Clinical case of dirofilariasis in the Khanty-Mansiysk Autonomous Okrug - Ugra

Дирофиляриоз – трансмиссивный, зоонозный биогельминтоз, широко распространенный у собак. Эндемичными территориями, с высокой выявляемостью данной инфекции являются Северная и Южная Америка, Австралия, Индия, Китай и другие [1]. В настоящее время гельминтоз, вызванный дирофиляриями, стал регистрироваться среди человеческой популяции, в том числе, на территории РФ.  Наиболее часто встречается в Краснодаре, Нижнем Новгороде, Волгограде, Ростовской и Астраханской областях. Врачи разных специальностей имеют редкую настороженность из-за недостаточной информированности об этом заболевании.

Возбудителем дирофиляриоза являются круглые черви класса Nematoda, относящиеся к семейству Filarioidea, роду Dirofilaria. Подрод Dilofilaria представлен D. immitis, D. magalhaesi, D. louisianensis; подрод Nochtiella – D.(N.) repens, D.(N.) tenus, D.(N.), D.(N.) conjunctivae [2]. Описано более 20 видов дирофилярий, распространенных в различных регионах, наибольшее эпидемиологическое значение на территории РФ имеют преимущественно Dirofilaria repens и Dirofilaria immitis [3]. Известно, что дилофилярии паразитируют у людей в подкожной клетчатке, конъюнктивальных тканях, могут поражать легкие, сердце и другие органы и ткани. Основными дефинитивными хозяевами возбудителя дирофиляриоза – дирофилярий – являются собаки, кошки, лисы – в большей степени уличные и дворовые, либо обитающие в дикой природе. Переносчиками и промежуточными хозяевами являются комары, в последнее время говорят об увеличении числа видов комаров как промежуточных хозяев данных паразитов [4]. Именно это объясняет увеличение риска заражения людей в весенне-летний период. При укусе комаром человека или животного личинки попадают под кожу, где происходит их развитие в течение 2-3 месяцев. Через этот срок филярии активно мигрируют по подкожной клетчатке, превращаясь во взрослых особей. Человек в данной цепочке распространения является хозяином случайным и нетипичным. Большинство личинок при попадании в организм человека гибнет. Чаще всего, у людей выявляется один вид возбудителя. Однако в литературе описан клинический случай одновременной инвазии тремя гельминтами [5]. Инвазия встречается во всех возрастных группах, в последние годы отмечается рост заболеваемости среди детского населения [6].

Среди факторов, объясняющих тенденцию к широкому распространению заболевания в мире за последние годы, основными являются: увеличение численности собак, значительная миграция людей с их домашними животными из одной страны в другую, адаптация дирофилярий к различным промежуточным хозяевам и приспособленность личиночных стадий гельминта к развитию при разных температурах, глобальное потепление климата [7].

В связи с развитием туризма участились случаи завозных инфекционных заболеваний. Особый интерес представляет появление завозных, нехарактерных для северного региона глистных инвазий. Регистрация в Ханты-Мансийском автономном округе тропических инвазий с годами увеличивается, имеются определенные трудности в диагностике завозных паразитарных инфекций. В литературе сообщается о подтвержденном случае мочеполового шистосомоза у ребенка 10 лет ранее выявленном в инфекционном отделении Нижневартовской окружной детской больницы в 2010 году [8]. В Сургутском клиническом кожно-венерологическом диспансере зарегистрированы единичные наблюдения тропических дерматозов, таких как ужаления медузами, укусы насекомыми тропических стран и геогельминтозы. Сообщается о завозных случаях инвазии подкожной мигрирующей личинки (larva migrans), привезенной из Таиланда [9].

Учитывая вышеизложенное, в современных условиях имеет место проблема миграции инфекционных болезней, обусловленная, в частности, естественной направленностью туристического потока из северных территорий. В результате в северных широтах становится необходимостью изучение специфики течения заболеваний, нехарактерных для данных регионов.

Данную инвазию в настоящее время рассматривают как «возникающую инфекцию» (emerging infection), которая либо неожиданно появилась в популяции человека, либо быстро расширяет свое присутствие с соответствующим возрастанием количества случаев заболеваний [10]. Клинические проявления зависят от локализации паразита и могут быть весьма разнообразными: от поражения органа зрения до поражения половых органов. В силу разнообразия клинических проявлений среди пациентов, зараженных дирофиляриями, могут встретиться врачи самых разных специальностей – офтальмологи, хирурги, дерматовенерологи, онкологи, стоматологи, оториноларингологии и др. Первичный диагноз при обращении к специалистам в большинстве случаев ставится следующий: фиброма, атерома, киста, опухоль [4]. Применение ультразвукового метода исследования, в предварительной диагностике данного заболевания, к сожалению, неэффективно. Характерный симптом дирофиляриоза - миграция возбудителя, перемещение уплотнения или самого гельминта под кожей. При несвоевременном удалении гельминта может происходить развитие абсцесса в месте его локализации. В большинстве случаев обнаружение гельминта является операционной находкой [11]. Во всех случаях обнаружения гельминта требуется хирургическое лечение с полным извлечением гельминта [4]. Так, группой авторов было представлено описание клинического случая дирофиляриоза влагалища разгибателя пальца кисти у пациентки, госпитализированной с диагнозом «гигрома тыльной поверхности кисти» [12]. Правильный диагноз заболевания был поставлен только после извлечения паразита во время операции. Именно полное хирургическое удаление возбудителя является единственным адекватным методом лечения заболевания, при котором наступает выздоровление. Общеинфекционный синдром в виде лихорадки, слабости встречается у инвазированных пациентов при гибели гельминта и возникновении гнойных инфильтратов, абсцессов с различными локализациями гельминтов. А основным клиническим симптомом дирофиляриоза является болезненное уплотнение в мягких тканях.

Проанализирован клинический случай дирофиляриоза, находившегося на лечении в БУ «Сургутской окружной клинической больнице».

В связи с высокой степенью актуальности указанной проблемы, рассмотрим случай подкожной глистной инвазии, обусловленной гельминтом рода Dirofilaria.

Пациент М, 43 года, обратился в приемное отделение хирургии с жалобами на отечность мягких тканей правой височной области и болезненность в данной области. Из анамнеза известно, что в течение длительного времени под кожей височной области прощупывается безболезненный узелок с неизмененными кожными покровами над ним. Субъективно присутствовало ощущение дискомфорта, наличия инородного тела под кожей. В течение последних четырех часов отек на фоне узелка начал нарастать, появилась болезненность в области образования, в связи с чем пациент самостоятельно обратился в приемное хирургическое отделение БУ ХМАО-Югры «Сургутская окружная клиническая больница».

Объективный статус: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Температура тела 36,8 градусов. Кожные покровы физиологической окраски. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Регионарные лимфоузлы не увеличены. Дыхание свободное, везикулярное, выслушивается по всем полям, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Границы сердца в пределах нормы. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Пульс 70 ударов в 1 мин. А/Д 130/80 мм. рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Язык влажный, зев спокойный. Симптомы поколачивания отрицательные. Стул, диурез не нарушены.

Локально: в височной области имеется зона инфильтрации до 1 см в диаметре, явления флебита на момент осмотра отсутствуют, кожа над инфильтратом не изменена. При пальпации области определяется плотный, безболезненный ограниченный инфильтрат 1 х 1 см. Открывание рта не затруднено. В ротоглотке: без особенностей. Регионарные лимфоузлы не пальпируются. Пациент был осмотрен челюстно-лицевым хирургом и на основании жалоб пациента, данные анамнеза, объективного осмотра был выставлен предварительный диагноз: Нагноившаяся атерома (абсцесс) височной области справа. Под местной анестезией 0,5% раствора новокаина было произведено вскрытие, санация, дренирование абсцесса, при вскрытии из раневой полости был удален тонкий белый подвижный гельминт диаметром до 2 мм, длиной 10 см (Рис. 1). Гельминт был направлен на исследование в лабораторию, где был определен, как Dirofilaria repens. 

При более детальном сборе эпидемиологического анамнеза пациента было выявлен факт пребывания в течение двух недель в Республике Индии (о. Гоа) около года назад по туристической путевке, не отрицает факт укусов комаров. Таким образом, на основании жалоб, данных анамнеза, физикального осмотра, данных лабораторного исследования был выставлен диагноз: В74.8 Дирофиляриоз, вызванный Dirofilaria repens.

Первичная диагностика дирофиляриоза заключается в проведении ультразвукового исследования мягких тканей, позволяющего достоверно установить диагноз мало применяется в реальной клинической практике. Чаще всего диагноз выставляется и подтверждается после выполнения оперативного вмешательства.

Продемонстрированный данный клинический случай представляет клинический интерес для врачей разных специальностей: дерматовенерологов, инфекционистов, челюстно-лицевых хирургов, онкологов. Как и другие случаи, описанные ранее в литературе, обнаружение гельминта является операционной находкой. Особую важность в диагностике данного заболевания имеет правильно и в полном объеме собранный эпидемиологический анамнез.

Таким образом, неизвестные ранее для северного региона глистные инвазии вследствие развития туризма, улучшения воздушных сообщений с тропическими и азиатскими странами могут иметь место в практике врачей различных специальностей, а также различных регионов. В силу отсутствия специфических клинических проявлений гельминтоза диагноз дирофиляриоза выставляется в послеоперационном периоде. Именно поэтому в большинстве случаев подтверждение диагноза основано на морфологическом исследовании удаленного гельминта.