Clinical Specifics of Autoimmune Thyroiditis in Children

Во всем мире распространенность аутоиммунных заболеваний демонстрирует отчетливую тенденцию к повышению. Аутоиммунный тиреоидит (АИТ) является одной из наиболее часто регистрируемых аутоиммунных эндокринопатий, развитие которой характеризуется постепенным началом, отсутствием, в большинстве случаев, клинических симптомов, специфических жалоб со стороны нарушения функции щитовидной железы. Тиреоидные гормоны играют важную роль в формировании физического, полового развития, когнитивных функций ребенка. Вследствие этого, актуальность вопроса о своевременной диагностике тиреоидита Хашимото, как одной из самых распространенных причин гипотиреоза, бесспорна.

Особенности течения АИТ в детском и подростковом возрасте обусловлены недавним дебютом заболевания, начальными стадиями иммунопатологического процесса и вследствие этого-минимальными изменениями структуры и функции щитовидной железы.

АИТ поражает 5% взрослого населения, в детской популяции встречается гораздо реже, и выявляется у 0,1-1,2% детей и подростков до 18 лет. Заболевание в два раза чаще встречается среди девочек, чем среди мальчиков

Этиология АИТ представляет собой комбинацию генетической предрасположенности и многочисленных факторов окружающей среды, причем генетические нарушения являются основными, в 30% случаев заболевание носит семейный характер. Внешние факторы, такие как йодиды, инфекции, стресс и радиация, оказывают всего 20% влияния на возникновение заболевания

Отмечается взаимосвязь тиреоидита Хашимото с другими аутоиммунными заболеваниями, самые распространенные из них – сахарный диабет 1 типа (СД1) и целиакия. Повышенный уровень антител к тиреоглобулину (атТГ), в отличие от повышенного уровня антител к тиреопероксидазе (атТПО), увеличивает риск развития дополнительного аутоиммунного заболевания в 2,32 раза. При этом, сочетание АИТ с СД 1 или целиакией не оказывает значительного влияния на тиреоидный статус пациентов. Однако у людей без дополнительных аутоиммунных заболеваний процент развития субклинического гипотиреоза составил 45%, когда при наличии сопутствующих заболеваний – 22%

Механизм заболевания связан с развитием аутоиммунного процесса, включающего как клеточный иммунитет, так и продукцию аутоантител. Т-лимфоциты играют ключевую роль в патогенезе АИТ. Как в крови, так и в ткани щитовидной железы у больных с АИТ найдены субпопуляции CD4+ Т-лимфоцитов – Т-хелперы 1 типа, активирующие цитотоксические Т-лимфоциты CD8+ и макрофаги, и Т-хелперы 2 типа, стимулирующие продукцию аутоантител, а также Т-хелперы 17 – которые играют ведущую роль в развитии хронического воспаления. Стимулированные специфическими цитокинами В-лимфоциты вырабатывают атТГ и ат ТПО

Клинические проявления у большинства детей с АИТ отсутствуют в дебюте заболевания, так как дети находятся в эутиреоидном состоянии или имеет место субклинический гипотиреоз. Чаще всего выявляется зоб, без клинических признаков дисфункции щитовидной железы.

Диагностическими критериями АИТ у детей и подростков следует считать совокупное наличие следующих признаков: увеличение объёма щитовидной железы; наличие повышенного уровня антитиреоидных антител в высоких титрах; характерные ультразвуковые изменения структуры щитовидной железы

Продолжает обсуждаться вопрос связи АИТ с раком щитовидной железы. У взрослых пациентов выявлена тесная связь между аутоиммунным тиреоидитом и папиллярным раком щитовидной железы (ПРЩЖ)

В связи с недавними событиями, злободневным является вопрос влияния COVID-19 на развитие АИТ. Представленные в настоящее время данные свидетельствуют о том, что COVID-19 может провоцировать развитие аутоиммунного процесса в щитовидной железе или усугублять течение уже имеющегося заболевания в стадии ремиссии

Прогноз АИТ у детей зависит от исходного состояния функции щитовидной железы на момент установления диагноза. При эутиреоидном начале ХАИТ 57,1% пациентов остаются в состоянии эутиреоза через 5 лет с момента манифестации, в 30,6% случаев развивается субклинический гипотиреоз и в 12,3% – развернутый гипотиреоз

Цель исследования – изучить особенности аутоиммунного тиреоидита у детей в Республике Мордовия в зависимости от пола.

Проведен ретроспективный анализ амбулаторных карт пациентов с диагнозом аутоиммунный тиреоидит, наблюдающихся в лечебных учреждениях Республики Мордовия. Исследуемая группа составила 213 человек. Из них мальчиков – 39 (18%), девочек – 174 (82%). Средний возраст мальчиков и девочек статистически не отличался и составил 13,33 ± 2,84 и 13,39 ± 2,85 лет соответственно (р=0,6).

Всем детям проводилось комплексное обследование, включающее сбор анамнеза, осмотр, лабораторные исследования с определением уровня ТТГ и тиреоидных гормонов, ат к ТГ и ат к ТПО. Для оценки состояния щитовидной железы использовали УЗИ с проведением допплерографии на аппарате. С учетом разницы в объемах щитовидной железы у детей разного возраста использовали определение соотношения объема органа пациента и значение 97 перцентиля нормального объема для данного возраста и пола. Полученные данные обработаны с использованием пакета программ Statistica 100 (StatSoft, Inc.). При проведении статистического анализа использованы критерий Манна-Уитни-Уилкоксонаи коэффициент ранговой корреляции Спирмена.

Большинство пациентов были направлены к детскому эндокринологу после проведения диспансеризации (82% девочек и 74% мальчиков), жалобы были выявлены у 43% девочек и 35% мальчиков. Чаще они носили неспецифический характер. В группе девочек преобладали жалобы на эмоциональную лабильность (41%) и жалобы астенического характера (повышенная утомляемость, слабость, головные боли после занятий в школе) – 31%, повышение веса (6,9%), выпадение волос (8,6%) и нарушение менструального цикла (1,7%). У мальчиков наблюдались жалобы на утомляемость, слабость (42,8%), снижение аппетита (14,2%), эмоциональную лабильность (14,2%), повышение веса (7,1%).

В большинстве случаев наследственность по аутоиммунной патологии не была отягощена (85% девочек и 89% мальчиков). Отягощенная наследственность по заболеваниям щитовидной железы выявлено у 10,5 % девочек и 11% мальчиков, в большинстве случаев (88% у девочек, 75% у мальчиков) у родственниц по линии матери регистрировался аутоиммунный тиреоидит, в остальных случаях – узловой зоб.

Показатели физического развития достоверно не отличались у мальчиков и девочек SD роста девочек и мальчиков составили 0,6 ± 1,01 и 0,8 ± 1,02 соответственно (р=0,52), SD веса 0,34 ± 1,2 и 0,69 ± 1,3 соответственно (р=0,12); SD ИМТ 0,22 ± 1,32 и 0,53 ± 1,4 соответственно (р=0,2).

Все дети были в удовлетворительном состоянии. Изменений кожных покровов не было выявлено ни у одного ребенка. У 10,3% девочек и 12,8% мальчиков отмечалось увеличение подкожно-жировой клетчатки. Глазные симптомы были отрицательными у всех мальчиков, у 2-х девочек отмечался легкий экзофтальм и положительный симптом Еллинека.

При оценке степени полового развития выявлено, что у большинства детей (64,9% девочек и 53,8% мальчиков) – степень полового развития по Таннеру – 4. Признаки пубертата отсутствовали у 22,9% девочек и 10,3% мальчиков. В группе девочек количество детей дошкольного возраста составило 7%, в группе мальчиков – 8%.

При пальпации щитовидной железы в большинстве случаев отмечалось увеличение щитовидной железы 1 степени (74,7% у девочек, в 79,5% у мальчиков). Пальпаторно у 53,5% девочек щитовидная железа эластичной консистенции, у 39% – уплотнена, у 18,4% – диффузно неоднородная. У мальчиков выявлена такая же тенденция: эластичная консистенция у 41%, щитовидная железа уплотнена у 30,7% и диффузно неоднородная – 20,5%.

У большинства детей лимфатические узлы были в норме. Незначительное увеличение (от 1 до 2 см) подчелюстных лимфоузлов наблюдалось у 33,9% девочек и 35,8% мальчиков. Шейная группа лимфатических узлов пальпировалась у 1,14% девочек и 2,5% мальчиков у большинства детей (99% девочек и 97% мальчиков) размеры были от 0,5 до 0,7 см.

Изменений сердечно-сосудистой системы выявлено не было. Средняя частота ЧСС составила 79 ± 12,1 в минуту у девочек и 83 ± 11,5 в минуту у мальчиков, средние значения САД и ДАД у девочек составили 118,8 ± 19 мм.рт.ст. и 78,1 ± 11,4 мм.рт.ст. соответственно.

У мальчиков средние значения САД и ДАД достоверно не отличались от показателей девочек (р=0,8 и р=0,7 соответственно) и составили: САД 113,0 ± 12,6 мм.рт.ст. и ДАД 74,4 ± 8,4 мм.рт.ст. У 2 девочек и 1 мальчика выявлены значения систолического давления соответствующие 95 перцентили для данного пола и уровня физического развития.

У мальчиков наблюдалось незначительное повышение средних значений ТТГ 5,7 ± 0,98 мЕд/л против 4,44 ± 0,46 мЕд/л у девочек (р=0,7). В группе мальчиков у 24% пациентов значения ТТГ соответствовали субклиническому гипотиреозу (5-10 мкМЕ/мл), среди девочек подобные показатели были зарегистрированы у 19,1% обследованных. Значения ТТГ выше 10 мкМЕ/мл в группе мальчиков выявлены в 18,2% случаев, тогда как в группе девочек всего 8,9% случаев. Средние значения уровня свободного тироксина в группе девочек составил 13,4 ± 5,8 пмоль/л и 13,9 ± 5,9 пмоль/л в группе мальчиков. У 13,6% мальчиков значения Т4св были ниже 10 пмоль/л, что соответствует гипотиреозу. У девочек снижение уровня Т4 зарегистрировано в 17,2% случаев. 

Средние значения уровня антител к ТПО превышали верхнюю границу нормы более, чем в 10 раз и были выше у мальчиков 499,5 ± 131,2 МЕ/мл по сравнению с девочками 411,9 ± 32,4 МЕ/мл (р=0,21). Уровень антител к тиреоглобулину также превышал норму в 10 раз, причем более высокие значения выявлены у девочек 276,4 ± 27,3 МЕ/мл по сравнению с мальчиками 133,9 ± 25,69 Ме/мл. В группе девочек уровень антител к ТПО коррелировал со степенью увеличения объема щитовидной железы по УЗИ и уровнем ТТГ (r=0,21 и r=0,27 соответственно), у мальчиков связи между уровнем антител и степенью увеличения объема щитовидной железы обнаружено не было.

Средний объем щитовидной железы не отличался в группе девочек и мальчиков и составил 13,6 ± 7,8 мл и 15,6 ± 10,1 мл соответственно (р=0,18). Увеличение объема щитовидной железы выше 97 перцентиля выявлено у 39% девочек и 56% мальчиков.

При анализе изменения структуры щитовидной железы по УЗИ у большинства детей выявлена диффузная неоднородность структуры, причем в группе мальчиков это было преобладающим изменением – 94,8%, тогда как у девочек диффузная неоднородность отмечалась в 75,7% случаев, у 23,4% пациенток – гипоэхогенные включения различных размеров от 3 до 5 включений с максимальным диаметром до 6 мм. В большинстве случаев (в 63,8% в группе девочек и в 58,6% среди мальчиков) регистрировалась смешанная эхогенность, у остальных детей эхогенность щитовидной железы была снижена.

Очаговые образования щитовидной железы в виде гипоэхогенных включений до 7 мм в диаметре выявлялись у 12,6% девочек и 17,9% мальчиков. У 6% девочек и 2,6% мальчиков выявлены гипоэхогенные включения, не превышающие 3 мм в диаметре, с точечными гиперэхогенными участками не более 1 мм. В половине случаев как среди девочек, так и среди мальчиков отмечалось повышение васкуляризации структуры щитовидной железы.

Заместительная терапия препаратами левотироксина была инициирована у 35,8% мальчиков, у двоих из них (14%) – доза превышала 100 мкг, в группе девочек 29,8% получали гормональную терапию, у 8 из них (15%) доза превышала 100 мкг в сутки. Всем детям назначены препараты калия йодида.

1. Аутоиммунный тиреоидит чаще развивается у девочек пубертатного возраста, удельный вес наличия отягощенной наследственности по заболеваниям щитовидной железы не отличается у девочек и мальчиков и составляет 10%;

2. Аутоиммунный тиреоидит у детей чаще всего манифестирует без выраженных клинических проявлений, имеющиеся жалобы неспецифичны. Ведущим клиническим признаком является увеличение размеров щитовидной железы, у трети детей сопровождающийся уплотнением и диффузной неоднородностью ее структуры;

3. Нарушения функции щитовидной железы в виде субклинического и явного гипотиреоза и более высокие уровни антител к ТПО чаще регистрируются у мальчиков, так же как и увеличение объема щитовидной железы по УЗИ;

4. Нарушения структуры щитовидной железы по УЗИ выявляются у всех пациентов с АИТ с преобладанием диффузной неоднородности структуры.

В последние десятилетия аутоиммунный тиреоидит имеет тенденцию к увеличению во всех возрастных группах, в том числе и у детей. Развивающийся в исходе заболевания гипотиреоз может привести к нарушению темпов физического и полового развития, снижению когнитивных способностей, изменению иммунной системы. Трудности своевременной диагностики связаны с отсутствием патогномоничных клинических проявлений, в большинстве случаев единственным симптомом является увеличение щитовидной железы. Таким образом, скрининговые осмотры детей пре- и пубертатного периода являются необходимыми для раннего выявления АИТ и проведения (при необходимости) коррекции гормональных изменений.