INPATIENT-SUBSTITUTION TECHNOLOGIES AS AN OPPORTUNITY FOR PERSONALISED TREATMENT OF CHRONIC WOUNDS IN DIABETIC FOOT SYNDROME

Актуальность. Хронические раны – раны с нарушенным процессом заживления, когда устойчивый анатомический и функциональный результат не достигается в течение соответствующего промежутка времени, обычно это три месяца

Наличие хронической раны на стопе снижает качество жизни больных, увеличивает риск гнойных и септических осложнений, требует длительного консервативного лечения и наблюдения

В последнее время для ускорения заживления различных типов ран, в том числе, хронических ран, в области стоп при СДС, используют раневые покрытия

Цель исследования – улучшение результатов лечения хронических ран при СДС, в амбулаторных условиях.

В исследовании участвовали 80 пациентов, из них мужского пола 40 (50%), женского – 40 (50%). В обе группы были включены больные с хроническими ранами при СДС, локализованными в области пальцев и подошвенной области переднего отдела стопы. Все пациенты были разделены на 2 группы: основную (I) – 42 (52,5%) пациента; группу сравнения (II) – 38 (47,5%). Критерии включения в исследование: возраст пациентов от 60 до79 лет; компенсированный СД-2 типа (уровень HbA1с ≤ 7,5%); приверженность пациента к лечению; локализация хронических ран в области переднего отдела стопы и пальцев стоп; отсутствие сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации. Критериями исключения являлись: несоответствие критериям включения; наличие флегмоны стопы, анаэробной инфекции в ране; заболеваний соединительной ткани, тяжелое состояние больных вследствие декомпенсированной  сердечно-сосудистой, дыхательной, печёночной, почечной и других видов недостаточности; язвенные дефекты на фоне не компенсированной критической ишемии нижних конечностей (КИНК); язвенные дефекты с поражением костных структур; перенесённая инфекция SARS – Co V-2 с манифестацией; злокачественные заболевания и заболевания крови; психические нарушения.

Условия проведения. Все исследования проведены на базе хирургического отделения Консультативно-диагностического центра (КДЦ) ФГБУ ФНКЦ ФМБА России. Продолжительность исследования – 2019- 2023 гг.

Характеристика стационарзамещающих технологий. Были разработаны и внедрены в клиническую амбулаторную практику хирургического отделения КДЦ ФГБУ ФНКЦ ФМБА России научно-обоснованные стационарзамещающие технологии: микрохирургический метод обработки хронических ран, метод многоярусных повязок, использование кондиционированной клеточной среды (КС) на коллагеновых носителях. Микрохирургический способ обработки ран заключается в пошаговой обработке раневой поверхности, в зависимости от фазы раневого процесса с использованием оптики и микрохирургических инструментов. Этот способ обработки ран позволил снизить травматичность оперативного вмешательства, создать условия для развития нормального репаративного процесса и предотвратить развитие аберрационного процесса репарации в ране (патент RU 2582752 C1. Способ микрохирургической обработки длительно незаживающих хронических ран, 2016 г.). Микрохирургические обработки раневой поверхности проводились 1 раз в 7 суток до 21 суток, затем 1 раз в 14 суток до окончания фазы воспаления. Этот способ обработки, как правило, сразу сочетали с методом многоярусных повязок, при котором, на ране, моделировалось индивидуальное раневое покрытие. На каждый обработанный сегмент раны использовали таргентное нанесение лекарственного средства или раневого покрытия в соответствии с фазой раневого процесса на этом участке, все сегменты отделяли друг от друга биодеградируемым покрытием (патент RU 2575780 C1. Способ микрохирургической обработки длительно незаживающих хронических ран с использованием многоярусных повязок ран, 2016 г.) При разрешении фазы воспаления на 70-75% и клинически незначимом посеве (105 - 103) содержимого раны использовали КС на биодеградируемом   коллагеновом покрытии. КС получали на стадии стационарного роста культуры стабильной клеточной линии мезенхимальных стволовых клеток (МСК), находящихся в Go периоде клеточного цикла.  КС обладает комплексным воздействием на раневой дефект, который состоит из: стимулирования пролиферации фибробластов кожи, реэпителизации (стимуляции базальных кератиноцитов), регуляции процессов воспаления, а так же,  развития грануляций и формирования вновь образующейся ткани, восстановление сосудистой сети и нервных окончаний в зоне регенерации  хронических ран. Все пациенты были обследованы по единому протоколу и получали одинаковое лечение для коррекции СД-2типа (уровень HbA1с ≤ 7,5%), в оценке ран использовалась шкала Бейц-Йенсен (BJ). Лечение, проводимое пациентам обеих групп, представлено в табл. №1.

Проведенный анализ выявил выраженное изменение динамики раневого процесса по изменению показателей цитограммы, а также по изменению процентного соотношения фаз раневого процесса в области утраченных тканей. Контрольными точками были выбраны 14, 21, 56, 70 и 112 сутки (4 месяца) от начала лечения в амбулаторных условиях. Хроническая рана представляет собой мультифазный процесс в котором одновременно присутствуют все фазы раневого процесса. Показатели процентного соотношения фаз раневого процесса и  данные цитограммы являются одними из ведущих в динамики изменений хронической раны в процессе лечения, ориентируясь на которые можно управлять раневым процессом. Показатели цитограмм подтверждают более быструю динамику изменения раневого процесса в сторону репаративных изменений, в группе, где были использованы стационарзамещающие технологии. При сравнении типов цитограмм отмечено, что на 56 сутки у 34 (89,5%) пациентов, при использовании стационарзамещающих технологий цитограммы носят регенераторно-воспалительный (РВ) тип, а в группе сравнения у 17 (44,7%) пациентов, индекс Пирсона – 0,001. На 112 сутки репаративная цитограмма отмечается у 29 (76,3%) пациентов основной группы, а в группе сравнения – у 13 пациентов (34,2%), индекс Пирсона – 0,001 (табл. №2). 

Перед началом амбулаторного лечения, пациенты по характеристике ран, были сопоставимы в обеих группах. Анализ изменений процентного соотношения фаз раневого процесса, показал активную динамику   в сторону пролиферативной фазы и фазы эпителизации в группе, где использовались стационарзамещающие технологии по сравнению со стандартными методами лечения.

Динамика изменений фазы воспаления показывает, что в основной группе фаза воспаления завершается полностью к 70 суткам, а в группе сравнения к этому сроку сохраняется и составляет 21,97 + 22,74%. Фаза пролиферации более активна на 14 сутки и стремительно нарастает к 56 суткам в основной группе в основной группе, а с 70 суток начинает уменьшаться, уступая место фазе эпителизации. Фаза эпителизации в основной группе начинается на 21 сутки, а в группе сравнения в этот период еще отсутствует (табл. №3).

На сегодняшний день методы лечения хронических ран в амбулаторных условиях мало освещены и представлены в современной литературе. Хирургическая обработка является «золотым стандартом» в лечении ран. В настоящее время существует много вариантов обработок раневых поверхностей при помощи физических воздействий, примером которых могут являться: ультразвуковая  кавитация ран – метод физического воздействия на область раны низкочастотным ультразвуком

Микрохирургическая обработка ран обладает рядом преимуществ перед стандартной хирургической обработкой и физическими методами воздействия:

1) обработка всей раневой поверхности производится в соответствии с фазами раневого процесса,

2) техника обработки позволяет максимально сохранить анатомические структуры (сосуды, нервы, сухожилия, костные структуры), а также вновь образованные ткани, в области раневого дефекта,

3) отсутствие электрического, ультразвукового, термического воздействия на область раны и окружающие её ткани,

4) минимальное использование анестезиологического пособия,

5) возможность использования у ослабленных пациентов и пациентов с имплантированными кардиостимуляторами. В настоящее время, на фармацевтическом рынке зарегистрировано более 2,3 тыс. перевязочных средств, выпускаемых фармацевтической промышленностью

Полученные данные продемонстрировали, что комплекс стационарзамещающих технологий является эффективным при лечении хронических ран при СДС в амбулаторных условиях. Однако необходимы дальнейшие клинические исследования по использованию и внедрению данного комплекса в амбулаторном лечении пациентов с хроническими ранами любого генеза.