EXPERIENCE IN THE USE OF SURGICAL METHODS FOR CORRECTING SCAR DEFECTS ON THE UTERUS AFTER CAESAREAN SECTION

На сегодняшний день выполнение операции кесарева сечения имеет тенденцию к росту, о чём свидетельствуют данные ВОЗ (частота КС за последние несколько лет превысила 20%, что является отклонением от нормы), увеличение частоты которой обуславливает увеличение числа осложнений после КС, которое может иметь неблагоприятные последствия, а также негативно сказываться на течение следующих беременностей, и в целом на репродуктивной функции женщин. Одним из таких осложнений является формирование несостоятельного рубца на матке, который может стать причиной разрыва матки во время последующей беременности и родов

В настоящее время уделено немало внимания диагностики вне беременности состояния рубца на матке после кесарева сечения. При наличии таких жалоб как нарушение менструальной функции, бесплодие вторичное, хроническая тазовая боль пациентка направляется на трансвагинальное ультразвуковое исследование, Магнитно-резонансную томографию органов малого таза (МРТ)

Среди наиболее часто применяемых и общедоступных способов диагностики выделяют ультразвуковые технологии (двух- и трехмерное ультразвуковое сканирование, а также эхогистеросальпингоскопия (ЭхоГСС), выполняемая с применением контрастирующих веществ), МРТ

На сегодняшний день вопрос этиологии и патогенеза формирования несостоятельного рубца на матке после кесарево сечения в литературе освящен достаточно. В настоящее время сформирован довольно обширный пласт исследований по применению методов коррекции несостоятельного рубца на матке, включая гистероскопический, лапаротомный, лапароскопический и вагинальный доступы

Целью данного исследования анализ актуальной литературной базы по вопросам определения понятия «дефекта рубца» на матке, определения симптоматики проявления данной патологии, а также рассмотрения вопроса опыта хирургического лечения несостоятельного рубца на матке после операции кесарева сечения посредством применения различных коррекционных методик.

В статье были применены следующие методы исследования:

– теоретико-методологический метод производился с целью определения основных подходов и концептуальных оснований;

– метод системного анализа использовался с целью изучения опыта применения коррекционных методик дефекта рубца на матке после операции КС;

– методы сравнения и обобщения с целью анализа, систематизации и оформления материала.

Наличие послеоперационного рубца на матке представляет собой ситуацию, требующую особого внимания к здоровью матери в течение всего периода беременности, родоразрешения и послеродового восстановления. Это состояние может осложнить нормальное протекание беременности, процесс родов и последующий период реабилитации. Причиной является наличие рубцовой ткани на матке, образовавшейся в результате предшествующих операций кесарева сечения (одной или нескольких) или других хирургических вмешательств на матке

Истмоцеле, или ниша в области рубца на матке, представляет собой дефект в мышечном слое матки, характеризующийся углублением не менее 2 мм и разнообразной формой. Этот дефект является локальным истончением миометрия в области рубца после кесарева сечения

На современном этапе кесарево сечение является распространенной операцией, предназначенной для снижения материнской и перинатальной смертности, а также методом родоразрешения, при котором ребенок извлекается из матки через хирургический разрез. По данным статистики, за период с 1990 по 2025 гг. количество проведённых операций КС в мире увеличилось с 7 до 21%, что привело к повышению травматизма и снижению рождаемости

Формирование рубцовой ткани на матке обычно является следствием перенесенных операций на данном органе. Основными причинами являются:

Предыдущие роды, завершившиеся кесаревым сечением (от 78% до 84% случаев):

- После одной операции кесарева сечения рубец формируется в 86–88% случаев.

- Две операции кесарева сечения приводят к рубцу в 10–13% случаев.

- Три и более кесаревых сечений оставляют рубец приблизительно в 1% случаев.

- Также к образованию рубца может приводить миомэктомия, проведенная ранее (10–12% случаев).

- Рассечение внутриматочной перегородки также является причиной в 4–5% случаев

Рубцы, классифицируемые как состоятельные, характеризуются толщиной, достигающей 2,5 мм или превышающей этот показатель. При этом в них практически отсутствуют или наблюдаются в минимальном количестве эхопозитивные включения, представленные элементами соединительной ткани. Отличительной чертой таких рубцов является развитая васкуляризация, свидетельствующая об активном кровоснабжении

К факторам риска формирования несостоятельного рубца на матке относят положение матки в ретрофлекио, в анамнезе эндометриоз, генетические факторы, наличие гестационного сахарного диабета во время беременности, гипертоническая болезнь, ожирение, а также во время операции кесарева сечения имеет значение направление разреза на матке, технические особенности наложение швов на стенку матки, раскрытие шейки матки в родах, спаечный процесс органов малого таза

Клинические проявления истмоцеле разнообразны и охватывают как акушерские, так и гинекологические аспекты. В акушерской практике истмоцеле в первую очередь связано с опасностью формирования несостоятельного рубца, характеризующегося значительным уменьшением толщины соединительной ткани. Это может приводить к развитию маточной грыжи — (ниши, истмоцеле), возникновению угрозы прерывания беременности или разрыву матки в период гестации и родоразрешения. Другим серьезным осложнением истмоцеле является патологическое глубокое врастание плацентарной ткани в область рубца

Симптоматика сформированной ниши в гинекологии может включать кровянистые выделения после менструации, аномальные маточные кровотечения, болезненные менструации, хроническую, длительную тазовую боль, вторичное бесплодие и дискомфорт, боли при половом акте

Что касается диагностических мероприятий для выявления истмоцеле закономерно используются визуализирующие методы: трансвагинальное ультразвуковое исследование (ТВ УЗИ), в том числе с применением контрастирования физиологическим раствором (соногистерография или SIS, saline infusion sonohysterography), гистеросальпингография, магнитно-резонансная томография органов малого таза (МРТ), а также гистероскопия

Клиницист в зависимости от вида, локализации и состоянии рубца может оценивать степень патологии, которая определяется при помощи визуальных методик. Стоит отметить, что благодаря высокой разрешающей способности визуальных методов диагностики, исследование зоны рубца на матке является эффективным методом обследования, при котором удаётся достаточно точно определить их форму, размеры и толщину остаточного миометрия. И, уже при выявлении диагностически и клинически значимого дефекта рубца у женщин, планирующих последующую беременность, необходима хирургическая коррекция выявленного дефекта, которая представляет собой процедуру, позволяющую устранить осложнения, осуществляемые с применением различных методик.

Согласно клиническим рекомендациям 2024 года определены критерии и разработана шкала оценки выраженности шиши послеоперационного рубца на матке для выбора необходимости коррекции и выбора оптимального метода коррекции несостоятельного рубца у пациенток планирующих беременность.

Клинические жалобы – аномальное маточное кровотечение, бесплодие вторичное, толщина остаточного миометрия в проекции ниши < 2 мм, объем ниши > 1,0 см3 оцениваются в 2 балла каждый признак. В заключении 5-6 баллов соответствует критической нише, 3-4 балла — умеренно выраженной нише, 0-2 балла — клинически малозначимая ниша

При планировании беременности, если при гистероскопии ниша оценена в 3–4 балла по шкале выраженности, целесообразно хирургическое вмешательство с целью коррекции ниши. При подготовке к беременности, при наличии ниши, оцененной в 5–6 баллов по шкале выраженности, рекомендуется хирургическое вмешательство с применением видеоэндоскопических методов, а именно — метропластика

В основе хирургической реконструкции дефекта рубца на матке лежит метропластика, выполняемая различными способами и доступами. Эти доступы включают внутриматочный (хирургическая гистероскопия), влагалищный, а также абдоминальный, осуществляемый посредством лапаротомии, лапароскопии, включая роботизированные технологии.

- гистероскопия (инвазивная процедура, позволяющая провести резекцию рубца для выравнивания его краёв). Данный метод применим для пациенток, которые не планируют беременность и имеют длительную продолжительность менструации с остаточным миометрием от 3 мм (умеренно выраженная ниша)

- лапаротомия (процедура, позволяющая провести иссечение рубца для укрепления передней стенки матки). Данный метод подходит женщинам, которые заинтересованы в беременности;

- лапароскопия (процедура, позволяющая провести иссечение дефекта рубца для устранения его несостоятельности). Данный метод применим для женщин, не заинтересованных в беременности, и подходит для пациенток с бесплодием в анамнезе, а также с меньшим количеством предыдущих КС

- вагинальная метропластика (процедура, при которой иссечение выполняется без разрезов брюшной полости, т.д. через влагалище). Данный метод подходит для пациенток, вне зависимости от их желания родить ребёнка и рекомендуем в тех случаях, когда лапароскопия или гистероскопия — недопустимы по медицинским показаниям

Стоит отметить, что, в случае, если женщину не беспокоит выявленный дефект рубцовой ткани на матке, в прохождении лечения нет необходимости.

Стоит отметить, что принятие решения о выборе необходимого лечения зависит от совокупности факторов (возраста, анамнеза, сопутствующей патологии, характеристики дефекта на матке), а также репродуктивных планов женщины. Коррекционная техника дефекта рубца на матке после КС, предполагает иссечение рубцовой области брюшной полости скальпелем или СО2-лазером с последующим наложением швов по лапароскопическому, лапаротомному или вагинальному методами, которые показали свою перспективность в нормализации архитектоники тканей матки

Метропластика, выполняемая посредством лапаротомии, исторически является распространенным методом, однако отличается высоким уровнем инвазивности. Данный хирургический подход часто влечет за собой существенную кровопотерю, интенсивный болевой синдром, а также продолжительный период восстановления после операции.

Более того, проведение открытой операции требует применения общей анестезии, а разрез, осуществляемый на передней брюшной стенке, приводит к образованию заметного послеоперационного рубца, что негативно сказывается на эстетическом восприятии пациентками результатов хирургического вмешательства

Лапароскопия, являясь менее травматичным подходом, обеспечивает возможность точной идентификации и ушивания проблемного участка. Тем не менее, несмотря на явные достоинства, данная методика подразумевает использование дорогостоящей аппаратуры, требует существенных временных затрат на операцию и высокого уровня профессионализма хирурга.

Дефект рубца на матке после кесарева сечения представляет собой актуальную проблему в акушерстве и гинекологии, привлекающую внимание мирового медицинского сообщества. Распространенность данного состояния увеличивается пропорционально росту числа операций кесарева сечения. Несмотря на значительное количество исследований, направленных на изучение причин и механизмов формирования ниши, окончательного понимания этиологии истмоцеле до сих пор не достигнуто, однако многофакторный характер данного состояния не вызывает сомнений.

Несомненно, негативное воздействие ниши на репродуктивную функцию является одним из наиболее серьезных ее проявлений. Помимо этого, истмоцеле часто связывают с различными гинекологическими проблемами, в первую очередь с аномальными маточными кровотечениями, болезненными менструациями, диспареунией и другими симптомами.

После проведения необходимых диагностических мероприятий, персонифицированный подход к выбору оптимальной хирургической коррекции несостоятельного рубца на матке остается спорной и до конца нерешенной клинической задачей.

По данным настоящего обзора, по мнению авторов, вагинальная метропластика может стать предпочтительным вариантом для пациенток с несостоятельностью рубца после операции кесарева сечения, особенно если приоритетом является снижение инвазивности, сокращение времени пребывания в стационаре и оптимизация затрат на хирургическое лечение. Основываясь на полученных результатах, можно рекомендовать более широкое применение этого метода в клинической практике при условии тщательного отбора пациенток и достаточной квалификации хирурга.