Difficulties in differential diagnosis of seizures in a child with multi-organ pathology. Clinical case.

Одной из актуальных проблем современной педиатрии являются пароксизмальные судорожные состояния, как эпилептического, так и неэпилептического генеза [1]. Это приоритетная проблема именно педиатрии, так как дебют судорожных пароксизмов чаще всего приходится на возраст до 12 лет. Согласно литературным данным, такие уникальные пароксизмальные реакции как неонатальные судороги, фебрильные судороги, симптоматические судороги на фоне острой инфекции, аффективно-респираторные приступы наблюдаются в ограниченном возрастном диапазоне от 1 до 5 лет и отличаются значительным полиморфизмом клинических проявлений [2]. Стоит отметить, что появление судорожных приступов в раннем детском возрасте может сопровождаться развитием нейробиологических, когнитивных, психологических последствий с ухудшением качества жизни ребенка и нарушением его социальной адаптации [3].

Судорожный синдром - это неотложное состояние в неврологической, педиатрической и общеврачебной практике, которое относится к потенциально жизнеугрожающим состояниям у детей и требует незамедлительной помощи.  Именно судорогами обусловлено около 10% вызовов скорой педиатрической помощи [4].

За последние десятилетия произошел пересмотр дефиниции судорожного синдрома, также расширился арсенал лекарственных препаратов для купирования судорожной активности у детей и взрослых [5], [6], [7].

Доктор, столкнувшийся с пациентом с судорожными пароксизмами, должен решить одну из важнейших задач – проведение дифференциальной диагностики, так как полиэтиологичность судорог диктует выбор тактики оказания неотложной медицинской помощи. Сложность диагностического поиска обусловлена также многообразием клинических форм судорожных пароксизмальных состояний, которые являются серьезным фактором риска для нарушений психомоторного развития ребенка.

Приводим описание клинического наблюдения ребенка с судорожным синдромом на фоне мультиорганной патологии.

Пациентка З., 3 лет 10 месяцев, доставлена в ОГБУЗ «ДОКБ» г.Белгорода в связи с повторяющимися тонико-клиническими судорогами. 

Акушерский анамнез: девочка от 4 беременности, протекавшей на фоне анемии, нефропатии, TORCH-инфекции (анамнестические АТ к хламидиям, пролечена на сроке 36-37 недель), транзиторной гипергликемии (уровень глюкозы 11,2ммоль/л).  Роды на сроке 39 недель, воды светлые, вес при рождении 3600 гр., рост 53 см, окружность головы 36 см, окружность груди 35 см, оценка по шкале Апгар 8/8б. 

В возрасте 6 дней переведена на 2-й этап выхаживания в отделение патологии новорожденных  с диагнозом: ранняя анемия новорожденного, сочетанное поражение центральной нервной системы подострый период, синдром тонусных и вегето-висцеральных нарушений, синдром возбудимости, перелом правой ключицы, малые отклонения развития сердца: открытое овальное окно. В возрасте 2 недель в удовлетворительном состоянии выписана.  Вес ребенка при выписке- 3940 гр.

Наследственный анамнез: родители пациентки состоят в родственном браке, являясь родственниками в 5 поколении (троюродные брат и сестра), здоровы.

В данном браке у матери было 4 беременности: первая  беременность - ребенок умер, вторая беременность – ребёнок здоров, третья – ребёнок умер, данная беременность четвёртая.  Таким образом в семье погибло два ребёнка.

Первый ребёнок умер в 3 месяца  (генерализованная энтеровирусная инфекция, осложнившаяся гемолитико-уремическим синдромом, развитием острой почечной недостаточности;  нейробластома). Второй ребенок здоров,13 лет. Третий ребенок умер в возрасте 2 лет  (сахарный диабет I типа с 3 месяцев, гемолитико-уремический синдром, острая почечная недостаточность;  острый гепатит; вторичная миокардиодистрофия, ангиопатия сетчатки, хронический  ВЭБ).

У данной пациентки диагноз «Неонатальный сахарный диабет» верифицирован в возрасте одного  месяца, назначен препарат  инсулин гларгин («Лантус»),  через  два месяца терапии добавлен инсулин аспартат («Новорапид»).  В 6 месяцев пациентка была обследована в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии МЗ РФ», где ребенок переведен на помповую инсулинотерапию аппаратом AccuChekCombo,  установлен электронный дистанционный анализатор гликемии. При комплексном обследовании  выявлена пахигирия, которая является структурной патологией центральной нервной системы, приводящая  к нарушениям нервно-психического развития и структурной эпилепсии.

На первом году было проведено молекулярно-диагностическое исследование и выявлена гомозиготная мутация в гене EIF2AK3, подтверждающая синдром Уолкота-Ралиссона. Исходя из описания данного синдрома именно он мог стать причиной предыдущих смертей двух детей в семье, так как при этой патологии высок риск развития печеночной и полиорганной недостаточности на фоне инфекционного процесса, а также характерна редкая форма неонатального сахарного диабета.

Литературная справка:

Синдром Уолкота-Ралиссона является аутосомно-рециссивным заболеванием, характеризующимся неонатальным сахарным диабетом в сочетании с остеодисплазией и печеночной недостаточностью. Данное заболевание является наиболее частой причиной неонатального сахарного диабета у детей, родившихся от близкородственных браков. Синдром Уолкота-Ралиссона ассоциирован с мутациями в гене EIF2AK3, кодирующем трансмембранный белок PERK (pancreaticendoplasmicreticulumkinase – панкреатическая киназаэндоплазматияескогоретикулума), подавляющий синтез белков в случае нарушения фолдинга в эндоплазматическом ретикулуме. Помимо основных симптомов, у пациентов возможно развитие полиорганной патологии в виде острой печеночно-почечной недостаточности, низкорослости, эндокринной недостаточности поджелудочной железы, неврологических нарушений, судорожного синдрома, гипотиреоза, анемии, нейтропении, рецидивирующей гипокалиемии. Возможно лечение только сопутствующих проявлений, но не коррекция самого генетического отклонения. Заболевание характеризуется высокой летальностью, более 50% пациентов погибают в результате фульминантной печеночной недостаточности. Частота встречаемости неизвестна, ввиду малого количества пациентов с данной патологией, предполагаемая распространенность составляет 1 на 215 000 новорожденных  [8].

Диагноз WRS обычно ставится на основании сочетания типичного фенотипа и подтверждается генетическим тестированием, но отмечены случаи отсутствия фенотипических проявлений и проведения генетического тестирования младшим детям при наличии ребенка с установленным синдромом в данной семье. Геномную ДНК выделяют из периферических лейкоцитов с использованием стандартных процедур [9]. Опубликованные ранее данные иностранных источников показывают различия в количестве зарегистрированных семей в разных странах, причем больше случаев приходится на группы населения, где кровное родство является частью культуры, лидирует в этом списке ОАЭ, где уровень кровных браков составляет  56%.

Авторы развернутого исследования большой группы детей с данным синдромом выдвинули предложение по антенатальной диагностике с прерыванием беременности и предгестационной диагностике, которые позволяют отбирать незатронутые зиготы, особенно для семей с более чем одним пораженным ребенком [10].

В возрасте 1 года и 10 мес. в ФГБУ “НМИЦ трансплантологии и искусственных органов им.Шумакова МЗ РФ” ребенку была проведена ортотопическая трансплантация левого латерального сегмента печени от матери. Назначена иммуносупрессивная терапия препаратами «Такролимус», «Эверолимус» и «Метилпреднизалон»,

В возрасте 3 лет и 10 месяцев у ребенка зафиксировано ухудшение состояния – многократная рвота, жидкий стул, подъем температуры до 38.5 оC, назначался приём симптоматической терапии на фоне подозрения на кишечную инфекцию. В последующие дни однократно отмечались рвота, жидкий стул, уровень глюкозы оставался в норме – 2.5-2.7 ммоль/л.  Через неделю от начала лечения ночью в домашних условиях зафиксирован приступ тонико-клонических судорог с закатыванием глазных яблок, продолжительностью около 5 минут, купировался самостоятельно. Родители с ребенком обратились в ЦРБ по месту жительства, где в приёмном отделении приступ повторился и был купирован введением 2 мл 0.5% “Сибазона”, уровень глюкозы на момент поступления в больницу – 20 ммоль/л. Пациентка была доставлена в ОГБУЗ ДОКБ со следующими симптомами: вялость, сонливость, слабость, ригидность  затылочных мышц, гримаса боли при пассивных движениях головы.

В отделении, в связи с гликемией 7-10 ммоль/л, назначена инсулинотерапия через линеомат 0,25-0.5 ед/кг/час под лабораторным контролем. Также проводилась инфузионная терапия глюкозо-солевыми растворами в объеме 1-1.5 л/сут. Отменены  препараты «Такролимус», «Эверолимус» и «Метилпреднизалон». Добавлены в терапию «Ацикловир», «Самеликс», «Октагам», «Мерексид», «Уродезоксихолевая кислота»,  «Фамотидин».

Через 5 дней на фоне стабильного состояния и отсутствия судорог, пациентка была переведена в ФГБУ “НМИЦ трансплантологии и искусственных органов им. Академика В.И.Шумакова МЗ РФ”, где было рекомендовано возобновление приема препаратов «Эверолимус» и «Метилпредниалон», также назначен курс парентеральной антибиотикотерапии и курс «Ацикловира».

Сложностью диагностического поиска этиологии судорожного синдрома у данной пациентки является совокупность имеющихся отклонений и патологий. Генез приступов может быть обусловлен рядом причин, каждая из которых может служить как  самостоятельным провоцирующим фактором судорог, так и их сочетанным воздействием.  Обязательным компонентом синдрома Уолкота-Раллиссона является инсулинопотребный перманентный неонатальный сахарный диабет, с возможным развитием кетоацидоза, который сопровождается, в том числе и клиникой судорожных пароксизмов. Необходимо помнить и о том, что у детей с данным генетическим синдромом возможны гипогликемические состояния, связанные с нарушением глюконеогенеза вследствие развития печеночной недостаточности, которые также сопровождаются судорожным синдромом. В связи с этим, принимая во внимание риск развития гипогликемических состояний, пациенты с синдромом Уолкота-Раллиссона должны, по возможности, находиться на помповой инсулинотерапии. Нельзя исключить наличие судорог у пациентки, обусловленных инфекционным процессом, а также возможным дебютом структурной эпилепсии при пахигирии, диагноз которой установлен девочке еще в 6 месячном возрасте.

Таким образом, представленный клинический случай подчеркивает важность комплексного междисциплинарного подхода и трудности  дифференциальной диагностики судорожного синдрома у детей, так как неправильная трактовка генеза пароксизмальных состояний ведет к неадекватному лечению.  Например, неверная постановка диагноза эпилепсии приводит к длительной антиэпилептической  терапии препаратами, которые могут оказывать токсическое воздействие на печень и поджелудочную железу, что в данном случае может иметь фатальные для пациентки последствия. В обратной ситуации несвоевременное назначение противосудорожных препаратов в результате ошибки диагностики может повлечь за собой жизнеугрожающую ситуацию, например серийное или статусное течение судорожных приступов.