NATURE OF DISORDERS IN THE HAEMOSTASIS SYSTEM IN ALCOHOLIC LIVER DISEASE

Research article
DOI:
https://doi.org/10.23670/IRJ.2023.135.56
Issue: № 9 (135), 2023
Suggested:
25.07.2023
Accepted:
22.08.2023
Published:
18.09.2023
788
9
XML
PDF

Abstract

The article examines the specifics of haemostasis in patients with various forms of alcoholic liver disease who died in hospital. Medical records of an inpatient with a sample of platelet indices, prothrombin index, international normalized ratio, as well as the results of forensic medical examination of a corpse and subsequent pathohistological examination were analysed. The data were compared with the establishment of correlations between haematological shifts and morphofunctional state of the liver. The obtained results indicate disorders in the vascular-platelet and coagulation links of haemostasis in alcoholic hepatitis and cirrhosis, which show high and moderate correlations with the pathomorphological picture in the form of fatty degeneration, necrosis, inflammation, fibrosis etc.

1. Введение

Проблема гематологических сдвигов при заболеваниях печени издавна привлекает внимание многочисленных исследователей, поскольку нарушения гемостаза, возникающие при хронических гепатитах и, особенно, при циррозах печени, являются довольно частыми осложнениями, затрудняющими лечение

,
. Их взаимосвязь с характером и степенью поражения печеночной ткани подтверждена на различных экспериментальных моделях токсических гепатитов и циррозов печени
. Вместе с тем имеющиеся многочисленные публикации в отношении характера выраженности и направленности гематологических отклонений диаметрально противоположны; часть авторов указывает вообще на сохранность гемостатического баланса даже в условиях тяжелого поражения печени
,
.

Характер нарушений при патологии печени касается всех звеньев гемостаза, нередко наблюдается состояние гипокоагуляции крови в системном кровотоке с риском развития геморрагического синдрома и состояние гиперкоагуляции, что может привести к внутри- и внепеченочным тромбозам, легочной эмболии, портопульманарной гипертензии, спонтанному бактериальному асцит-перитониту

. О гипокоагуляции могут свидетельствовать традиционный стандартный тест определения числа тромбоцитов в периферической крови. Оценку функционального состояния вторичного звена (коагуляционного) осуществляют используя также скрининговые и уточняющие (специфические) тесты исследования свертывающей системы крови протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс, международное нормализованное отношение, фибриноген, Д-димер, тромбоэластография и др.
.

Многие патогенетические аспекты геморрагического синдрома и роль в нем сдвигов в системе гемостаза при заболеваниях печени, в том числе при различных формах ее алкогольного поражения, остаются не изученными.

Имеются экспери­ментальные данные, свидетельствующие о снижении под влиянием этанола кругообо­рота и продолжительности жизни тромбоци­тов и развитии тромбоцитопении. У 26% пациентов с острой ал­когольной интоксикацией количество тром­боцитов в периферической крови снижалось до 100×109/л и менее

. Отсутствуют убедительные сведения о сопряженности изменений его с этиологией и клинико-морфологической картиной поражения органа. Разработки по комплексной оценке таких нарушений находятся в стадии поиска решения этой проблемы, что обуславливает интерес к проведению дальнейших исследований в данном направлении.

Цель настоящего исследования – выявить особенности гемостаза у лиц с различными формами алкогольной болезни печени (АБП), умерших в стационаре, используя относительно простой алгоритм выявления дефектного звена в системе свертывания крови, который применяется до настоящего времени, а также провести корреляционный анализ полученных данных с патоморфологическими изменениями печени, выявленных при аутопсии.

2. Материалы и методы исследования

Материалами исследования явились 20 медицинских карт стационарного больного в случаях смерти в ГБУЗ «ККБСМП» МЗ КК за 2019-2020 гг. лиц, страдающих алкогольной болезнью печени и направленных на судебно-медицинское вскрытие. Средний возраст погибших составил 52,9 г (нижняя квартиль 49,5, верхняя 57,5), 85% являлись мужчинами. Произведена выборка гематологических показателей из данных общего анализа крови. Для оценки нарушений первичного звена гемостаза выбран показатель числа тромбоцитов в периферической крови. Для установления нарушений плазменного гемостаза протромбиновый индекс (ПТИ), который позволяет определить состояние внешнего пути свертывания крови и используется для оценки коагулопатии и тяжести повреждения печени. Поскольку этот показатель может иметь существенные внутри- и межлабораторные различия даже у одного и того же пациента

, осуществляли регистрацию стандартизованного в соответствии с международными рекомендациями показателя протромбинового теста международное нормализованное отношение (МНО), который введен, чтобы повысить информативность диагностики свертываемости крови, получить достоверные результаты независимо от используемого реагента для анализа.

Также произведена оценка результатов судебно-медицинской экспертизы (исследования) трупов с патогистологическим заключением. Устанавливали корреляционные связи между гематологическими показателями и патоморфологическими изменениями печени. Статистическую обработку данных проводили с помощью программы Statistica (версия 10).

3. Основные результаты и обсуждение

Выявлено, что количество тромбоцитов проявляет сильную связь с характером поражения печени (коэффициент корреляции r=-0,843). Уровень тромбоцитов в крови у лиц с адаптивной гепатопатией (АГП) стремится к верхнему пределу относительной нормы - 303±7,07 (референсные значения – 180-320.109/л). При алкогольном стеатозе (АС) и алкогольном гепатите (АГ) наблюдается снижение абсолютных значений показателей относительно предыдущей группы (290,3±14,0 и 284,4±26,8 соответственно), но также не превышающее указанного интервала (р>0,1). Показанное статистически значимое уменьшение количества тромбоцитов отмечалось в группе цирроза печени (АЦ) в сравнении с остальными наблюдениями – 166,4±37,4 (рис. 1).

Средние значения уровня тромбоцитов в периферической крови

Рисунок 1 - Средние значения уровня тромбоцитов в периферической крови

Средние значения ПТИ

Рисунок 2 - Средние значения ПТИ

Полученные данные согласуются с результатами других исследователей, установивших, что тромбоцитопения у больных с хроническими заболеваниями печени регистрируется в широком диапазоне пороговых значений (50-90% случаев)
.

Ряд авторов отмечает изменения в сторону гипокоагуляционного сдвига в виде тромбоцитопении уже на стадии хронического гепатита

. Большинство показывает, что у больных циррозом печени понижение активности сосудисто-тромбоцитарного звена свёртывающей системы крови (первичный гемостаз) носит, в основном, выраженный характер и нарастает парраллельно прогрессированию воспаления, портальной гипертензии, включая асцит и спленомегалию
. Имеется мнение, что снижение количества тромбоцитов в периферической крови считается признаком цирроза печени
.

Как следует из рисунка 2, показатели ПТИ проявляют сильную корреляцию с формой поражения печени (r=-0,898). У лиц с АГП средние значения по группе составили 90,95±15,05 (референсные значения 90-105%). При АС наблюдается статистически не значимое снижение абсолютных значений показателей относительно предыдущей группы (88,45±6,15) в отличие от группы лиц с гепатитом (76,38±3,48), где оно достоверно как в сравнении с группой АГП, так и с группой АЦ (р>0,1). При АЦ зарегистрировано максимальное и значимое уменьшение индекса (55,15±4,93) относительно всех групп (p <=0,05), что подтверждает установленные ранее данные

.

Средние значения МНО

Рисунок 3 - Средние значения МНО

Анализ значений МНО показал, что они имеют выраженную связь с характером патоморфологического процесса в печени (r=0,709). При АГП средние значения по группе составили 1,13±0,32 (референсные значения 0,85–1,15 единиц). При стеатозе наблюдается статистически не значимое повышение абсолютных значений (1,28±0,03) относительно предыдущей группы (р>0,1). При АГ наблюдается недостоверная тенденция к снижению его величины (1,068±0,18) относительно групп АГП и АС (р>0,1). При АЦ зарегистрировано максимальное и значимое повышение МНО (1,56±0,17) относительно всех групп (p <=0,05).

В ходе исследований выявлены умеренные и сильные корреляционные связи между гематологическими показателями и морфологическими изменениями печени (таблица 1). Тромбоциты проявляют умеренную положительную и отрицательную связь с основными патоморфологическими изменениями печени, характеризующими различную степень ее поражения.

Таблица 1 - Прослеживаемые корреляционные связи

Показатель

Патоморфологические проявления

Диаметр воротной вены

Увеличение селезенки

Жировая дистрофия 3-4 ст.

Фиброз 2-4 ст.

Увеличение площади гпатоцитов и ядер

Некроз гепатоцитов

Обеднение сосудистого рисунка

Изменение желчных протоков

Тромбоциты (109/л)

- 0,55

- 0,55

0,66

0,74

- 0,71

- 0,53

- 0,53

- 0,53

ПТИ (в %)

- 0,64

0,69

-

0,81

- 0,73

0,49

0,59

0,75

МНО (в ЕД)

-

- 0,53

-

- 0,79

0,69

- 0,59

-

0,52

Примечание: коэфициент корреляции — r

Протромбиновый индекс и МНО демонстрируют сильную корреляционную связь с развитием фиброза 2-4 степени и умеренную с другими изменениями.

4. Заключение

Приведенные данные свидетельствуют о том, что для алкогольной болезни печени в форме АГП и АС клинически значимых отклонений в системе гемостаза не наблюдается. АГ свойственны статистически незначимые нарушения в сосудисто-тромбоцитарном и коагуляционном звеньях только на начальных стадиях развития фиброза и, возможно, компенсированного баланса системы гемостаза. С учетом установленной сильной корреляционную связи с фиброзом 2-4 степени, следует прогнозировать эти изменения в сторону значимых (дисбаланс) на более поздних стадиях. При ЦП определяются выраженное угнетение каскада свертывания крови.

Проблема требует дальнейшего углубленного изучения, в том числе разработки интегральных гематологических показателей, а также проведения клинико-морфологических параллелей между ними, что, на наш взгляд, определяет разработку новых подходов к диагностике и более объективную верификацию алкогольных и неалкогольных поражений печени.

Article metrics

Views:788
Downloads:9
Views
Total:
Views:788