Surgical Treatment of Bauhin's Valve Insufficiency. Clinical Observations
Surgical Treatment of Bauhin's Valve Insufficiency. Clinical Observations
Abstract
The article presents a summary of the incidence and prevalence of Bauhin's valve insufficiency, causes of its development, clinical picture and diagnosis of this pathology, as well as surgical treatment tactics. Two clinical cases of successful surgical treatment of Bauhin's valve insufficiency are presented. In both patients, the classical variation of bauhinoplasty by Vitebsky was performed: in the first patient – without appendectomy, and in the second – with appendectomy. All patients were discharged due to recovery. Normalization of passage through the large intestine without throwing of contents into the small intestine on irrigogram was observed. A complication occurred in 1 patient in the form of suppuration of the post-surgery wound.
1. Введение
Недостаточность баугиниевой заслонки (НБЗ) – это органическая или функциональная несостоятельность илеоцекального клапана, приводящая к забросу содержимого толстой кишки в тонкую.
Название «баугиниева заслонка» происходит от фамилии швейцарского анатома и ботаника Каспара Баугина. За рубежом же илеоцекальный клапан иногда называют «Tulp’s valve» (клапан Тульпа) – от фамилии описавшего его голландского хирурга Николаса Тульпа .
НБЗ широко распространена среди населения. Она приводит к развитию синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке. По некоторым данным заболеваемость населения НБЗ составляет большую часть из всех заболеваний ЖКТ .
Развитие заболевания может быть связано со следующими причинами: анатомическими особенностями илеоцекального клапана, а также с дисплазией соединительной ткани; хроническими запорами, вызывающими резкое повышение внутрикишечного давления и как следствие дилатацию илеоцекального клапана; в результате повреждения клапана во время операции («дефектная» аппендэктомия), а также разрушения губ баугиниевой заслонки в результате липоматоза, полипоза и опухолевых поражений , , .
В клинической картине основным симптомом, как правило, является болезненность в правой подвздошной области и чувство «дискомфорта», усиливающиеся после обильного приема пищи. Помимо этого, возникает вздутие живота в эпигастральной области, метеоризм, нарушения стула в виде запора, диареи или их чередования .
Постановка диагноза затруднена, что обусловлено полиморфностью и неспецифичностью клинической картины, сходной с проявлениями других болезней пищеварительного тракта. Основным методом инструментальной верификации диагноза НБЗ является ирригография (характерен обратный заброс контраста из слепой кишки в подвздошную) .
В качестве лечения выделяют 2 варианта: консервативное и оперативное. Первое обладает преимущественно симптоматическим действием и состоит в применении анальгетиков, спазмолитиков и ингибиторов протонной помпы. Такое лечение не обладает длительным эффектом и в скором времени пациент снова обращается за помощью в связи с рецидивом заболевания. В качестве оперативного лечения предлагают различные варианты баугинопластики. Одна из наиболее часто применимых – баугинопластика по Витебскому . При этом сначала выполняется аппендэктомия, если ранее она не была произведена. Затем участок подвздошной кишки длиной 4 см (по нижнему краю кишки) погружается в слепую кишку и в таком виде фиксируется серо-серозными швами (рис. 1). Дополнительно накладывается треугольный шов, который соединяет верхнюю и нижнюю складки толстой кишки и передний участок стенки тонкой кишки, отступая на 0,2-0,3 см от ее выпадающего края. Таким образом, фиксируется противобрыжеечный край тонкой кишки в дубликатуре толстой с формированием вентральной уздечки, обеспечивающей поперечную растяжимость области анастомоза. Затем формируется дорзальная уздечка аналогично вентральной, только игла с нитью пропускается в бессосудистой зоне брыжейки тонкой кишки (рис. 2). Проводится контроль проходимости созданного клапана.
Рисунок 1 - Схема погружения тонкой кишки в толстую
Примечание: 1 – место погружения подвздошной кишки в слепую; 2 – участок тонкой кишки, инвагинированный в слепую кишку
Рисунок 2 - Схема конечного результата баугинопластики
Примечание: 2 – участок тонкой кишки, инвагинированный в слепую кишку; 3 – «треугольный» шов с формированием вентральной уздечки; 4 – формирование дорзальной уздечки
2. Материалы и методы
На базе ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» г. Самара» хирургического стационара в период с 2006 по 2022 гг. было проведено лечение 29 пациентам с диагнозом «Недостаточность баугиниевой заслонки». Возраст пациентов колебался от 26 до 61 года. Наблюдали 15 женщин и 14 мужчин. Из них 21 пациенту было проведено консервативное лечение в отделении гастроэнтерологии, 8 пациентов были прооперированы. Всем пациентам, проводилась баугинопластика по Витебскому. Из них у 3 в анамнезе была выполнена аппендэктомия: открытым способом – 2, лапароскопически – 1. Также 2 пациентам одновременно с пластикой баугиниевой заслонки выполняли аппендэктомию. Пациенты находились в стационаре от 6 до 25 дней. Все пациенты выписаны с выздоровлением. Осложнение возникло у 1 пациента в виде нагноения послеоперационной раны.
3. Основные результаты
Клиническое наблюдение 1. Пациентка Н., 57 лет, поступила в х/о№1 ЧУЗ КБ «РЖД – Медицина г. Самара», являющегося клинической базой кафедры, 20.04.2004 с жалобами на боли и дискомфорт в правой подвздошной области, метеоризм. Из анамнеза выяснено, что в 1998 году выполнена аппендэктомия. Считает себя больной около 5 лет, когда впервые появились боли в правой подвздошной области после приема пищи. Впервые обратилась к врачу в 2001 году, когда боли стали чаще беспокоить пациентку, и реже приходило облегчение. Лечение проводилось консервативное, после которого снова наступал рецидив заболевания. При амбулаторном обследовании на ирригографии бариевой взвесью выполнены все отделы толстой кишки. Отмечался заброс бариевой взвеси в дистальные отделы тонкой кишки. Положение петель типичное. Пациентке был поставлен диагноз: К63.8 Другие уточненные заболевания кишечника.
Пациентка была госпитализирована в плановом порядке на оперативное лечение. 21.04.2004 г. была проведена баугинопластика по Витебскому (время операции 1 час 10 минут). Был осуществлен мини-доступ в правой подвздошной области. При ревизии брюшной полости установлена недостаточность баугиниевой заслонки – просвет кишки в области перехода подвздошной кишки в слепую – 4-4,5 см. Сбаривающими «треугольными» швами между тенией восходящей ободочной и подвздошной кишки выполнена баугинопластика. Оставлен дренаж в малом тазу. В послеоперационном периоде наблюдалось осложнение в виде нагноения послеоперационной раны. Выписана на 23 сутки после операции в удовлетворительном состоянии. При повторном осмотре через 3 месяца после операции пациентка жалоб не отмечает. При ирригографии – нормальный пассаж по толстой кишке без заброса содержимого в тонкую. Осмотрена через 5 лет после операции – жалоб не предъявляет, нарушения пассажа кишечного содержимого нет.
Клиническое наблюдение 2. Пациентка М., 28 лет, поступила в х/о №1 ЧУЗ «КБ «РЖД – Медицина г. Самара», являющегося клинической базой кафедры, 06.09.2022 г. с жалобами на схваткообразные боли в правой подвздошной области, метеоризм, вздутие живота после еды, неустойчивость стула с чередованием запоров и поносов. Пациентка в течение 2 лет наблюдалась по поводу несостоятельности баугиниевой заслонки и хронического аппендицита. Однако больной считает себя с детства, клинически это проявлялось периодическими болями в правой подвздошной области. Пациентка неоднократно обращалась к гастроэнтерологу, консервативное лечение имело временный положительный эффект. Поступила в х/о в плановом порядке в связи с рецидивом заболевания.
При ирригографии – пассаж бария по тонкой кишке своевременный, положение петель типичное, бариевой взвесью заполнены все отделы толстой кишки. Отмечается заброс бариевой взвеси в дистальные отделы тонкой кишки (рис. 3).
Рисунок 3 - Ирригография пациентки М., 28 лет, до операции
В послеоперационном периоде осложнений не было, наблюдалось улучшение состояния и отсутствие жалоб у пациентки. Выписана на 6 сутки после операции.
При повторном осмотре через 3 месяца после операции пациентка жалоб не отмечает. При ирригографии – нормальный пассаж по толстой кишке без заброса содержимого в тонкую (рис. 4).
Рисунок 4 - Ирригография после баугинопластики
4. Заключение
Большинство случаев несостоятельности баугиниевой заслонки, обнаруживаемых на ирригограммах, носит бессимптомный характер. Ирригография является наиболее информативным методом в постановке диагноза. Наиболее типичным признаком НБЗ является боль в правой подвздошной области чувство «дискомфорта», усиливающиеся после обильного приема пищи, вздутие живота в эпигастральной области, метеоризм, нарушения стула в виде запора, диареи или их чередования. При отсутствии в анамнезе аппендэктомии необходимо дифференцировать с хроническим аппендицитом. Показанием к операции является неэффективность консервативной терапии. Баугинопластика по Витебскому является операцией выбора в лечении недостаточности баугиниевой заслонки, приводя к полному выздоровлению и не давая рецидивов заболевания в ближайшем и отдаленном периодах.