The correlation between dysfunctional family relationships and the risk of developing eating disorders among medical students

В настоящее время проблема расстройств пищевого поведения (далее — РПП) приобретает все большую актуальность, на что указывает рост показателей заболеваемости в мире, особенно — среди молодежи. По современным данным распространенность РПП в мире оценивается на уровне 0,91% населения, однако эта оценка может быть заниженной вследствие стигматизации проблемы в обществе и несколько сниженной частоты обращений за помощью по причине «нездоровых» социокультурных стандартов красоты, превалирующих в современном обществе

В научной литературе для обозначения проблем с пищевым поведением используются, как правило, два термина. Нарушения пищевого поведения — это нарушения, которые представляют собой группу психогенных симптомов смешанной этиологии. Это устойчивые пищевые привычки, которые могут отклоняться от нормы (переедание, диеты, чувство вины при неправильном питании, ограничения в пище), но их наличие, сила проявления и частота не могут рассматриваться в качестве клинических диагнозов. При нарушениях пищевого поведения человек сохраняет контроль над пищевым поведением и может его перестроить. Расстройства пищевого поведения (РПП) — это группа психических заболеваний. В Международном классификаторе болезней (МКБ-10) к расстройствам пищевого поведения относятся: F50.0 — Нервная анорексия; F50.1 — Атипичная нервная анорексия; F50.2 — Нервная булимия; F50.3 — Атипичная нервная булимия; F50.4 — Переедание, связанное с другими психологическими расстройствами; F50.5 — Рвота, связанная с другими психологическими расстройствами; F50.8 — Другие расстройства пищевого поведения; F50.9 — Расстройство пищевого поведения неуточненное. В клинической практике границы между этими категориями часто размыты, у 30–50% пациентов могут встречаться переходы из одной формы в другую (например, из анорексии в булимию). Диагностику и терапию РПП существенно затрудняют коморбидность с другими заболеваниями и разнородность их этиологии

Проблема РПП наиболее значима для студенческой популяции. В этот период у молодых людей происходит изменение социальной ситуации развития, возрастают академические требования к процессу и результату обучения, молодые люди «автономизируются» как от семейного, так и «старого» школьного социального окружения, актуальными становятся вопросы обретения психосоциальной идентичности и построение близких отношений с противоположным полом. Все это ведет к росту переживаемого стресса.

По разным работам показано, что периоду обучения в вузе в возрасте 18–25 лет сопутствует высокая частота РПП. Так, среди шведских студентов-первокурсников распространенность РПП достигает 28%, при этом коморбидность с другими психическими расстройствами оценивается в 75%. Наиболее распространенными формами РПП являются компульсивное переедание (21%), другие уточненные расстройства пищевого поведения (15%) и нервная булимия (7%)

Среди категорий студентов различных специальностей обращает на себя внимание высокая распространенность нарушений пищевого поведения и РПП у студентов-медиков. Так, по зарубежным данным, 4–32% студентов-медиков имеют высокий риск нарушений пищевого поведения, у 23–89% наблюдаются признаки орторексии, т.е. одержимости идеей «здорового» питания

Распространённой для студентов является коморбидность РПП с другими психическими заболеваниями. Так, у студентов с высоким уровнем склонности к РПП обнаруживаются депрессивные симптомы, депрессия диагностируется у 50–75% пациентов с РПП

Среди факторов, приводящих к различным нарушениям пищевого поведения и РПП, необходимо выделить биологические, психологические и социокультурные факторы. В данном обзоре, в силу специфики темы настоящей работы, мы ограничимся анализом только двух последних групп факторов.

Отметим, что в современном обществе психологические факторы возникновения нарушений пищевого поведения и РПП тесно переплетены с социокультурными факторами.

Так, по данным зарубежных исследований, в силу социокультурного давления в отношении внешности студенты могут испытывать стыд за собственное тело, что, в свою очередь, может способствовать развитию РПП

С другой стороны, вероятность возникновения нарушений пищевого поведения и РПП обусловлена стремлением соответствовать высоким академическим требованиям, предъявляемым в вузе. Респонденты из группы риска с большей вероятностью указывают на проблемы в академической сфере, во взаимоотношениях с преподавателями, одногруппниками, а также сообщают о более высокой изоляции / одиночестве, ощущении слабой принадлежности к вузу, худшем состоянии здоровья и большем психологическом дистрессе

Среди важнейших социокультурных факторов возникновения нарушений пищевого поведения и РПП выделяется фактор семейных и, в частности, детско-родительских отношений. В контексте исследования субъектов с нарушениями пищевого поведения в разных возрастах исследователи отмечают, что повышенный риск развития РПП у детей наблюдается в семьях с родителями, у которых также имеются такие расстройства; при этом родители, про общей низкой родительской самоэффективности, демонстрируют обеспокоенность весом и телосложением ребенка, что, в свою очередь, порождает у детей симптомы тревоги и депрессии, перфекционизм и чрезмерное увлечение идеалами худобы

В настоящее время, при заметном снижении интереса к психоаналитическим трактовкам возникновения нарушений пищевого поведения как следствия нарушенных ранних объектных отношений, рассматриваемых в работах Х. Брух, и, конкретно, как следствия трудностей сепарации от матери (позиция М. Кляйн), растет интерес к объяснению влияния ранних семейных отношений на последующие нарушения пищевого поведения с точки зрения теории привязанности Дж. Боулби и М. Эйнсворт. Предполагается, что ненадежная привязанность в детстве может привести к нарушениям самооценки, дезадаптивному перфекционизму и тревоге в отношениях, что, в свою очередь, повышает вероятность возникновения депрессии и, как следствие, возникновения нарушений пищевого поведения во взрослом возрасте. При этом пищевое поведение может выполнять функцию регуляции эмоций и компенсации дефицитарного чувства собственной ценности. Важным вкладом теории привязанности в объяснение вклада семейных отношений в риск возникновения РПП является дифференциация ролей отца и матери в этом процессе

В отечественной психологии наблюдается дефицит исследований в обозначенной нами сфере; в основном они проведены на выборках детей школьного возраста. Показано, что родители детей школьного возраста обнаруживают недостаточный уровень знаний в вопросах питания, что коррелирует с нарушениями пищевого поведения у детей

Логично ожидать, что дисфункциональность семейных отношений будет значимым фактором в риске, как нарушений пищевого поведения, так и РПП в студенческом возрасте. К сожалению, если в отечественной науке таких исследований не наблюдается, то в зарубежной психологии таких исследований — единицы.

Так в одном из масштабных исследований, проведенном на выборке корейских студенток, обнаружено, что респонденты, воспринимавшие мать как менее заботливую и более гиперопекающую, демонстрировали более низкую самооценку, выраженный перфекционизм и высокую тревогу привязанности во взрослых отношениях, что вело к депрессивным симптомам и, в конечном счете, к нарушениям пищевого поведения

Необходимо отметить, что подавляющее большинство исследований роли семейных отношений в риске РПП проведены при помощи метода поперечных срезов, а значит необходимы лонгитюдные исследования. Кроме того, проведение лонгитюдных исследований позволило бы установить причинно-следственные связи динамики семейных отношений и изменений пищевого поведения на протяжении всего периода обучения вуза

Таким образом, можно констатировать дефицит исследований на студенческой выборке, что создает существенный пробел в понимании развития РПП в период ранней взрослости. Учитывая, что, как ранее было указано, на этот возрастной период приходится пик заболеваемости, данное обстоятельство требует пристального внимания исследователей. Работа с семейными паттернами, включая коррекцию родительских установок и улучшение эмоциональной коммуникации, могут быть важным компонентом терапии РПП у студентов

Целью настоящего эмпирического исследования является, с одной стороны, выявление частоты нарушений пищевого поведения среди студентов медицинского вуза, и также выраженности общей дисфункциональности в семейных отношениях в семьях, в которых они проживают, а с другой стороны, установление взаимосвязи между дисфункциональными отношениями в семьях респондентов и риском нарушений у них пищевого поведения. Данное исследование носит пилотажный характер и помогает сформировать исследовательскую стратегию для проведения более комплексного и масштабного исследования.

Исследование было проведено на базе ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России. Выборку составили студенты различных факультетов (лечебное дело, педиатрия, клиническая психология, фундаментальная медицина), обучающиеся на 1–5 курсах. Общий объем выборки — 88 респондентов (из них 58 — девушки) в возрасте от 17 до 25 лет (М = 19,2 ± 2,1 года). Все участники подписали информированное согласие на участие в анкетировании.

Для пилотажного исследования использовались две опросные методики.

Для скрининга нарушений пищевого поведения и РПП использован адаптированный русскоязычный вариант опросника EAT-26 (Eating Attitudes Test), который позволяет выявить спектр типичных для пациентов с РПП проблем: стремление к избыточной диете, тенденции к булимии или ограничению в стиле питания. В соответствии с руководством к опроснику критерием риска РПП являлся суммарный балл ≥ 20.

Для оценки общего функционирования семьи использовался опросник FAD-12 (Family Assessment Device). В соответствии с руководством к методике порогом нарушения общего функционирования семьи респондентов являлся средний балл ≥ 2,0.

Также для уточнения специфики отношений респондентов с родителями использовалась авторская анкета. Она включала в себя вопросы для оценки социально-демографических и семейно-коммуникативных параметров: вопросы касались частоты контактов с семьей, уровня автономии от родителей в принятии решений, доминирующих в семье паттернов решения проблем и проявления заботы, а также отношения к возможному родительскому контролю в кризисных ситуациях.

Статистическая обработка выполнена при помощи программы Statistica 12.00. Подсчитывались дескриптивные статистики, использовались непараметрические методы: χ²-критерий Пирсона для сравнения распределений качественного признака, U-критерий Манна-Уитни для сравнения двух независимых выборок и критерий Данна для сравнения нескольких выборок с учетом проблемы множественных парных сравнений. Для проведения корреляционного анализа использовался непараметрический коэффициент ранговой корреляции ρ Спирмена.

Средний балл по выборке по скрининговому опроснику EAT-26 составил M = 14,3 ± 12,1. В соответствии с критерием опросника риск РПП выявлен у 28 из 88 респондентов (31,8%), M = 31,2 ± 9,4. Эти результаты согласуются с имеющимися в литературе данными о высокой распространенности нарушений пищевого поведения и РПП в мире для общей студенческой популяции

Обнаружены половые различия: в группе риска девушки составили 75% (21 из 28 респондентов), т.е. три четверти группы, что согласуется с эпидемиологическими данными

Не выявлено значимых различий в частоте случаев, соответствующих высокому риску РПП, по курсам (χ² = 2,14, n. s.), что позволяет только предположить (в силу использования метода поперечных, а не продольных срезов), относительную стабильность риска РПП на протяжении всего периода обучения в медицинском вузе. Эти данные согласуются с результатами отечественного исследования, проведенного на студентах 2-го и 5-го курсов

При обработке результатов скринингового опросника FAD-12, обнаружено, что средний балл функционирования семьи составляет M = 2,28 ± 0,35. Таким образом, при пороге в ≥ 2,0 баллов в категорию респондентов, в семьях которых могут наблюдаться нарушения семейного функционирования, попало 86 из 88 респондентов (97,7%). Очевидно, что данный результат превосходит общепопуляционные данные о распространенности семейной дисфункции.

На данный момент отметим ряд фактов.

Во-первых, прежде всего, необходимо указать на то, что скрининговые формы опросников вообще могут давать более высокие оценки при исследовании неклинических выборок из-за меньшего числа пунктов и, соответственно, большей чувствительности к ситуативным колебаниям. Поэтому при проведении полномасштабного исследования требуется тщательная разработка методического комплекса с учетом возможных психодиагностических рисков кратких опросников, предназначенных для выявления патологических феноменов.

Во-вторых, по FAD-12 не обнаружено значимых различий между группами риска и нормы, выделенными при помощи опросника EAT-26 (U = 1126, n. s.), что может указывать на то, что данный феномен отражает общие особенности восприятия семьи в изучаемой выборке, а не является отражением сильной дисфункциональности семей.

В-третьих, большинство респондентов (60,2%) проживают совместно с родителями, т.е. ежедневно контактируют с семьей. Обнаружено, что такие студенты показывают более высокие баллы по FAD-12 по сравнению со студентами, проживающими отдельно от родителей (M = 2,33 ± 0,24 и M = 2,21 ± 0,15 соответственно, p = 0,04). Таким образом, восприятию отношений в семье как дисфункциональных способствует высокая частота контактов с родителями и низкая автономия от них.

Для проверки гипотезы о связи семейного функционирования с риском РПП был проведен корреляционный анализ: статистически значимой корреляции между суммарным баллом EAT-26 и средним баллом FAD-12 не выявлено (ρ = -0,02; n.s.).

Вопросы структурированной анкеты послужили основанием для проведения межгрупповых сопоставлений по критерию Данна. Обнаружено, что среди студентов, которые на вопрос анкеты «Как в Вашей семье принято решать проблемы?», ответили «Стараемся не говорить о неприятном, «само рассосется», средний балл по опроснику EAT-26 равнялся M = 14,23, в то время как у студентов, выбравших ответ «Кто-то один (например, мама) берет на себя ответственность», средний балл по опроснику EAT-26 равнялся M = 4,14 (p = 0,019). Последняя группа статистически значимо отличалась и от группы респондентов, выбравших ответ «Часто возникают ссоры и конфликты» (M=13,25, p = 0,015). Кроме того, тенденция к различиям (p = 0,061) обнаружена между студентами, которые на вопрос «Как Вы относитесь к идее, что в трудной ситуации родители должны «взять бразды правления в свои руки?», ответили «Вызовет во мне протест и сопротивление» (M = 14,56), по сравнению с теми респондентами, которые выбрали ответ «Полностью согласен(а)». Таким образом, гипотеза о связи дисфункциональности семейных отношений с риском РПП у студентов медицинского вуза может быть признана заслуживающей дальнейшей эмпирической разработки. Однако очевидно, что для дальнейшего планирования комплексной исследовательской программы в данной области требуется тщательный подбор методического инструментария.

В результате проведенного анализа литературных данных и эмпирического исследования можно сделать ряд выводов:

1. Расстройства пищевого поведения в настоящее время характеризуются значительной распространенностью среди молодежи, в частности, — в студенческой среде; значительный риск наблюдается среди студентов медицинских специальностей. Склонность к нарушениям и расстройствам пищевого поведения у студентов ассоциируется с депрессией, тревожностью, импульсивностью, суицидальным и самоповреждающим поведением, а также неумеренным употреблением алкоголя.

2. Нарушения и расстройства пищевого поведения в студенческой популяции обуславливают: социокультурное давление в отношении внешности, приводящее к неудовлетворенности собственным телом; рост академических требований, ведущий к низкой самооценке, перфекционизму и недовольству собственными достижениями; неблагоприятные семейные отношения. Наблюдается недостаток исследований роли дисфункциональных семейных отношений в возникновении нарушений и расстройств пищевого поведения.

3. В эмпирическом исследовании обнаружено, что среди студентов медицинского вуза примерно у трети респондентов обнаруживается риск расстройств пищевого поведения, две трети из них составляют девушки. Средний балл по выборке указывает на преобладание нарушений семейного функционирования (среди студентов, живущих вместе с родителями, уровень выше, чем среди живущих с ними раздельно).

4. У респондентов не обнаружено прямой корреляции между дисфункциональностью семейных отношений и риском расстройств пищевого поведения, однако по данным анкетирования студенты с повышенным риском расстройств отмечают, что в их семьях не принято открыто обсуждать проблемы, а также часто возникают ссоры и конфликты. Данный результат указывает на перспективность эмпирической разработки изученной темы, однако побуждает исследователей к тщательному подбору методического инструментария.

Проведенный анализ зарубежных и отечественных исследований позволяет утверждать, что расстройства пищевого поведения представляют собой значимую для студенческой популяции проблему, а среди этиопатогенетических факторов семейные отношения занимают весомое место. При этом исследования на студенческой выборке крайне немногочисленны, что создает необходимость в разработке комплексной исследовательской программы, основанной на глубоких теоретико-методологических основаниях с использованием комплекса надежных и валидных психодиагностических методик, и иных эмпирических методов, а также учитывающих различные организационные методы проведения исследования — метод поперечных срезов и лонгитюдный метод. Результаты исследования могут быть полезны для создания эффективных скрининговых программ для раннего выявления расстройств пищевого поведения в студенческой среде и их психологической профилактики у студентов из групп с дисфункцией семейных отношений.