Options for Surgical Treatment of Patients with Cataract and Glaucoma, Specifics of Femtosecond Laser Application
Options for Surgical Treatment of Patients with Cataract and Glaucoma, Specifics of Femtosecond Laser Application
Abstract
The combination of cataract and glaucoma is the most common pathology of the visual organ among the able-bodied population and elderly people. For many years, the tactics of management of this category of patients has been of great scientific interest to the ophthalmological community and requires a comprehensive study of all factors that influence the course of conservative and surgical treatment. This article presents information about the choice of treatment tactics for a patient with simultaneous cataract and glaucoma depending on objective indicators of visual acuity, visual fields, level and controllability of intraocular pressure, as well as the stage of disease development at the time of treatment.
1. Введение
В настоящее время ведение и последующее комбинированное хирургическое лечение пациентов с одновременной катарактой и глаукомой является одной из актуальных задач для практикующего врача-офтальмолога , . Каждый такой случай сочетанной патологии органа зрения требует индивидуального изучения и рассмотрения, поскольку выбор врачебной тактики зависит от следующих объективных показателей: стадии глаукомы, состояния полей зрения и остроты зрения больного на момент обращения и обследования, а также изменений вышеуказанных показателей в динамике за последние полгода . Данный подход к определению тактики лечения позволяет добиться одновременного улучшения остроты зрения и нормализации внутриглазного давления (ВГД), что значительно улучшает качество жизни указанной категории пациентов, а также оказывает значительное влияние на сроки их пребывания в стационаре и течение послеоперационной реабилитации , .
Цель работы – выполнить анализ литературы, отображающей современный подход к возможным тактикам консервативного и последующего хирургического лечения пациентов с одномоментной катарактой и глаукомой.
При написании данного обзора литературы были использованы научные публикации из базы данных PubMed, Scopus и eLibrary, за 2023 год включительно, с использованием следующих ключевых слов: «катаракта», «глаукома», «фемтосопровождение», «антиглаукоматозная операция», «факоэмульсификация катаракты», «комбинированное лечение».
2. Основные результаты
В зависимости от стадии глаукомы, состояния полей зрения, контролируемости ВГД и остроты зрения на момент обращения и начала обследования пациента непосредственно перед оперативным вмешательством, а также динамики вышеуказанных показателей в течение последних шести месяцев, в настоящее время выделяют несколько основных подходов для выбора тактики хирургического лечения данной категории больных , , .
При возможности контролировать уровень ВГД с помощью инстилляций различных групп антиглаукоматозных препаратов пациентам с 1 и 2 стадиями глаукомы и при наличии помутнения вещества хрусталика рекомендуется выполнение только факоэмульсификации катаракты (ФЭК) с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ), что уже на данном этапе позволяет добиться значительного улучшения оттока внутриглазной жидкости по увеосклеральному пути , , , . При выборе данной тактики важно учитывать ряд факторов, влияющих на результат полученного послеоперационного ВГД, таких как глубина передней камеры, ширина угла передней камеры и плотность хрусталика. При этом толщину роговицы и радужки, а также размер переднезаднего отрезка глаза можно не учитывать, так как их влияние на прогнозируемый уровень ВГД не является доказанным .
Наличие осложнённой катаракты в сочетании с далеко зашедшей стадией глаукомы, требующей применения трёх и более гипотензивных препаратов, подразумевает первоочередное проведение антиглаукоматозной операции (АГО), проникающего или непроникающего типа. В настоящее время преимущественным вариантом выбора хирургического вмешательства с наиболее выраженным гипотензивным компонентом является непроникающая глубокая склерэктомия , . В данном случае параллельное проведение ФЭК может привести к риску снижения фильтрации водянистой влаги через вновь созданные пути оттока внутриглазной жидкости.
Единовременное комбинированное хирургическое лечение (ФЭК+ИОЛ+АГО) целесообразно выполнять при субкомпенсированном уровне ВГД и выраженном снижении остроты зрения у пациента, поскольку приводит к значительному снижению и стабилизации ВГД в раннем послеоперационном периоде, что позволяет сократить срок реабилитации и пребывания пациента в стационаре . Необходимо отметить ряд осложнений, возможных при выборе данной тактики, таких как нарушение офтальмотонуса, механическая травматизация связочного аппарата хрусталика, дистрофические изменения в иридо-хрусталиковой диафрагме, дестабилизация глаукоматозного процесса, вследствие нарушения гидродинамического баланса , .
Для уменьшения вероятности возникновения интраоперационных и послеоперационных осложнений на этапе выполнения ФЭК следует рассмотреть возможность применения фемтосопровождения, включающего в себя предварительный фемтокапсулорексис, фемтофрагментацию ядра хрусталика, а также формирование туннельных разрезов для удаления хрусталиковых масс и фрагментов ядра , .
Применение фемтосопровождения в комбинированной хирургии глаукомы и катаракты имеет ряд несомненных преимуществ, таких как сокращение количества выполняемых хирургом внутриглазных манипуляций, уменьшение энергетических и гидродинамических параметров последующего удаления вещества хрусталика и механической нагрузки в области иридохрусталиковой диафрагмы, снижение риска дислокации ядра хрусталика или его фрагментов при сохранении его капсульного мешка .
В момент выполнения фемтосопровождения существует риск интраоперационного повышения ВГД в момент наложения вакуумного кольца перед выполнением фемтокапсулорексиса и фемтофрагментации ядра хрусталика, связанного с силой смыкания век пациентом и его выраженным эмоциональным напряжением, что требует от хирурга проведения тщательной предоперационной подготовки с подробным объяснением тактики, а также каждого этапа планируемого хирургического лечения , .
В раннем послеоперационном периоде отмечается отсутствие достоверно значимых различий в полученном уровне ВГД при выполнении ФЭК с фемтосопровождением и без него, при этом значительно снижается число ранних послеоперационных осложнений .
Отдельной категорией пациентов, требующих особенно детального изучения, являются лица с ранее перенесёнными АГО. В данном случае перед выполнением хирургического вмешательства по поводу катаракты с фемтосопровождением от хирурга требуется детальное исследование уже имеющейся зоны операционного вмешательства, представленной фильтрационной подушкой, поскольку существует риск возникновения таких интраоперационных осложнений, как подлипание радужки в проекции микроперфораций трабекуло-десцеметовой мембраны, повреждение кистозно-измененной фильтрационной подушки, возникновение кровотечения в процессе докинга между поверхностью глаза и рабочим модулем фемтолазера с последующим воздействием вакуума на выраженную фильтрационную подушку .
3. Заключение
Все вышеперечисленные данные демонстрируют, что в настоящее время при наличии у пациента глаукомы в сочетании с катарактой, выделяют три основных направления хирургического лечения: первое – ФЭК как самостоятельная операция; второе – двухэтапное лечение, подразумевающее выполнение сначала гипотензивной операции (АГО), с последующим выполнением ФЭК после стабилизации ВГД; третье направление – это комбинированное единовременное вмешательство (ФЭК+АГО). Важно отметить, что фемтосопровождение при изолированном ФЭК или одновременном комбинированном хирургическом лечении позволяет снизить риск интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений, значительно сократить интенсивность применения гипотензивной терапии или добиться её полной отмены при стабилизации уровня внутриглазного давления в послеоперационном периоде.