Our journals
Submit manuscript Sign in / Sign up
Advanced search
Article sections

CLINICAL SITUATIONS OF DELAYED GROWTH IN CHILDREN IN THE ACTIVITY OF A DISTRICT PEDIATRICIAN

Research article
Sagitova G.R.
Nikulina N.Yu.
DOI:
https://doi.org/10.23670/IRJ.2021.9.111.046
Issue: № 9 (111), 2021
Published:
2021/09/17
PDF

КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИИ ЗАДЕРЖКИ РОСТА У ДЕТЕЙ В ПРАКТИКЕ УЧАСТКОВОГО ПЕДИАТРА

Научная статья

Сагитова Г.Р.1, *, Никулина Н.Ю.2

1 ORCID: 0000-0002-8377-6212;

1 Астраханский государственный медицинский университет, Астрахань, Россия;

2 Областная детская клиническая больница им.Силищевой Н.Н., Астрахань, Россия

* Корреспондирующий автор (sagitova-gulnara04[at]yandex.ru)

Аннотация

В статье приведены разборы клинических случаев, когда основной жалобой пациента является задержка роста. Рассмотрены актуальность проблемы, ситуации многообразия причин задержки роста у детей. Показано, что участковому врачу педиатру важно помнить о том, что задержка физического развития может быть ранним проявлением серьезных эндокринологических, генетических, нефрологических, кардиологических и других заболеваний. Представлены материалы собственных наблюдений. Показано, что чаще всего достаточно детально собрать анамнез, правильно интерпретировать показатели объективного осмотра, в т.ч. физического развития, назначить общеклинические анализы, чтобы своевременно заподозрить серьезное заболевание и назначить необходимый объем обследования.

Ключевые слова: задержка физического развития, генез, дети, подростки, собственные клинические наблюдения.

CLINICAL SITUATIONS OF DELAYED GROWTH IN CHILDREN IN THE ACTIVITY OF A DISTRICT PEDIATRICIAN

Research article

Sagitova G.R.1, *, Nikulina N.Yu.2

1 ORCID: 0000-0002-8377-6212;

1 Astrakhan State Medical University, Astrakhan, Russia;

2 Regional children’s clinical hospital named after N. N. Silishcheva, Astrakhan, Russia

* Corresponding author (sagitova-gulnara04[at]yandex.ru)

Abstract

The article presents an analysis of clinical cases when the main complaint of the patient is delayed growth. The authors examines the urgency of the problem and the situation of the variety of causes of delayed growth in children. It is shown that it is important for the district pediatrician to remember that a delay in physical development can be an early manifestation of serious endocrinological, genetic, nephrological, cardiological and other diseases. The article also features materials from original observations. It is shown that most often it is enough to collect anamnesis in detail, correctly interpret the indicators of objective examination, including physical development, prescribe general clinical tests in order to timely suspect a serious disease and assign the necessary amount of examination.

Keywords: physical development delay, genesis, children, adolescents, original clinical observations.

Комплексная оценка состояния здоровья несовершеннолетних одна из главных обязанностей врача педиатра. Эта норма прописана в федеральных нормативных документах [6], [7]. Одним из критериев является уровень достигнутого развития и степень его гармоничности. К сожалению, во всем мире отмечается тенденция ухудшения состояния здоровья детского населения [8], [9], [10]. Важно напомнить, что существует прямая связь между состоянием здоровья и уровнем физического развития. Физическое развитие - зеркало детского организма и значимое нарушение функции любого органа будет отражаться в виде задержки темпов роста и набора массы тела [3], [4]. Зачастую педиатр, констатируя у ребенка задержку роста, прежде всего, подумает о соматической патологии, например, порок сердца, нутритивный дефицит [5].

Проведенный нами анализ карт стационарного больного эндокринологического отделения ГБУЗ АО ОДКБ им. Силищевой Н.Н. позволил сделать вывод, что зачастую участковый врач педиатр на приеме не детализирует причину задержки роста, в приведенных собственных примерах мы попытались объяснить патогенетические механизмы задержки роста, выделить основные патологические симптомы той или иной нозологии, которые вполне может заподозрить врач первичного звена.

Материалы и обсуждение: Клинический случай №1. Мальчик 6 лет 7 месяцев, рожденный преждевременно от VI беременности с массой 1,5кг. Ребенок из двойни. Родители злоупотребляли алкоголем. Отставание в психомоторном и физическом развитиях заметили с 1 года. На момент поступления рост ребенка 76см (рост годовалого ребенка), масса тела 7100 граммов (дефицит массы тела тяжелой степени - 33%). Коэффициент стандартного отклонения = -8,08 SDS с учетом возраста и пола (если показатель до -2SDS, то дефицит гормона роста сомнителен). Хорошо визуализировалась венозная сеть кожи головы, передней брюшной стенки. Подкожно-жировой слой практически отсутствовал. Выражена общая мышечная гипотония. Череп псевдогидроцефальной формы, запавшая переносица (за счет недоразвития лицевого скелета), орбитальный гипертелоризм, готическое небо. Гепатомегалия (+6 см), спленомегалия (+2 см). Синдром микропениса, крипторхизм. Кариотип 46ХУ. Генетиком исключены болезни накопления, том числе мукополисахаридозы. Костный возраст соответствует 2 годам (отставание от фактического более чем на 4 года). На ЭХО-КС дополнительная хорда левого желудочка. Эхо-ЭГ –внутричерепная гипертензия. Дальнейшее обследование подтвердило диагноз гипофизарный нанизм. Необходимо принять во внимание то, что для проведения СТГ-стимулирующих тестов дети направляются в Эндокринологический научный центр и поэтому важно своевременно отобрать пациентов, нуждающихся в высокотехнологичном обследовании.

Другой случай задержки физического развития был проявлением гипофизарного нанизма. Мальчик 12 лет 2 мес. Ребенок от 2 беременности 2 срочных родов с массой 2800г., ростом 53 см. Скорость роста 1,9 см в год (в норме не менее 5 см). При рождении ребенку выставлен диагноз: внутриутробная гипотрофия плода. Рост=108см (SDS= -5,5), масса тела=18 кг. Рост соответствует 5 летнему возрасту для мальчиков. При осмотре выявлена инфантильность черт и стигмы дизэмбриогенеза: кукольное лицо, мелкие орбиты глаз, гипоплазия носовой перегородки, недоразвитие верхней челюсти – микрогнатия, большой выступающий лоб, создающий впечатление гидроцефалии, то есть «псевдогидроцефальная форма головы» (тем не менее, ребенок состоял на учете с гипертензионно-гидроцефальным синдромом). Отмечается неправильный рост зубов из-за гипоплазии челюсти, общая мышечная гипотония, акромикрия (мелкие стопы и кисти), прозрачная «тонкая» кожа с сосудистой сетью. Низкое артериальное давление 80/50 мм.рт.ст., брадикардия (70 ударов в мин.). У пациента выявлена инфантильность психики - общается с детьми младшего возраста. На МРТ-головного мозга выявлена гипоплазия гипофиза. В дальнейшем выставлен диагноз СТГ-дефицит (гипофизарный нанизм). Поздняя диагностика связана с отказом родителей от обследования в условии стационара, а затем и центральной клиники г. Москвы. Эффект от лечения гормоном роста зависит от терапии, которая должна быть начата как можно раньше.

Представленные примеры свидетельствуют о тяжелой задержке роста, карликовости, которая связана как с врожденным дефицитом гормона роста, так и с поздней диагностикой заболевания. Сложность представляет парциальный дефицит гормона роста. На данном этапе заподозрить дефицит гормона роста может любой медицинский работник. Сложность представляет парциальный дефицит гормона роста. Клинический случай: родители юноши 15 лет, обратились с жалобой на задержку полового развития ребёнка и низкую массу тела (показатель роста пациента не волновал). Рост 154см, масса 40кг. Рост = -1,66 SDS. При показателе SDS= - 3 и более, высока вероятность дефицита гормона роста. В данном случае коэффициент стандартного отклонения (SDS) не достиг «-2SDS». При осмотре выявлена детскость черт, тонкий голос, несмотря на подростковый возраст (при дефиците гормона роста нарушается рост соединительной ткани, в том числе и голосовых связок), отсутствие вторичных половых признаков, утренняя гипогликемия (глюкоза-2,4ммоль/л). Гипогликемия может свидетельствовать о дефиците АКТГ и вторичном гипокортицизме. На МРТ головного мозга выявлена краниофарингиома. В Эндокринологическом научном центре г.Москвы был подтверждён диагноз: приобретенный гипопитуитаризм. Ребенок прооперирован. В последующем получал заместительную терапию рекомбинантным гормонами роста, половыми, глюкокортикоидами, левотироксином в связи с дефицитом нескольких «тропных» гормонов (СТГ-дефицит, АКТГ-дефицит, ЛГ и ФСГ-дефицит, ТТГ-дефицит). К 18 годам рост составил 172см. Пациентам с гипофизарным нанизмом лечение гормоном роста продолжают до получения социально-приемлемого роста (160 см – для девочек, 170 см для мальчиков) или до закрытия зон роста (поэтому проводится ежегодный мониторинг костного возраста – рентгенография костей запястий) или до снижения скорости роста до 2 см в год и менее на фоне лечения. Заместительная терапии тиреодными гормонами, глюкокортикоидами остается на всю жизнь. Половые гормоны пациенты получают до полного полового созревания.

К задержке роста нельзя относиться как к «легкому диагнозу», который не угрожает жизни пациента и позволяет не торопиться, «подождать пока ребенок начнет расти». Клинический случай: пациент из детского дома с патологически низким ростом (в 15 лет – рост 148 см, что соответствует 12 годам для мальчиков) поступил для обследования (2002г.). Очень негативно относился к пребыванию в отделении, на контакт не шел. В срочном режиме пациент обследован и выписан с рекомендацией проведения МРТ-головного мозга для поиска объемного образования головного мозга, учитывая, что задержка развилась в «позднем» подростковом возрасте и при осмотре выявлена брадикардия. Уровень гормонов ТТГ (тиреотропного), кортизола (без стимуляции) в норме. Костный возраст соответствовал паспортному, что характерно для дефицита гормона роста на фоне опухоли гипоталамо-гипофизарной области головного мозга. В период подготовки медицинских документов для квоты на проведение МРТ головного мозга ребенок погиб в инфекционной больнице, куда поступил с клиникой ОРВИ. На вскрытии отек головного мозга, кровоизлияние в макроаденому гипофиза.

Приводим случай «негипофизарной» карликовости. Мальчик сирота, 16 лет, направлен на обследование от военкомата. Рост 145см (-3,8 SDS). Масса 45кг. Гиперстенического телосложения. Вторичные половые признаки по взрослому мужскому типу. Пропорции тела правильные. Родная сестра вспомнила, что на первом году жизни ребенок часто лечился в младшем соматическом отделении, были проблемы со стулом (частый стул «полным горшком»), плохо набирал массу тела, рекомендовали исключить из рациона каши. После смерти матери диета не соблюдалась, а после 3-х лет стул нормализовался и без соблюдения диеты. Учитывая низкий рост и выраженное оволосение андрогензависимых зон, которое соответствовало взрослому мужчине, хорошее развитие мышечной системы, велся поиск адреногенитального синдрома. Кровь на 17ОН-прогестерон в норме, опережения костного возраста не выявлено, костный возраст соответствовал паспортному. В крови выявлен положительный титр антител к глиадину. Выставлен диагноз:целиакия. В данном случае патология роста носит вторичный характер на фоне нарушенного всасывания белка в тонком кишечнике из-за аутоиммунного поражения слизистой кишечника при приеме продуктов, содержащих глютен (пшеница, рожь, овес, ячмень). Из-за нарушенного всасывания белка снижается синтез ИФР-1 (инсулинподобного фактора роста). При целиакии после 3-х лет клиника диспепсии исчезает и одним из проявлений заболевания может быть выраженная низкорослость.

Случай «необычной» карликовости. Мальчик 13 лет поступил с жалобами на низкий рост, который соответствовал 7 годам (121см). При осмотре выявлена необычная внешность пациента: голова большая, «обтянутая кожей» с пигментными пятнами (как у пожилых), аллопеция (на голове «остатки» волос в виде «пушка»). Внешний вид ребенка описан термином «старичок»: тонкая, как «пергамент» кожа с пигментными пятнами, низкая масса тела, слабо развитая мышечная система. Рабочим диагнозом считался синдром Гетчинсона-Гилфорда. В ходе обследования выявлена гиперкреатининемия -498 мкМоль/л. Выяснилось, что у ребенка в раннем возрасте выявлен гидронефроз. В течение длительного времени не обращались за медицинской помощью. Задержка роста в данном случае развилась на фоне хронической почечной недостаточности, которая длительное время протекала бессимптомно. В дальнейшем этому пациенту проведен гемодиализ и трансплантация почки.

Другой случай, когда дефицит гормона роста не был подтвержден: ребенок с синдром Ларона (нечувствительность периферических тканей к действию гормону роста). У пациента в раннем детстве заподозрен гипофизарный нанизм, но от обследования в центральной клинике родители отказались по семейным обстоятельствам. Обратился повторно в 16 лет. Рост 148см (-3,4 SDS), масса 48кг. Инфантильности черт и психики нет. Интеллект высокий. Диспропорциональное гиперстеническое телосложение. Укорочение нижнего сегмента. Индекс пропорциональности более 57%. Вторичные половые признаки по мужскому типу, по Таннер 4 (соответствуют возрасту). МРТ-головного мозга без патологии (анатомических аномалий и опухоли гипоталамо-гипофизарной области не выявлено). Костный возраст соответствует паспортному. Так как выявлено диспропорциональное телосложение заподозрена гипохондроплазия. Рентгенологических признаков, характерных для гипохондроплазии (отсутствие каудального расширения интерпедункулярных промежутков в поясничном отделе позвоночника) не выявлено, ортопедами эта патология была исключена. Проведена консультация пациента в эндокринологическом научном центре, поставлен диагноз синдром Ларона. Уровень гормона роста, стимулированный фармпрепаратами (инсулином, клонидином, глюкогоном) у этого пациента был очень высокий – выше 30 нг/мл. Для сравнения: у пациентов с полным дефицитом соматотропного гормона (СТГ) эта цифра ниже 7 нг/мл, с парциальным дефицитом - 7-10 нг/мл, без дефицита СТГ – выше 10 нг/мл.

В следующем примере причина задержки физического развития была в генетическом заболевании. Мальчик, 5 лет 4 мес., обратился с жалобами на низкую массу тела, низкие темпы роста с 2-х лет. Ребенок рожден на 41 неделе с массой тела при рождении 2500г. При рождении выставлен диагноз: задержка внутриутробного развития по диспластическому варианту. Рост= 101см (-1,88 SDS), масса тела 12,7кг (дефицит массы 15,3%). «Тонкие руки и ноги», «узкое» тело. Дистрофия эмали зубов (стоматологом описан множественный кариес). Снижение интеллекта. Ассиметрия туловища, укорочение левой нижней конечности за счет гипоплазии левой половины тела. Выявлено искривление укорочение пятых пальцев кистей, треугольное лицо, на коже пятна по типу «кофе с молоком». Кариотип нормальный мужской - 46XY. Психолог выявил снижение когнитивных процессов. Уровень тиреотропного гормона в сыворотке крови в норме (ТТГ-1,3мкМЕ/мл). Кортизол 218,6 нмоль/л (норма 24-230). Костный возраст соответствует 3 годам. УЗИ щитовидной железы в норме. УЗИ яичек – соответствуют 3-м годам. УЗИ почек без патологии. Концентрационная и выделительная функция почек не нарушены (удельный вес 1004/1020, креатинин 97,6 мкмоль/л, мочевина 3,2 ммоль/л), ЭХО-КС - данных за пороки развития сердца не выявлено. Осмотрен генетиком: синдром Рассела-Сильвера. В 14 лет без лечения рост ребенка составил 162 см, что соответствует среднему диапазону (25-50 перцентиль) для данного возраста и пола.

Еще один интересный случай: пациент (юноша) в 17 лет 5 мес. (студент колледжа) поступил с жалобами на задержку роста. Рост = 158см (-2,5 SDS), масса тела = 75кг (долженствующая масса с учетом роста 45 кг). Рост соответствует 13-14 годам для мальчиков. Избыток массы 30кг – 66,6% - ожирение 3 степени. При осмотре выявлено легкое прихрамывание (как выяснилось за счет вальгусной деформации большеберцовой кости). С 5 лет у ребенка выявлены: фиброзная остеодисплазия (в раннем детстве частые переломы, на рентгенограммах – кистозная дегенерация костной ткани), синдром преждевременного полового развития (преждевременное появление вторичных половых признаков: рост волос на лобке и в подмышечных впадинах, увеличение тестикул), двусторонняя тугоухость, катаракта, легкая умственная отсталость, раннее закрытие зон роста. При осмотре на коже пигментные пятна по типу «кофе с молоком» (нет, это не синдром Сильвера – Рассела, при котором низкая масса тела и «узкая кость»). Грубые черты лица. Гиперстеническое телосложение. В общем анализе крови: гемоглобин 140г/л, лейкоциты 5х 10/9/л, формула крови без особенностей. Общий анализ мочи без патологии. Биохимическое исследование крови: общий белок 77 г/л, глюкоза 4.4 ммоль/л, печеночные пробы в норме, проба Зимницкого: удельный вес 1016-1027. УЗИ щитовидной железы: щитовидная железа диффузно-неоднородной структуры, сниженной эхогенности, суммарный объем 11,4 см (объем в норме). Лабораторный эутиреоз (уровень гормонов щитовидной железы в норме). УЗИ яичек без патологии. ЭХО-ЭГ: признаки внутричерепной гипертензии. Ожирение, отсутствие прогрессирования преждевременного полового развития, костной патологии после наступления пубертата, очаги гиперпигментации – это синдром Мак-Кьюна-Олбрайта-Брайцева.

Другая ситуация: юноша 17 лет, перед поступлением в ВУЗ выявлена низкорослость, отправлен для обследования в эндокринологическое отделение. Рост 157см. Масса тела 47 кг. Множественные стигмы дизэмбриогенеза. Интеллект сохранен. В раннем детстве оперирован по поводу расщелины мягкого неба и верхней губы. На коже пигментные пятна по типу «кофе с молоком» (и опять, это не синдром Сильвера-Рассела). На разных участках тела пальпируются подкожные узелки (нейрофибромы), псевдоартроз. Это болезнь Реклингхаузена (нейрофиброматоз 1 типа). Можно предположить, что нейрофибромы могут затронуть любую часть мозга (нейрофиброматоз 2 типа), в том числе и гипофиз, вызвать СТГ-дефицит. Пациенту проведено МРТ-головного мозга и не выявлено данных за объемные образования (при нейрофиброматозе 2 типа могут быть выявлены невриномы, шванномы, астроцитомы). Множественные нейрофибромы наблюдаются при наследуемых сочетаниях с вариантом синдрома Нунан (мужской вариант синдрома Тернера), Уотсона (для этого синдрома характерно ограничение движение в коленных и локтевых суставах).

Заподозрить синдромальную низкорослость можно в следующих случаях, если есть сочетание нескольких симптомов: ребенок родился с задержкой внутриутробного развития (в срок, но с низкими показателями массы и/или роста), если есть умственная отсталость или когнитивные нарушения, наличие дистрофии эмали зубов (множественный кариес), крипторхизм, множественные невусы, подковообразная почка, пороки сердца, астигматизм, аномалии костной системы (например, тугоподвижность в локтевых или коленных суставах), очень низкая (с. Сильвера-Рассела, с. Секкеля) или очень высокая масса тела (с. Прадера-Вилли), если есть пигментация на коже по типу «кофе с молоком», гипертрихоз.

Изучение историй болезней в эндокринологическом отделении показало, что низкорослостью страдают чаще мальчики. Соотношение мальчиков и девочек 1,5:1 (2019г), 2:1 (2008г), 1,9:1 (1998г).

Клинические случаи задержки роста у девочек. Пациентка 13 лет 9 мес., поступила с жалобами на задержку роста, деформацию суставов. Рост 124см (-5,5 SDS). Расчет коэффициента стандартного отклонения (SDS) = 124см (рост ребенка) – 159,26см (средний рост для данного пола и возраста 13 лет 9 мес.): 6,42 (стандартное отклонение для данного возраста и пола). Два последних значения взяты из таблицы возрастных значений среднего роста и стандартного отклонения (SD) с учетом возраста и пола. Девочка от первой беременности, первых срочных родов с массой 3300г, ростом 51см, в родах тугое обвитие пуповины вокруг шеи. Артрит голеностопных суставов, суставов пальцев левой кисти, правой стопы (состоит на диспансерном учете у кардиолога с диагнозом ревматоидный артрит, получает лечение преднизолоном, метотрексатом). Нет, это не синдром Кушинга (на фоне приема глюкокортикоидов возможна задержка роста различной степени). Физическое развитие на 7-8 лет, «бочкообразная» грудная клетка, короткая шея, низкий рост волос на шее, гипертелоризм ареол молочных желез, отсутствие вторичных половых признаков. Низкая скорость роста – 2,9см в год. В общем анализе крови: гемоглобин 114г/л, ТТГ-1,88 мкМЕ/мл (норма 0,4-4,0), свободный Т4-14,74 пмоль/л (норма 10-23), высокий показатель ЛГ-14,74 пмоль/л (норма 6,19-7,61), очень высокий показатель ФСГ-108,66 (5,26-6,54), моча по Зимницкому в норме. Рентгенография запястий: костный возраст соответствует 7-8 годам. УЗИ органов малого таза: матка представлена тяжом, гонады в виде тяжа. ЭХО-ЭГ: признаки внутричерепной гипертензии. Экскреторная урография: подковообразная почка с нарушением функции. Осмотрена специалистами. Генетик: проведено цитогенетическое исследование – 46 ХХ, I(Х) (q10), инверсия X-хромосомы. Гинеколог: дисгенезия гонад. Невролог: гипертензионный синдром. Психолог: невротизация, акцентуированные черты по психоастеническому типу. Окулист: ангиопатия сетчатки. Итак, у данной пациентки генетический синдром - синдром Шерешевского-Тернера.

Синдром Нунан, при котором много фенотипически общего с синдромом Шерешевского-Тернера, встречается как у мальчиков, так и у девочек, но при этом кариотип в норме (46ХУ или 46ХХ соответственно полу). Для этого синдрома характерен стеноз легочной артерии. Синдром Нунан у мальчиков называют синдром мужского Тернера. Уровень базального и стимулированного гормона роста у этих больных в норме. Из-за гипогонадизма высокие уровни ЛГ и ФСГ. В истории болезни низкорослые мальчики с крыловидными складками шеи встречаются часто, но диагноз (с. Нунан) генетиком не выставляется из-за отсутствия стеноза легочной артерии. В настоящее время у девочек с синдромом Шерешевского-Тернера рекомендуется следующая схема терапии рекомбинантным гормоном роста: ежедневное подкожное введение в вечерние часы (20-22 ч.) в дозе 0,05 мг/кг/сут. Эта доза выше, чем при гипофизарном нанизме (0,033 мг/кг/сут). Лечение прекращают, когда костный возраст пациентки становится равен 15 годам, а скорость роста падает до 2 см в год. Чем продолжительнее лечение в препубертатный период, тем выше конечный рост.

Подводя итог, важно, чтобы педиатр помнил, что:

  1. Задержка роста – это не простой диагноз. Необходимо внимательно проводить оценку параметров роста на приеме, уточнить анамнез жизни и заболевания, изучить генеалогический анамнез, назначить, как минимум, общеклинические анализы.
  2. Всем детям, рост которых находится ниже 3 перцентили стандартного отклонения с учетом возраста и пола необходимо проводить МРТ-головного мозга с целью исключения объемного образования гипоталамо-гипофизарной области, дефектов развития головного мозга, а девочкам с низкорослостью исследовать кариотип.
  3. В сложных случаях направлять ребенка в профильное отделение, а не дожидаться пока ребенок вырастит. Поздняя диагностика при изолированном гипофизарном нанизме ведет к закрытию зон роста на фоне спонтанного пубертата и, следовательно, ухудшает ростовой прогноз, тем самым не позволяя достичь пациенту социально приемлемого роста, а в случае поздней диагностики объемного образования угрожает жизни больного.
Благодарности Выражаем благодарность руководству ГБУЗ АО ОДКБ им. Силищевой Н.Н. Acknowledgement We express our gratitude to employees of Astrakhan State Hospital named after N.N. Silischeva.
Конфликт интересов Не указан. Conflict of Interest None declared.

Список литературы / References

  1. Волеводз Н.Н. Гормон роста и сердечно-сосудистая система. / Н.Н.Волеводз // Проблемы эндокринологии.- 2011.-№ 4– С 37-47.
  2. Дедов И.И. Опыт использования отечественного препарата Растан при лечении детей с синдромом Шерешевского-Тернера. / И.И.Дедов, Н.Н.Волеводз, О.А.Малиевский // Проблемы эндокринологии.- 2011.-№3:11-15.
  3. Дедов И.И. Детская эндокринология:учебник. / И.И.Дедов, В.А. Петеркова, О.А. Малиевский, Т.Ю. Ширяева. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 256 с.
  4. Дедов И.И. Справочник детского эндокринолога. / И.И.Дедов, В.А.Петеркова, Т.Ю.Ширяева. – М.: ЛитТерра, 2011. -157с.
  5. Дедов И.И. Соматотропная недостаточность. / И.И.Дедов, А.Н.Тюльпаков, В.А.Петеркова. - М.: «ИндексПринт», 1998. – 302 с.
  6. «О Порядке проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних». Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10 августа 2017 г. N 514н (с изменениями и дополнениями). [Электронный ресурс]. URL: https://base.garant.ru/71748018/ (дата обращения: 12.06.2021)
  7. «О Порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них». Приказ МЗ РФ от 21 декабря 2012г. №1346н. [Электронный ресурс]. URL: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70255102. (дата обращения: 12.06.2021)
  8. Башнина Е.Б. Эндокринные заболевания у детей и подростков: руководство для врачей / Е.Б. Башнина. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. – 416 с.
  9. Сагитова Г.Р. Осложнения сахарного диабета в детском возрасте: монография. / Г.Р.Сагитова, Н.Ю.Отто. -Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию Астраханская гос.мед.акад. –Астрахань, 2010.
  10. Сагитова Г.Р. Табакокурение и физическое развитие подростков. / Г.Р.Сагитова, Е.С. Трунцова, В.Б.Г. Бадмаева. // Астраханский медицинский журнал. -2010. -Т5. -№4. -С.140-144.

Список литературы на английском языке / References in English

  1. Volevodz N.N. Gormon rosta i serdechno-sosudistaja sistema [Growth hormone and the cardiovascular system]. / N.N.Volevodz // Problemy jendokrinologii [Problems of endocrinology].-2011.-No. 4.– p. 37-47. [in Russian].
  2. Dedov I.I. Opyt ispolzovaniya otechestvennogo preparata Rastan pri lechenii detey s sindromom Shereshevskogo-Ternera. [Experience of using the domestic drug Rastan in the treatment of children with Shereshevsky-Turner syndrome]. / I.I.Dedov. N.N.Volevodz. O.A.Maliyevskiy // Problemy endokrinologii.- [Problems of endocrinology].-2011 -No.3. p.-11-15. [in Russian].
  3. Dedov I.I. Detskaya endokrinologiya:uchebnik. [Children's endocrinology]: a textbook / I.I.Dedov, V.A. Peterkova, O.A. Malievskij, T.YU. SHiryaeva. – M.: GEOTAR-Media, 2016. – 256 p. [in Russian].
  4. Dedov I.I. Spravochnik detskogo endokrinologa. [Handbook of a pediatric endocrinologist]. / I.I.Dedov, V.A.Peterkova, T.YU.SHiryaeva.–M.: LitTerra, 2011. -157 p. [in Russian].
  5. Dedov I.I. Somatotropnaya nedostatochnost'. [Somatotropic insufficiency]. / I. I. Dedov, A. N. Tulpakov, V. A. Peterkova.-M.:«IndeksPrint», 1998. –302p. [in Russian].
  6. «O Poryadke provedeniya profilakticheskih medicinskih osmotrov nesovershennoletnih». Prikaz Ministerstva zdravoohraneniya RF ot 10 avgusta 2017. N514n (s izmeneniyami i dopolneniyami). ["On the procedure for conducting preventive medical examinations of minors". Order of the Ministry of Health of the Russian Federation No. 514n of August 10, 2017 (with amendments and additions)]. [Electronic resource]. URL: https://base.garant.ru/71748018/ (accessed: 12.06.2021) [in Russian].
  7. «O Poryadke prohozhdeniya nesovershennoletnimi medicinskih osmotrov, v tom chisle pri postuplenii v obrazovatel'nye uchrezhdeniya i v period obucheniya v nih». Prikaz Ministerstva zdravoohraneniya RF ot 21 dekabrya 2012 g. № 1346n. [."On the procedure for minors to undergo medical examinations, including upon admission to educational institutions and during the period of study in them". Order of the Ministry of Health of the Russian Federation No. 1346n dated December 21, 2012]. [Electronic resource]. URL: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70255102. (accessed: 12.06.2021) [in Russian].
  8. Bashnina E.B. Endokrinnye zabolevaniya u detej i podrostkov: rukovodstvo dlya vrachej. [Endocrine diseases in children and adolescents: a guide for doctors]. /E.B.Bashnina. -M.: GEOTAR-Media, 2017. – 416p. [in Russian].
  9. Sagitova G.R. Oslozhneniya saharnogo diabeta v detskom vozraste: monografiya. [Complications of diabetes mellitus in childhood: a monograph]. / G.R.Sagitova, N.YU.Otto. - Federal Agency for Health and Social Development Astrakhan State Medical Academy. - Astrakhan, 2010. [in Russian].
  10. Sagitova G.R. Tabakokurenie i fizicheskoe razvitie podrostkov. [Tobacco smoking and physical development of adolescents]. / G. R. Sagitova, E. S. Truntsova, V. B. G. Badmayeva. // Astrahanskij medicinskij zhurnal. [Astrakhan Medical Journal]. -2010. –Vol. 5. -No. 4. -pp.140-144. [in Russian].