NATURE OF DISORDERS IN THE HAEMOSTASIS SYSTEM IN ALCOHOLIC LIVER DISEASE

Проблема гематологических сдвигов при заболеваниях печени издавна привлекает внимание многочисленных исследователей, поскольку нарушения гемостаза, возникающие при хронических гепатитах и, особенно, при циррозах печени, являются довольно частыми осложнениями, затрудняющими лечение

Характер нарушений при патологии печени касается всех звеньев гемостаза, нередко наблюдается состояние гипокоагуляции крови в системном кровотоке с риском развития геморрагического синдрома и состояние гиперкоагуляции, что может привести к внутри- и внепеченочным тромбозам, легочной эмболии, портопульманарной гипертензии, спонтанному бактериальному асцит-перитониту

Многие патогенетические аспекты геморрагического синдрома и роль в нем сдвигов в системе гемостаза при заболеваниях печени, в том числе при различных формах ее алкогольного поражения, остаются не изученными.

Имеются экспери­ментальные данные, свидетельствующие о снижении под влиянием этанола кругообо­рота и продолжительности жизни тромбоци­тов и развитии тромбоцитопении. У 26% пациентов с острой ал­когольной интоксикацией количество тром­боцитов в периферической крови снижалось до 100×109/л и менее

Цель настоящего исследования – выявить особенности гемостаза у лиц с различными формами алкогольной болезни печени (АБП), умерших в стационаре, используя относительно простой алгоритм выявления дефектного звена в системе свертывания крови, который применяется до настоящего времени, а также провести корреляционный анализ полученных данных с патоморфологическими изменениями печени, выявленных при аутопсии.

Материалами исследования явились 20 медицинских карт стационарного больного в случаях смерти в ГБУЗ «ККБСМП» МЗ КК за 2019-2020 гг. лиц, страдающих алкогольной болезнью печени и направленных на судебно-медицинское вскрытие. Средний возраст погибших составил 52,9 г (нижняя квартиль 49,5, верхняя – 57,5), 85% являлись мужчинами. Произведена выборка гематологических показателей из данных общего анализа крови. Для оценки нарушений первичного звена гемостаза выбран показатель числа тромбоцитов в периферической крови. Для установления нарушений плазменного гемостаза – протромбиновый индекс (ПТИ), который позволяет определить состояние внешнего пути свертывания крови и используется для оценки коагулопатии и тяжести повреждения печени. Поскольку этот показатель может иметь существенные внутри- и межлабораторные различия даже у одного и того же пациента

Также произведена оценка результатов судебно-медицинской экспертизы (исследования) трупов с патогистологическим заключением. Устанавливали корреляционные связи между гематологическими показателями и патоморфологическими изменениями печени. Статистическую обработку данных проводили с помощью программы Statistica (версия 10).

Выявлено, что количество тромбоцитов проявляет сильную связь с характером поражения печени (коэффициент корреляции – r=-0,843). Уровень тромбоцитов в крови у лиц с адаптивной гепатопатией (АГП) стремится к верхнему пределу относительной нормы - 303±7,07 (референсные значения – 180-320.109/л). При алкогольном стеатозе (АС) и алкогольном гепатите (АГ) наблюдается снижение абсолютных значений показателей относительно предыдущей группы (290,3±14,0 и 284,4±26,8 соответственно), но также не превышающее указанного интервала (р>0,1). Показанное статистически значимое уменьшение количества тромбоцитов отмечалось в группе цирроза печени (АЦ) в сравнении с остальными наблюдениями – 166,4±37,4 (рис. 1).

Рисунок 1 - Средние значения уровня тромбоцитов в периферической крови

DOI:10.23670/IRJ.2023.135.56.1

Рисунок 2 - Средние значения ПТИ

DOI:10.23670/IRJ.2023.135.56.2

Полученные данные согласуются с результатами других исследователей, установивших, что тромбоцитопения у больных с хроническими заболеваниями печени регистрируется в широком диапазоне пороговых значений (50-90% случаев)

[10]

.

Ряд авторов отмечает изменения в сторону гипокоагуляционного сдвига в виде тромбоцитопении уже на стадии хронического гепатита

Как следует из рисунка 2, показатели ПТИ проявляют сильную корреляцию с формой поражения печени (r=-0,898). У лиц с АГП средние значения по группе составили 90,95±15,05 (референсные значения – 90-105%). При АС наблюдается статистически не значимое снижение абсолютных значений показателей относительно предыдущей группы (88,45±6,15) в отличие от группы лиц с гепатитом (76,38±3,48), где оно достоверно как в сравнении с группой АГП, так и с группой АЦ (р>0,1). При АЦ зарегистрировано максимальное и значимое уменьшение индекса (55,15±4,93) относительно всех групп (p <=0,05), что подтверждает установленные ранее данные

Рисунок 3 - Средние значения МНО

DOI:10.23670/IRJ.2023.135.56.3

Анализ значений МНО показал, что они имеют выраженную связь с характером патоморфологического процесса в печени (r=0,709). При АГП средние значения по группе составили 1,13±0,32 (референсные значения – 0,85–1,15 единиц). При стеатозе наблюдается статистически не значимое повышение абсолютных значений (1,28±0,03) относительно предыдущей группы (р>0,1). При АГ наблюдается недостоверная тенденция к снижению его величины (1,068±0,18) относительно групп АГП и АС (р>0,1). При АЦ зарегистрировано максимальное и значимое повышение МНО (1,56±0,17) относительно всех групп (p <=0,05).

В ходе исследований выявлены умеренные и сильные корреляционные связи между гематологическими показателями и морфологическими изменениями печени (таблица 1). Тромбоциты проявляют умеренную положительную и отрицательную связь с основными патоморфологическими изменениями печени, характеризующими различную степень ее поражения.

Протромбиновый индекс и МНО демонстрируют сильную корреляционную связь с развитием фиброза 2-4 степени и умеренную с другими изменениями.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что для алкогольной болезни печени в форме АГП и АС клинически значимых отклонений в системе гемостаза не наблюдается. АГ свойственны статистически незначимые нарушения в сосудисто-тромбоцитарном и коагуляционном звеньях только на начальных стадиях развития фиброза и, возможно, компенсированного баланса системы гемостаза. С учетом установленной сильной корреляционную связи с фиброзом 2-4 степени, следует прогнозировать эти изменения в сторону значимых (дисбаланс) на более поздних стадиях. При ЦП определяются выраженное угнетение каскада свертывания крови.

Проблема требует дальнейшего углубленного изучения, в том числе разработки интегральных гематологических показателей, а также проведения клинико-морфологических параллелей между ними, что, на наш взгляд, определяет разработку новых подходов к диагностике и более объективную верификацию алкогольных и неалкогольных поражений печени.