шеи – не более 0,6-0,7% за выбранный период. Однако стоит отметить, что половина повреждений приходится на перелом шейного отдела позвоночника, что определяет таких пострадавших в группу высокого риска формирования и инвалидности и летальных исходов.

Для удобства восприятия массива данных за 2021-2023 гг., представленных в табл. 2-4, сформированы диаграммы (рис. 1-3), которые наглядно показывают постоянство удельного веса поражения тех или иных органов и систем у детей при травмах.

Рисунок 1 - Удельный вес травм у детей в 2021 году вне зависимости от причин

DOI:10.60797/IRJ.2024.145.71.5

Рисунок 2 - Удельный вес травм у детей в 2022 году вне зависимости от причин

DOI:10.60797/IRJ.2024.145.71.6

Рисунок 3 - Удельный вес травм у детей в 2023 году вне зависимости от причин

DOI:10.60797/IRJ.2024.145.71.7

Среди внешних причин травматизма детского возраста стоит выделить транспортные несчастные случаи, которые стали причиной повреждений в 7,4% за 2021г., 3,8% за 2022 г. и 4,0% за 2023 г. (табл.2-4). Изолированно проведен анализ травматизма в результате ДТП в РИ за ноябрь месяц 2022г. (табл.5). Удельный вес педиатрического контингента составил 25,5% (150 детей за 1 месяц). Процент пострадавших достаточной высокий, однако лишь треть (32%) была госпитализирована.

По частоте превалирования у данной группы пострадавших на первом месте находятся внутримозговые повреждения (25,3%), повреждения верхних и нижних конечностей, в том числе переломы (0,6%), травма органов брюшной полости (0,2%). Летальность детей пострадавших в ДТП за 1 месяц составила 0,5% (3 ребенка), характер травмы – переломы черепа и внутричерепные гематомы.

Обращает на себя внимание транспортировка и госпитализация детей по экстренным показаниям, которые включают травмы и отравления (табл.6). По анализу данных за 2021 – 2023 гг., отмечается низкий уровень транспортировки детей санитарным транспортом, т.е. СМП. Из всех госпитализированных по экстренным показаниям детей СМП доставлены были лишь 2,6% (26 детей) в 2021г., 2,0% (17) в 2022 г., 3,2% (30) в 2023 г. При этом летальность в 2021 и 2022 гг. составила 0,5% (5 и 4 ребенка соответственно) и 1,1% (10 детей) в 2023 г. За весь период основными причинами летальности выступали травмы головы (в большинстве внутричерепные кровоизлияния), термические и химические ожоги.

Можно предположить, что в экстренной ситуации, родственники пострадавшего не готовы дожидаться бригады СМП в течение минимум 10-15 минут и самостоятельно транспортировали ребенка. Однако, также необходимо отметить, что при самостоятельной транспортировке страдает ее качество, особенно у детей с травмой. Пытаясь ускорить транспортировку в медицинское учреждение, необходимо помнить, что откладывается оказание первой помощи, например, промывание желудка, введение антидотов при отравлениях, борьба с шоком и отеком головного мозга, иммобилизация при травмах, кислородотерапия. Вызов скорой помощи - это далеко не транспортировка пострадавшего из пункта «А» в пункт «Б», а полноценная терапия, начатая как можно быстрее после происшествия и направленная не только на сохранение прежнего состояния, но и на его улучшения в результате обдуманных и слаженных действий медицинских работников.

На данный момент, как в России, так и за рубежом травматические повреждения являются важной проблемой общественного здравоохранения в педиатрии. Несмотря на то, что летальность при детском травматизме за последнее десятилетие снизилась на 30%, ее уровень остается достаточно высоким. Для решения данной проблемы необходимо совершенствовать первичные и вторичные меры профилактики травматизма, обучать медицинский персонал работе в неотложных ситуациях, в частности с детским населением, улучшать алгоритмы интенсивной терапии и обоснованной транспортировки у бригад СМП.

Нельзя обойти тот факт, что ЧМТ по данным приведенной литературы, а также по данным собственного анализа работы СМП РИ, находится на первом месте среди причин летальности у детей. Исходя из этого, необходимо расширять теоретические и практические знания с целью своевременной верификации ЧМТ и оказания адекватной интенсивной терапии (в частности борьбы с отеком головного мозга) уже на уровне первой медицинской помощи.

Следует развивать и внедрять системы сортировки больных при массивных чрезвычайных ситуациях, ведь она имеет решающее значение для идентификации пациентов с серьезными травмами. Оптимально, чтобы на догоспитальном для оценки состояния и триажа в полном объеме использовались только те данные, которые врач может собрать при первом контакте с пострадавшим, а также уметь трактовать и использовать эти данные в необходимых целях.

В настоящее время активно разрабатывается пилотный проект догоспитального триажа педиатрических пациентов с соматическими, инфекционными заболеваниями, политравмой и ЧМТ. Планируется выпуск программы на базе Android для сотрудников СМП с целью обеспечения простого алгоритма диагностики и терапии указанных выше состояний с учетом возраста ребенка. Алгоритм включает последовательность простых действий, где на основании введенных данных объективного осмотра у детей разных возрастных групп будет оценена оценивающих степень тяжести состояния (в т.ч. шока). По результатам подсчетов медицинскому работнику будет предложена подсказа в виде возможного диагноза и краткие, но емкие рекомендации по интенсивной терапии. Помимо этого, в программе есть возможность расчёта летальности и транспортабельности. При возможности транспортировки, сотрудник СМП может воспользоваться картой с расположением ближайших медучреждений для обоснованной транспортировки, а также совершить звонок по доверенному номеру (например, старшему врачу смены) для предупреждения выбранного стационара о предстоящей госпитализации. При внедрении программа сможет решить три основные проблемы: выполнять качественно медицинскую сортировку с полной оценкой тяжести пострадавшего, улучшить качество необходимой терапии начиная с первого контакта пострадавшего и медицинского работник, не дожидаясь транспортировки в стационар, а также сделать транспортировку более целенаправленной и обоснованной, учитывая тяжесть состояния и весь объем необходимых вмешательств.