СОВРЕМЕННЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СТРАТЕГИИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ СУСТАВНОГО СИНДРОМА В РЕВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Диагностический процесс в любой врачебной практике можно разделить на два этапа. Сперва происходит определение общего вида патологии, т.е. установление основной проблемы. Вторым шагом является более детальное изучение, мы стремимся выявить различия между потенциальными причинами имеющейся проблемы, проводя дифференциальный диагноз. Основные характеристики должны направлять мысль врача и делать более целенаправленными наши вопросы и проводимые обследования. Врач должен быть максимально точным и детальным, насколько это возможно, в своих рассуждениях и при принятии решений, необходимо быстро отклонить второстепенные клинические симптомы.

Цель работы – систематизация и этапность выявления ведущего синдрома в ревматологической практике; обзор современной литературы, раскрывающей описываемую проблему.

Итак, первый шаг при обследовании пациента с жалобами на определенную костно-суставную проблему предусматривает выявление осинового признака. Такими главными симптомами, которые влияют на дальнейший диагностический поиск являются: генерализованный болевой синдром; региональная боль; боль в суставе/суставах; боль в кости; боль в нижней части спины / шее; системный синдром; мышечный симптом. Важно помнить, они не являются взаимоисключающими и могут сочетаться. Спондилоартрит, например, может манифестировать с олигоартрита в одном случае и с боли в нижней части спины в другом.

3.1. Генерализованный болевой синдром

При этом синдроме боль затрагивает различные части тела диффузно и нечетко, с небольшим вовлечением суставов или без фокусировки. Основной причиной большинства случаев «множественных отдельных участков боли» или «хронической широко распространенной боли» является фибромиалгия

Тем не менее опытный врач будет иметь в виду, что и другие ревматические и метаболические нарушения могут проявляться генерализованной болю, в том числе ревматоидный артрит (РА), системная красная волчанка (СКВ), ревматическая полимиалгия (РП), дерматомиозит/полимиозит (ДМ/ПМ) и др.

3.2. Региональная боль

Региональные болевые синдромы характеризуются болью, которая затрагивает одну область опорно-двигательного аппарата (например, плечо или колено). В некоторых случаях одновременно могут быть вовлечены несколько различных регионов (например, при РП).

Опрос и физикальное обследование позволяют выделить четыре основных источника региональной боли и классифицировать её на 4 вида: периартикулярная боль, суставная боль, нейрогенная боль, отраженная боль (см. Табл.1)

Также важна и локализация поражения: периартикулярные изменения являются ведущей причиной боли в плечах и локтях, в то время как поражение непосредственно сустава чаще всего является причиной боли в области коленей и голеней. Наиболее часто из нейрогенной боли в практике встречается радикулопатии и кистевой туннельный синдром.

3.3. Боль в суставе

Артропатии – то есть заболевания с вовлечением сустава – можно назвать «сердцем» ревматологии. Окончательный диагноз предполагает идентификацию конкретного заболевания, установление его активности, оценки уровня повреждений, степени нарушения функции и степень влияния на ежедневную активность, а также прогноз.

Сперва следует определить локализацию суставного синдрома у пациента. При поражении периферических суставов обычно пациент может указать на боль над конкретным суставом. В то время как боль при поражении проксимальных суставов (тазобедренные, илиосакральные, позвоночник, плечевые) может быть манифестирована болями, локализованными дистальнее. При осмотре боль имеет одинаковую интенсивность при активных и пассивных движениях, оба вида движения могут быть ограничены. Активное сопротивление движению в суставе не приводит к усилению болевого синдрома. Пальпаторно можно установить болезненность в проекции суставной щели. Наличие крепитации, припухлости, деформации и дефигурации также подтверждает поражение именно сустава

Далее должны быть оценены следующие характеристики суставной боли: воспалительный или невоспалительный характер; временная характеристика: острые и хронические боли; количество пораженных суставов (моно-, олиго- или полиартрит) и наличие поражения позвоночника; наличие внесуставных или системных проявлений.

Самая важная цель состоит в том, чтобы дифференцировать признаки механического повреждения суставов, главным образом, вызванного остеоартритом (ОА), от воспалительного заболевания суставов, хотя в некоторых случаях возможно синхронное повреждение

ОА ассоциируется с «механическими» болями – это боли, которые усиливается при повторном использовании сустава, исчезают после отдыха, часто усиливаются к концу дня. Это может сопровождаться кратковременной утренней скованностью длительностью до 30 мин. Симптомы ОА часто меняются по интенсивности: «хорошие недели» сменяются «плохим неделями» и медленно прогрессируют. При воспалительных заболеваниях, напротив, боль усиливается в ночные и утренние часы, уменьшается после пробуждения на фоне движений в суставах. Утренняя скованность длительная, продолжается более 30 минут и иногда сохраняется в течение нескольких часов

При воспалительном заболевании пациент может также жаловаться на такие неспецифические признаки, как утомляемость, потерю веса, ночную потливость, пониженное настроение и раздражительность. При воспалительных заболеваниях могут выявляться симптомы и признаки внесуставных проявлений (например, передний увеит, поражение кожи, легких или кишечника)

Необходимо учитывать и такие факторы, как возраст на момент начала заболевания, область поражения, длительность симптомов. Поражение суставов у пациента моложе 40 лет скорее всего имеет либо воспалительный, либо посттравматический характер. Воспалительный артрит вынуждает пациента обратиться к врачу в первые дни-месяцы заболевания, в то время как ОА приводит пациента лишь через несколько лет.

3.4. Боль в кости

Одной из форм, которой необходимо уделять особое внимание, является глубокая, диффузная, продолжительная боль, не связанная с движениями и без четкой связи с суставом. Часто боль усиливается в ночные часы и вызывает пробуждение пациента. Данные симптомы подозрительны на наличие костной опухоли, метаболических костных заболеваний или периостита. Из всех опухолевых образований в костях чаще всего встречаются метастатические (кость является третьим по частоте местом выявления метастазов после легких и печени)

Другой формой является боль после перелома. Данный вид боли имеет острое или подострое начало, четко локализуется, не имеет иррадиации, усиливается при минимальном движении.

3.5. Боль в нижней части спины / шее

Боли в спине и боли в шее очень часто встречается в медицинской практике. Большинство эпизодов боли в спине разрешаются в течение 6 недель, 90% из них после 3-х недель

У пациентов в возрасте до 45 лет, около 5% случаев хронической боли в пояснице обусловлены спондилоартритом

Рекомендуемая стратегия при болях в шее и спине базируется прежде всего на поиске и распознавании тревожных симптомов и признаков: прогрессирующую боль, преобладание ночных болей, отсутствие связи с движениями в позвоночнике (см. Табл.2).

3.6. Системный синдром

Воспалительные заболевания суставов могут сопровождаться внесуставными проявлениями. Обычно данные проявления манифестируются одновременно с полиартритами, а иногда и доминируют в клинической картине

3.7. Мышечный симптом

Миалгия является частым симптомом вирусной инфекции, но также может быть ассоциирована с системными заболеваниями, такими как СКВ, васкулиты или РП

В иных случаях могут также выявляться артралгия и слабо выраженный артрит, особенно когда воспаление мышц – это лишь часть соединительнотканного заболевания, например, СС. При этом могут быть системные симптомы: умеренная лихорадка, слабость, потеря массы тела и кожная сыпь

При оценке мышечного симптома врач также должен установить, не принимает ли пациент препараты, которые могут вызвать нейромышечные осложнения: глюкокортикоиды, гидроксихлорохин, колхицин, статины, фибраты и др. Следует помнить и о возможности первичного поражения периферических нервов.

Таким образом, дифференциальный диагноз начинается с нашего первого вопроса, а затем мы проверяем, уточняем или исключаем гипотезы, и «врачебное расследование» продолжается. Идеальный опрос пациента должен быть экономичным и критическим: коротким и сфокусированным, но в то же время развернутым и четким. Последующий объективный осмотр выявляет признаки, соответствующие той или иной патологии, и на основании данного базиса запускается дальнейший диагностический процесс.