SPECIFICS OF THE DEVELOPMENT OF PHYSICALITY IN CHILDREN WITH MUSCULOSKELETAL DISORDERS FROM THE PERSPECTIVE OF THE CULTURAL AND HISTORICAL APPROACH

Существуют различные варианты аномалий развития моторной сферы, ведущие к нарушениям функций опорно-двигательного аппарата (далее, – ОДА). Основной и наиболее изученной причиной данной патологии является детский церебральный паралич (далее, – ДЦП). ДЦП – собирательный термин, используемый для обозначения группы синдромов, возникших в результате повреждения или недоразвития центральной нервной системы на ранних этапах онтогенеза, сопровождающихся нарушениями движений и позы тела [1]. В целом, с 2005 г. по 2020 г. наблюдается снижение роста заболеваний нервной системы детского возраста; на 2020 г. диагноз ДЦП встречается у 7,5 из 1000 детей в возрасте 0-14 лет, что также отражает тенденцию к уменьшению роста заболеваемости [2]. Результаты связаны с внедрением передовых достижений современной медицины и повышением качества медицинской помощи на самых ранних этапах развития [1].

Проявления нарушений функций ОДА обнаруживаются на всех уровнях индивидуальности человека: биологическом – в виде двигательных нарушений, психологическом – в виде особенностей когнитивной, эмоциональной и регуляторной сфер, социальном – в виде нарушений социальной адаптации. Внедрение практики психолого-социального сопровождения с целью повышения уровня жизни ребенка с нарушениями ОДА может существенно повысить эффективность медицинской реабилитации. В данной работе рассмотрен теоретический аспект проблемы развития детей, имеющих нарушения функций ОДА (в частности, диагноз ДЦП), касающийся формирования схемы тела и телесного образа.

Непосредственно схема тела есть та прижизненно формирующаяся структура, которая обеспечивает субъекту представление об ориентации тела в пространстве и положении частей тела относительно друг друга [10]. Е. Д. Хомская подчеркивает, что схема тела создается человеком из различных проявлений телесного осознания в разнообразных жизненных ситуациях [11]. Иными словами, схема тела – это репрезентативный образ, возникший в результате жизненного опыта и запечатленный в памяти субъекта, который определяет границы тела, его частей и их взаиморасположение, возникающее под действием сенсорных импульсов. Именно схема тела позволяет человеку осознавать в любой момент и при любых условиях положения частей своего тела и воспринимать их в интегрированной целостности.

В отличие от схемы тела, образ тела является субъективной оценкой физического Я, результатом отношения человека к собственной телесности. Это «сложное комплексное единство восприятия, установок, оценок, представлений, связанных с телесной внешностью и с функциями тела» [9, С. 22]. В структуре образа телесного Я выделяют три компонента:

1) Когнитивный компонент, проявляющийся в восприятии и знании о своем теле и его частях;

2) Аффективный компонент, отражающий субъективное отношение ребенка к своему телу;

3) Поведенческий, или регулятивный, компонент, подразумевающий поведение или желания ребенка, направленные на управление и понимание схемы тела, изменение своего телесного образа.

В качестве основного метода нашей теоретико-обобщающей работы выступил метод анализа психолого-педагогической и медицинской литературы по теме исследования.

Теоретико-методологической основой работы стали культурно-исторический подход Л.С. Выготского и теория деятельности А.Н. Леонтьева. В рамках этих подходов телесность рассматривается как аналог высшей психической функции (далее, – ВПФ) и культурный феномен [1].  Становление телесности происходит в процессе развития ребенка через преобразование природных телесных функций в общественно-детерминированные действия [5]. С точки зрения В.В. Николаевой и Г.А. Ариной в ходе онтогенеза происходит культурно-детерминированное преобразование телесных функций. Знаковое опосредование меняет структуру телесного опыта, а телесные действия приобретают черты ВПФ – опосредованность, социальность, произвольность и системность [6]. Соответственно, при определенных социокультурных условиях формирование телесности может искажаться, отклоняться от нормы, и стать аномальным (понятие психосоматического дизонтогенеза). Таким образом, согласно культурно-историческому подходу, аномалии телесного функционирования могут возникать ввиду нарушения пути социализации телесных феноменов и отдельных системных характеристик их социально-психологической регуляции.

Становление схемы и образа тела у детей с нарушениями ОДА сталкивается с рядом трудностей.

Во-первых, процесс нормативной интериоризации телесного опыта осложняется родительской тревогой в ходе взаимодействия матери с ребенком. Требовательность и контроль наряду с проявлением любви, заботы в рамках воспитательного процесса порождает внутреннюю напряженность родительской позиции, которая осложняется неадекватным (например, гипоопекающим или гиперопекающим) стилем воспитания. В исследовании Е.О. Смирновой и И.В. Хохлачевой [8] было выявлено, что к детям с сохранным интеллектом родители проявляют избыточное внимание, а по отношению к детям с нарушением интеллектуального развития, напротив, наблюдается эмоциональное дистанцирование, т.е. родители менее ориентированы на ребенка и не видят перспектив в его развитии.  Исходя из сказанного, тревожность родителя становятся важным негативным фоном дизонтогенетического развития телесности для таких детей. В норме интегрированный образ телесного Я включает в себя социализацию телесных функций, а указанный опыт детско-родительского взаимодействия может искажать или нарушать формирующийся интегральный образ Я [6].

Во-вторых, негативное представление о своём теле и внешности у ребенка с нарушениями ОДА приводит к избеганию социальных контактов и заниженной самооценке. И.В. Поставнева (1996) отмечает, что такие дети реагируют на своеобразное восприятие окружающих их двигательного дефекта, формируется установка на восприятие своего тела как слабого и беспомощного [7]. С этим также связаны низкий уровень сформированности схемы тела и возникновение отрицательного телесного опыта, а также эмоционально-негативное отношение именно к дефектной части тела. Наблюдался заниженный уровень притязаний на принятие ребенка при общении и избегание социальных контактов ввиду телесных особенностей. В более современном исследовании В. А. Ямаевой (2021) дети, неудовлетворенные собственным телом, в сравнении с детьми, удовлетворенных своим телом, показали более низкий уровень самооценки телесных компонентов, и была отмечена более негативная оценка своего тела и внешности [12]. Кроме того, выявлена взаимосвязь восприятия своего телесного образа детьми и родительского восприятия этого образа: 72 % матерей детей, не удовлетворенных своим телом, и 46 % матерей детей, удовлетворенных своим телом, либо низко оценивают личностные качества ребенка, либо разница между их реальной и идеальной оценками высока, что отражает непринятие матерями детей [12]. Указанная зависимость также подтверждает и тот факт, что восприятие родителем своего ребенка может опосредовать удовлетворенность ребенка своим телесным образом.

В-третьих, у детей с нарушениями ОДА и их родителей отмечается снижение в уровне удовлетворенности жизнью. Е.О. Смирнова и И.В. Хохлачева [8] отмечают, что у большинства родителей отмечены признаки ощущения самопожертвования. Зарубежные исследователи также выявили, что матери испытывают постоянную усталость, чувство обременения в уходе за ребенком с ДЦП [14]. Таким образом, можно наблюдать некоторые специфические психологические особенности состояния родителей в таких семьях. Касательно аспекта родительской удовлетворенности жизнью детей J. Chong с соавт. заключили, что удовлетворенность жизнью в группе детей с ДЦП была тесно связана с восприятием ребенком своего диагноза, но не была связана с функциональной способностью ходить. В целом, они оценивали уровень своей жизни как удовлетворительный [13]. В другой работе отмечено, что дети с ДЦП не имеют заниженной общей самооценки, хотя они могут чувствовать себя менее компетентными в определенных аспектах (социальное принятие и спортивные достижения) [15]. Этот вывод несколько отличается от результата приведенных  выше отечественных исследований [7], [12], которые выявили заниженный уровень самооценки и самовосприятия у детей с нарушениями ОДА, однако и отечественные, и зарубежные авторы сходятся во мнении о том, что такие дети склонны к ограничению выстраивания социальных контактов и обращают внимание на свой дефект, поскольку он приводит к сниженной компетентности в аспектах жизнедеятельности, связанных с двигательной сферой.

Исходя из сказанного и опираясь на представления культурно-исторического подхода к становлению телесности, ее онтогенез можно рассмотреть в двух плоскостях:

1) социализация, или культурное опосредование телесности;

2) психологизация тела, или интериоризация телесности как образа [3].

Социализация телесности у детей с нарушениями ОДА имеет свою специфику ввиду ограничения двигательной активности и проблемы тревожности родителей в таких семьях, что отражается на стиле воспитания. Можно проследить прямую зависимость между восприятием родителя своего ребенка и удовлетворенностью ребенком собственным телесным образом, исходя из чего можно предположить, что отношение родителя к ребенку с нарушениями ОДА опосредует отношение ребенка к своему телесному образу. Указанные факторы, в свою очередь, влияют не только на культурное опосредование телесности, но и на искажение или нарушение формирующегося интегрального образа Я, т.е. на психологизацию телесного развития.

Кроме того, освоение элементарных бытовых навыков, интеграция в общество, формирование чувства идентичности также напрямую связаны со схемой и образом тела ребенка. У детей со средней и тяжелой степенями двигательных нарушений процесс формирования образа тела происходит искаженно – речь идет о нереалистичном представлении о размерах и формах частей собственного тела, о своих физических возможностях, об отрицательном отношении к дефектной части тела, низком уровне сформированности схемы тела [4]. Физические дефекты в целом увеличивают вероятность формирования низкой самооценки, неудовлетворения качеством жизни и склонность к депрессии и тревоге. Вне зависимости от наличия интеллектуального дефекта у детей с ДЦП отмечаются высокий уровень тревожности и низкая самооценка, связанные с переживанием неуклюжести, телесной рассогласованности и общей физической неадекватности [4]. Это оказывает прямое влияние на интериоризацию телесности как образа Я.

Таким образом, именно негативный телесный опыт, к которому относится ограниченная двигательная активность в играх и обучении наравне со сверстниками, инвалидность, нарушение гармонизации в детско-родительских отношениях, влияние продолжительного и сложного лечения, оказывает воздействие на восприятие своего тела как бессильного. Указанные факторы приводят к задержке в развитии различных видов деятельности, а значит, – к системному недоразвитию схемы тела и системному искажению восприятия собственного телесного образа. В результате таких аномалий развития возникает нарушение структуры образа тела как важнейшего составляющего телесного Я, что сказывается на всех, – когнитивном, поведенческом и аффективном, – его компонентах. В связи с этим необходим поиск методологически обоснованных, подкрепленных теорией культурно-исторического подхода, путей оказания психологической помощи детям с церебральным параличом и оптимизации внутрисемейных отношений в таких семьях, с целью формирования адекватного представления схемы и образа тела и профилактики различных психологических проблем. Рассмотрение проблемы с точки зрения культурно-исторического подхода задает перспективное направление  разработки методического инструментария психолого-педагогической коррекционной работы и нейропсихологической реабилитации детей с нарушениями ОДА, а также, – психотерапевтической работы с их родителями.